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神经眼科

蛇咬伤后脑静脉窦血栓形成

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 蛇咬伤后脑静脉窦血栓形成

Section titled “1. 蛇咬伤后脑静脉窦血栓形成”

蛇咬伤后脑静脉窦血栓形成（Cerebral Venous Sinus Thrombosis; CVST）是毒蛇咬伤引起的急性全身性凝血功能障碍的并发症。

根据美国CDC的估计，美国每年有7000至8000人被毒蛇咬伤。年均死亡人数仅为5人。美国栖息的主要毒蛇有以下四种。

  • 响尾蛇：美国分布最广的毒蛇。
  • 铜头蛇：广泛分布于东部至东南部。
  • 水蝮蛇/棉口蛇：常见于湿地和水边。
  • 珊瑚蛇：神经毒性强，分布于南部。

蛇咬伤在4月至10月期间多发，南部各州发生率较高。男性居多，从事户外工作的男性风险最高。

急性并发症已被广泛研究，但长期后遗症也不容忽视。毒蛇咬伤患者中，13.7%至少出现一种长期并发症，包括偏头痛、肌肉骨骼疾病、视力障碍、急性肾损伤或心理困扰3。近年来的系统综述也整理了蛇咬伤的神经症状，显示神经毒性蛇咬伤常导致眼睑下垂、四肢肌力下降和呼吸肌麻痹4。

Q 被蛇咬伤后，长期并发症的发生率是多少？
A

据报道，13.7%的毒蛇咬伤患者至少出现一种长期并发症。包括视力障碍、偏头痛、肌肉骨骼疾病、急性肾损伤和心理困扰等。CVST被认为是这些并发症之一。

2. 主要症状和临床发现

Section titled “2. 主要症状和临床发现”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

CVST的自觉症状多种多样，主要包括以下内容。

  • 头痛：最常见的症状。通常是持续性和进行性的。
  • 恶心和呕吐：伴随颅内压升高出现。
  • 搏动性耳鸣：反映静脉压升高。
  • 单侧听力丧失：提示静脉淤血参与。
  • 复视：由外展神经麻痹等引起。
  • 一过性视力障碍：颅内压升高引起的视觉症状。

临床所见

Section titled “临床所见”

CVST根据两种病理生理机制呈现不同的临床表现。

静脉梗死型

局灶性神经功能缺损：偏瘫、失语、感觉障碍等卒中样症状。

癫痫发作：由静脉梗死引起的皮质刺激所致。

面神经麻痹：可见面部肌肉无力。

静脉淤血型

颅内压增高：静脉淤血导致颅内压全面升高。

意识水平下降：重症病例可能进展为昏迷。

视乳头水肿：双眼出现，导致视力障碍和视野缺损。

眼科方面，视乳头水肿是颅内压增高的重要体征。通过检眼镜确认双眼视乳头水肿。可能合并双侧外展神经麻痹，在儿童中常表现为内斜视。

蛇咬伤后慢性复发性凝血功能障碍的早期征象中，浅表性和深部静脉血栓或肺栓塞可能先出现，随后进展为伴有颅内压增高和视乳头水肿的CVST25。

Q 脑静脉窦血栓形成会出现哪些眼部症状？
A

可能出现视乳头水肿、复视、一过性视力障碍、外展神经麻痹等。视乳头水肿因颅内压增高而双眼发生，若置之不理可能导致不可逆的视功能损害。散瞳下眼底检查的早期确认很重要。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

蛇毒的种类与急性期机制

Section titled “蛇毒的种类与急性期机制”

蛇毒大致分为血液毒性和神经毒性两类。蛇毒中含有的特定蛋白质和酶会引起溶血、组织坏死、抗凝状态、血液高凝状态等25。

急性期蛇毒破坏血液凝固的稳态，导致凝血异常。这增加了血栓或出血的风险。

急性期的主要全身反应如下：

反应病理状态
DIC类似疾病弥散性血管内凝血
急性肾衰竭肾血流障碍和肾毒性
低血容量性休克体液丢失/血管通透性增加
死亡重症病例的不可逆损伤

慢性期风险及与CVST的关系

Section titled “慢性期风险及与CVST的关系”

作为蛇咬伤的长期并发症，蛇毒被认为会引发免疫反应，导致慢性高凝状态。高凝状态是CVST的已知危险因素，也是蛇咬伤后发生CVST的核心机制12。

在鉴别CVST的常见风险因素时，也需要考虑感染性、自身免疫性和代谢性病因。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

问诊与临床评估

Section titled “问诊与临床评估”

问诊中以下既往史很重要。

  • 蛇咬伤史：确认咬伤时间、蛇的种类及接受的治疗。
  • 血栓或出血史：评估凝血异常的病程。

影像学检查

Section titled “影像学检查”

选择评估脑静脉窦狭窄或闭塞的影像学检查。

检查方法特点
CT用于紧急评估。检测出血性变化。
CT静脉造影（CTV）显示静脉窦闭塞或血栓。
MRI详细评估实质病变和脑水肿。
MR静脉造影（MRV）静脉窦狭窄/闭塞的标准评估方法。
导管脑血管造影当需要详细血管评估时进行。

