La trombosis del seno venoso cerebral (CVST) después de una mordedura de serpiente es una afección que ocurre como complicación de una coagulopatía sistémica aguda debida al envenenamiento por serpiente.
Según estimaciones de los CDC de EE. UU., cada año entre 7,000 y 8,000 personas son mordidas por serpientes venenosas en los Estados Unidos. El número anual de muertes es de solo 5 en promedio. Las principales serpientes venenosas que habitan en los Estados Unidos son las siguientes cuatro especies.
Las mordeduras de serpiente tienden a ocurrir con frecuencia de abril a octubre, con mayor incidencia en los estados del sur. Son más comunes en hombres, y los hombres que realizan trabajos al aire libre tienen el mayor riesgo.
Las complicaciones agudas han sido ampliamente estudiadas, pero las secuelas a largo plazo no deben pasarse por alto. Entre los pacientes con mordedura de serpiente venenosa, el 13.7% presentó al menos una complicación a largo plazo que incluye migraña, trastornos musculoesqueléticos, deterioro visual, lesión renal aguda o angustia psicológica3. Los síntomas neurológicos de las mordeduras de serpiente también se han resumido en revisiones sistemáticas recientes, mostrando que las mordeduras de serpientes neurotóxicas causan con frecuencia ptosis, debilidad muscular de las extremidades y parálisis de los músculos respiratorios4.
Se ha informado que el 13.7% de los pacientes con mordedura de serpiente venenosa presentan al menos una complicación a largo plazo. Estas incluyen discapacidad visual, migrañas, trastornos musculoesqueléticos, lesión renal aguda y angustia psicológica. La CVST se considera una de estas complicaciones.
Los síntomas subjetivos de la CVST son diversos, siendo los siguientes los principales.
La TVCS presenta diferentes cuadros clínicos según dos mecanismos fisiopatológicos.
Tipo infarto venoso
Déficits neurológicos focales: Síntomas similares a un accidente cerebrovascular como hemiparesia, afasia y alteraciones sensoriales.
Crisis epilépticas: Causadas por irritación cortical debida a infarto venoso.
Parálisis del nervio facial: Se observa debilidad de los músculos faciales.
Tipo congestión venosa
Hipertensión intracraneal: Elevación generalizada de la presión intracraneal por congestión venosa.
Disminución del nivel de conciencia: En casos graves, puede progresar a coma.
Edema de papila: Aparece bilateralmente, causando déficits de agudeza visual y campo visual.
Oftalmológicamente, el edema de papila es un signo importante de hipertensión intracraneal. Se confirma mediante oftalmoscopia bilateral. Puede acompañarse de parálisis bilateral del nervio abducens, que a menudo se detecta como estrabismo convergente en niños.
Como signo inicial de coagulopatía crónica recurrente tras mordedura de serpiente, pueden preceder trombosis venosa superficial y profunda o embolia pulmonar, progresando a TVCS con hipertensión intracraneal y edema de papila25.
Pueden aparecer papiledema, diplopía, alteración visual transitoria y parálisis del nervio abducens. El papiledema ocurre bilateralmente como resultado del aumento de la presión intracraneal y, si no se trata, puede provocar un daño visual irreversible. Es importante la detección temprana mediante examen de fondo de ojo bajo midriasis.
El veneno de serpiente se clasifica ampliamente en dos tipos: hemotóxico y neurotóxico. Las proteínas y enzimas específicas contenidas en el veneno causan hemólisis, necrosis tisular, estado anticoagulante y estado de hipercoagulabilidad 25.
En la fase aguda, el veneno de serpiente altera la homeostasis de la coagulación sanguínea, provocando una coagulopatía. Esto aumenta el riesgo de trombosis o hemorragia.
Las principales reacciones sistémicas en la fase aguda son las siguientes:
| Reacción | Fisiopatología |
|---|---|
| Enfermedad similar a CID | Coagulación intravascular diseminada |
| Insuficiencia renal aguda | Alteración del flujo sanguíneo renal y nefrotoxicidad |
| Shock hipovolémico | Pérdida de líquidos / aumento de la permeabilidad vascular |
| Muerte | Daño irreversible en casos graves |
Como complicación a largo plazo de la mordedura de serpiente, se cree que el veneno de serpiente desencadena una respuesta inmunitaria que conduce a un estado de hipercoagulabilidad crónica. La hipercoagulabilidad es un factor de riesgo conocido de la trombosis del seno venoso cerebral (CVST) y constituye la base del mecanismo por el cual se desarrolla la CVST después de una mordedura de serpiente12.
En el diagnóstico diferencial de los factores de riesgo comunes de la trombosis del seno venoso cerebral (CVST), también se deben considerar las etiologías infecciosas, autoinmunes y metabólicas.
En la historia clínica, los siguientes antecedentes son importantes.
