Тромбоз церебральных венозных синусов (ЦВСТ) после укуса змеи является осложнением острого системного нарушения свертываемости крови, вызванного укусом ядовитой змеи (змеиное отравление).
По оценкам CDC США, ежегодно в Соединенных Штатах от 7 000 до 8 000 человек подвергаются укусам ядовитых змей. Ежегодное число смертей составляет в среднем всего 5. Основными ядовитыми змеями, обитающими в США, являются следующие четыре вида.
Укусы змей чаще происходят с апреля по октябрь, особенно в южных штатах. Чаще страдают мужчины, особенно занятые на открытом воздухе.
Осложнения острой фазы хорошо изучены, но долгосрочные последствия также нельзя игнорировать. У 13,7% пациентов, укушенных ядовитыми змеями, наблюдалось как минимум одно хроническое осложнение: мигрень, заболевания опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения, острое повреждение почек или психологический стресс3. Недавний систематический обзор также систематизировал неврологические симптомы укусов змей, показав, что при нейротоксических укусах часто возникают птоз, слабость мышц конечностей и паралич дыхания4.
Сообщается, что у 13,7% пациентов, укушенных ядовитой змеей, наблюдается как минимум одно долгосрочное осложнение. К ним относятся нарушения зрения, мигрень, заболевания опорно-двигательного аппарата, острое повреждение почек и психологический стресс. Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) является одним из таких осложнений.
Субъективные симптомы ЦВТ разнообразны, основными из них являются следующие.
CVST проявляется различными клиническими картинами в зависимости от двух патологических механизмов.
Тип венозного инфаркта
Очаговые неврологические симптомы : гемиплегия, афазия, нарушения чувствительности и другие инсультоподобные симптомы.
Эпилептические припадки : возникают из-за корковой стимуляции, вызванной венозным инфарктом.
Паралич лицевого нерва : слабость лицевых мышц.
Тип венозного застоя
Повышение внутричерепного давления: общее повышение внутричерепного давления вследствие венозного застоя.
Снижение уровня сознания: в тяжелых случаях может привести к коме.
Отек диска зрительного нерва : возникает двусторонне и приводит к нарушению зрения и полей зрения.
С офтальмологической точки зрения, отёк диска зрительного нерва является важным признаком повышения внутричерепного давления. При офтальмоскопии подтверждается двусторонний отёк диска зрительного нерва. Может наблюдаться двусторонний паралич отводящего нерва, который у детей часто выявляется как сходящееся косоглазие.
В качестве раннего признака хронического рецидивирующего нарушения свертываемости крови после укуса змеи могут предшествовать поверхностный и глубокий венозный тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии, прогрессирующие до тромбоза церебральных венозных синусов (ЦВСТ) с внутричерепной гипертензией и отеком диска зрительного нерва 25.
Могут возникать отек диска зрительного нерва, диплопия, преходящие нарушения зрения и паралич отводящего нерва. Отек диска зрительного нерва возникает двусторонне вследствие повышения внутричерепного давления и при отсутствии лечения может привести к необратимому нарушению зрения. Важно раннее выявление при офтальмоскопии с расширенным зрачком.
Змеиный яд в целом делится на два типа: гемотоксический и нейротоксический. Специфические белки и ферменты, содержащиеся в яде, вызывают гемолиз, некроз тканей, антикоагулянтное состояние или состояние гиперкоагуляции 25.
В острой фазе змеиный яд нарушает гомеостаз свертывания крови, что приводит к коагулопатии. Это повышает риск тромбоза или кровотечения.
Основные системные реакции в острой фазе следующие:
| Реакция | Патология |
|---|---|
| Заболевание, подобное ДВС | Диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| Острая почечная недостаточность | Нарушение почечного кровотока и нефротоксичность |
| Гиповолемический шок | Потеря жидкости и повышение проницаемости сосудов |
| Смерть | Необратимые повреждения в тяжелых случаях |
В качестве долгосрочного осложнения укусов змей считается, что змеиный яд вызывает иммунную реакцию, приводящую к хронической гиперкоагуляции. Гиперкоагуляция является известным фактором риска CVST и лежит в основе механизма развития CVST после укуса змеи12.
При дифференциальной диагностике общих факторов риска тромбоза церебральных вен (CVST) необходимо также учитывать инфекционные, аутоиммунные и метаболические этиологии.
При сборе анамнеза важны следующие данные из истории болезни.