MRV能最准确地评估脑静脉窦的狭窄/闭塞。确诊需要测量脑脊液压力，但在此之前，原则上应通过CT/MRI排除占位性病变和脑积水。

腰椎穿刺（LP）

Section titled “腰椎穿刺（LP）”

采取左侧卧位进行，测量开放压力。开放压力≥25 cm H2O视为异常升高，是颅内压增高的指标。

眼科检查

Section titled “眼科检查”

若怀疑CVST，建议进行包括散瞳眼底检查在内的全面眼科检查。

血液检查与鉴别诊断

Section titled “血液检查与鉴别诊断”

在怀疑蛇咬伤引起的CVST中，除血液学检查和肝功能评估外，还需探讨替代病因（感染性、自身免疫性、代谢性）。需鉴别的疾病包括血管性、术后、外伤性、感染性、炎症性、浸润性和肿瘤性疾病。

Q 蛇咬伤后怀疑脑静脉窦血栓形成时，应进行哪些检查？
A

首先进行头部CT/MRI以排除占位性病变和脑积水，并通过MRV评估脑静脉窦的狭窄或闭塞。眼科方面，进行散瞳眼底检查以确认有无视乳头水肿，并辅助使用荧光眼底造影和OCT。进行腰椎穿刺测量脑脊液压力，同时进行血液学检查和肝功能评估。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

急性期（蛇咬伤）管理

Section titled “急性期（蛇咬伤）管理”

蛇咬伤后的急性期应优先进行以下处理。

  • 支持治疗：通过静脉输液维持循环。
  • 抗蛇毒血清的给药：旨在中和毒素。
  • 追加疫苗接种：根据需要实施（如破伤风）。
  • 急性症状监测：持续监测蛇咬伤相关的全身症状。

CVST的内科管理

Section titled “CVST的内科管理”

抗凝治疗

华法林治疗：在日本，脑静脉窦血栓形成采用华法林治疗。早期治疗可保留视功能，但治疗延迟会导致不可逆损伤。

全身抗凝治疗：旨在防止血栓扩展和促进再通125。

溶栓治疗：用于内科管理困难的病例。

颅内压管理

颅内压的监测与控制：结合输液、抗凝药物和外科手术。

乙酰唑胺和甘露醇给药：在特发性颅内压增高症中与腰椎穿刺联合使用（乙酰唑胺不在医保范围内）。

定期治疗调整：存在慢性复发性凝血异常时需持续管理。

CVST的外科管理

Section titled “CVST的外科管理”

对于内科管理无法处理的严重病例，需要外科手术。

  • 减压开颅术：用于恶性CVST或引起脑疝的实质病变。
  • 直视下血栓清除术（open thrombectomy）：当神经功能状态显著恶化时。
  • 脑室腹腔（VP）分流术：用于第四脑室梗阻或良性颅内压增高。以占位病变切除术等神经外科手术为基础。

增加并发症风险的因素

Section titled “增加并发症风险的因素”

存在以下因素时，并发症风险会增加。

Q 脑静脉窦血栓形成在什么情况下需要手术治疗？
A

对于恶性CVST或引起脑疝的实质病变，选择减压开颅术；对于神经状态显著恶化者，选择直视下血栓切除术。第四脑室梗阻或良性颅内高压适用脑室腹腔分流术。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

蛇毒大致分为血液毒性和神经毒性两类。血液学并发症的主要原因是蛇毒破坏凝血稳态导致的凝血功能障碍。

急性期通过以下途径增加血栓形成或出血风险：

  • 蛇毒损害凝血因子和血小板功能，引发类似DIC的疾病。
  • 合并急性肾衰竭和低血容量性休克，全身状况恶化。
  • 重症病例可能致命。

慢性期的机制（假说）被认为如下。

蛇毒诱导免疫反应，导致慢性高凝状态持续。这种状态是CVST的已知危险因素，被认为解释了蛇咬伤后CVST的发生。

CVST呈现两种临床表现。

  1. 静脉梗死：局部静脉梗死发生，表现为癫痫发作或卒中样症状。
  2. 静脉淤血：静脉压普遍升高导致颅内压增高，引起意识水平下降。

蛇咬伤已被报道为获得性视力障碍的原因之一，从视乳头水肿进展到视功能损害的途径很重要。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

目前关于蛇咬伤后包括CVST在内的长期并发症的研究非常有限。

  • 蛇咬伤的急性期治疗和并发症研究相对充分，但专门针对长期病理理解的研究很少。
  • 蛇毒引起的慢性高凝状态被认为是长期后遗症，但其详细机制和预防方法的研究不足。
  • 慢性CVST的预后研究也几乎没有进行。
  • 与蛇咬伤长期影响和并发症相关的预后，仍是未来的研究课题。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

Footnotes

Section titled “Footnotes”

  1. Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩2 ↩3

  2. Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5

  3. Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩2

  4. Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩

  5. Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩2 ↩3

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