Seleccionar pruebas de imagen para evaluar la estenosis u oclusión de los senos venosos cerebrales.
| Método de prueba | Características |
|---|---|
| TC | Útil para evaluación de emergencia. Detecta cambios hemorrágicos. |
| Angiografía por TC venosa (ATCV) | Visualiza oclusión o trombosis de senos venosos. |
| RM | Evaluación detallada de lesiones parenquimatosas y edema cerebral. |
| Venografía por RM (VRM) | Método de evaluación estándar para estenosis/oclusión del seno venoso. |
| Angiografía cerebral por catéter | Se realiza cuando se necesita una evaluación vascular detallada. |
La VRM puede evaluar con mayor precisión la estenosis/oclusión de los senos venosos cerebrales. El diagnóstico definitivo requiere la medición de la presión del líquido cefalorraquídeo, pero antes de eso, es un principio descartar lesiones ocupantes de espacio e hidrocefalia con TC/RM.
Realizar en decúbito lateral izquierdo y medir la presión de apertura. Una presión de apertura ≥25 cm H2O se considera anormalmente elevada e indica hipertensión intracraneal.
Si se sospecha TVCS, se recomienda un examen oftalmológico completo que incluya examen de fondo de ojo con dilatación pupilar.
En la TVCS sospechada por mordedura de serpiente, se realiza una evaluación hematológica y de la función hepática, además de investigar etiologías alternativas (infecciosas, autoinmunes, metabólicas). Los diagnósticos diferenciales incluyen enfermedades vasculares, posquirúrgicas, traumáticas, infecciosas, inflamatorias, infiltrativas y neoplásicas.
Primero, se realiza una TC/RM de cráneo para descartar lesiones ocupantes de espacio e hidrocefalia, y una RMV para evaluar la estenosis u oclusión de los senos venosos cerebrales. Oftalmológicamente, se realiza un examen de fondo de ojo con dilatación pupilar para verificar la presencia de papiledema, y se utilizan como complemento la angiografía fluoresceínica del fondo de ojo y la OCT. Se realiza una punción lumbar para medir la presión del líquido cefalorraquídeo, junto con una evaluación hematológica y de la función hepática.
En la fase aguda inmediatamente después de una mordedura de serpiente, priorice los siguientes procedimientos.
Terapia anticoagulante
Terapia con warfarina: En Japón, se utiliza la terapia con warfarina para la trombosis del seno venoso cerebral. El tratamiento temprano preserva la función visual, pero el retraso en el tratamiento causa daño irreversible.
Anticoagulación sistémica: Dirigida a prevenir la extensión del trombo y promover la recanalización 125.
Terapia trombolítica: Se selecciona en casos donde el manejo médico es difícil.
Manejo de la presión intracraneal
Monitorización y control de la presión intracraneal: Combinación de líquidos, anticoagulantes y procedimientos quirúrgicos.
Administración de Diamox y manitol: Se utiliza junto con la punción lumbar en la hipertensión intracraneal idiopática (Diamox no está cubierto por el seguro).
Ajustes regulares del tratamiento: Se requiere manejo continuo si hay un trastorno de coagulación crónico recurrente.
En casos graves que no pueden manejarse médicamente, se requiere intervención quirúrgica.
El riesgo de complicaciones aumenta cuando están presentes los siguientes factores.
Para CVST maligno o lesiones parenquimatosas que causan hernia cerebral, se selecciona craniectomía descompresiva; para deterioro neurológico marcado, se elige trombectomía directa. La derivación ventriculoperitoneal está indicada para obstrucción del cuarto ventrículo o hipertensión intracraneal benigna.
El veneno de serpiente se clasifica ampliamente en tipos hematotóxico y neurotóxico. La causa principal de las complicaciones hematológicas es la coagulopatía debida a la alteración de la homeostasis de la coagulación por el veneno.
En la fase aguda, el riesgo de trombosis o hemorragia aumenta a través de las siguientes vías:
El mecanismo de la fase crónica (hipótesis) se considera de la siguiente manera.
El veneno de serpiente induce una respuesta inmunitaria, lo que lleva a un estado persistente de hipercoagulabilidad crónica. Esta condición es un factor de riesgo conocido para la trombosis del seno venoso cerebral (CVST) y se cree que explica el desarrollo de CVST después de una mordedura de serpiente.
La CVST presenta dos cuadros clínicos.
La mordedura de serpiente se ha reportado como una de las causas adquiridas de discapacidad visual, y es importante la progresión desde el papiledema hasta la disfunción visual.
La investigación sobre complicaciones a largo plazo, incluida la trombosis del seno venoso cerebral (CVST) después de una mordedura de serpiente, es actualmente muy limitada.
Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩2 ↩3
Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5
Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩2
Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩
Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩2 ↩3