Выберите метод визуализации для оценки стеноза или окклюзии венозных синусов головного мозга.
| Метод исследования | Характеристики |
|---|---|
| КТ | Полезно для экстренной оценки. Выявляет геморрагические изменения. |
| КТ-венография (КТВ) | Визуализация окклюзии или тромбоза венозных синусов. |
| МРТ | Детальная оценка паренхиматозных поражений и отека мозга. |
| МР-венография (МРВ) | Стандартный метод оценки стенозов/окклюзий венозных синусов. |
| Катетерная церебральная ангиография | Выполняется при необходимости детальной оценки сосудов. |
МРВ позволяет наиболее точно оценить стенозы/окклюзии венозных синусов головного мозга. Для окончательного диагноза необходимо измерение давления спинномозговой жидкости, однако перед этим следует исключить объемные образования или гидроцефалию с помощью КТ/МРТ.
Выполняется в положении лежа на левом боку, измеряется открывающее давление. Открывающее давление ≥ 25 см вод. ст. считается аномально высоким и является показателем повышенного внутричерепного давления.
При подозрении на CVST рекомендуется полное офтальмологическое обследование, включая осмотр глазного дна с расширенным зрачком.
При подозрении на ЦВСТ, вызванный укусом змеи, помимо гематологического обследования и оценки функции печени, проводится поиск альтернативных этиологий (инфекционных, аутоиммунных, метаболических). Дифференциальный диагноз включает сосудистые, послеоперационные, травматические, инфекционные, воспалительные, инфильтративные и опухолевые заболевания.
Сначала исключите объемные образования и гидроцефалию с помощью КТ/МРТ головы, затем оцените стеноз или окклюзию церебральных венозных синусов с помощью МРВ. Офтальмологически проверьте наличие отека диска зрительного нерва при осмотре глазного дна с расширенным зрачком, дополнительно используйте флуоресцентную ангиографию и ОКТ. Измерьте давление спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции, также проведите гематологическое обследование и оценку функции печени.
В острой фазе сразу после укуса змеи приоритетными являются следующие меры.
Антикоагулянтная терапия
Терапия варфарином : В Японии варфарин применяется при тромбозе церебральных венозных синусов. Раннее лечение сохраняет зрительную функцию, тогда как задержка может привести к необратимым повреждениям.
Системная антикоагуляция : Направлена на предотвращение распространения тромба и стимуляцию реканализации125.
Тромболитическая терапия : Выбирается в случаях, когда медикаментозное лечение затруднительно.
Контроль внутричерепного давления
Мониторинг и контроль внутричерепного давления: комбинация инфузионной терапии, антикоагулянтов и хирургических методов.
Введение Диамокса и маннитола: используется вместе с люмбальной пункцией при идиопатической внутричерепной гипертензии (Диамокс не покрывается страховкой).
Регулярная коррекция лечения: при хроническом рецидивирующем нарушении свертываемости крови требуется постоянное наблюдение.
В тяжелых случаях, не поддающихся медикаментозной терапии, требуется хирургическое вмешательство.
При наличии следующих факторов риск осложнений повышается.
При наличии паренхиматозных поражений, вызывающих злокачественный ЦВСТ или грыжу головного мозга, выбирается декомпрессивная краниэктомия; при значительном ухудшении неврологического состояния проводится тромбэктомия под прямым зрением. При обструкции четвертого желудочка или доброкачественной внутричерепной гипертензии показано вентрикулоперитонеальное шунтирование.
Змеиный яд делится на два типа: гемотоксический и нейротоксический. Основной причиной гематологических осложнений является коагулопатия, вызванная разрушением гомеостаза свертывания крови ядом.
В острой фазе риск тромбоза или кровотечения повышается по следующим путям:
Механизм хронической фазы (гипотеза) рассматривается следующим образом.
Змеиный яд индуцирует иммунный ответ, поддерживая состояние хронической гиперкоагуляции. Это состояние является известным фактором риска ЦВСТ и объясняет развитие ЦВСТ после укуса змеи.
ЦВСТ имеет два клинических проявления по разным механизмам.
Укусы змей сообщаются как одна из приобретенных причин нарушения зрения, и прогрессирование от отека диска зрительного нерва до зрительной дисфункции является важным путем.
Исследования долгосрочных осложнений, включая тромбоз кавернозного синуса после укуса змеи, в настоящее время очень ограничены.
Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩2 ↩3
Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5
Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩2
Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩
Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩2 ↩3
