Huyết khối xoang tĩnh mạch não sau rắn cắn

Điểm chính trong nháy mắt

Huyết khối xoang tĩnh mạch não (CVST) sau khi bị rắn cắn là một biến chứng nghiêm trọng do rối loạn đông máu gây ra bởi nọc rắn¹².
13,7% bệnh nhân bị rắn độc cắn có biến chứng lâu dài bao gồm suy giảm thị lực³.
Các triệu chứng đa dạng như đau đầu, phù gai thị, song thị và mất thị lực tạm thời, cũng có thể xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú.
Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (MRV) hữu ích trong chẩn đoán, và về mặt nhãn khoa, phù gai thị được xác nhận qua khám đáy mắt với đồng tử giãn.
Điều trị cơ bản là liệu pháp chống đông máu (liệu pháp warfarin), và trong trường hợp nặng, phẫu thuật giải áp được thực hiện.
Trong giai đoạn cấp tính của rắn cắn, ưu tiên dùng huyết thanh kháng nọc rắn và liệu pháp hỗ trợ.
Tình trạng tăng đông máu mãn tính do nọc rắn được biết đến là yếu tố nguy cơ của huyết khối xoang tĩnh mạch não, nhưng các nghiên cứu dài hạn về bệnh lý này vẫn còn hạn chế.

1. Huyết khối xoang tĩnh mạch não sau rắn cắn là gì?

Huyết khối xoang tĩnh mạch não (CVST) sau rắn cắn là một tình trạng xảy ra như biến chứng của rối loạn đông máu toàn thân cấp tính do nọc độc rắn.

Theo ước tính của CDC Hoa Kỳ, khoảng 7.000–8.000 người bị rắn độc cắn mỗi năm tại Hoa Kỳ. Số ca tử vong trung bình hàng năm chỉ là 5. Bốn loài rắn độc chính sống ở Hoa Kỳ như sau.

Rắn chuông (rattlesnakes): Loài rắn độc phân bố rộng nhất tại Hoa Kỳ.
Rắn đầu đồng (copperheads): Phân bố rộng rãi ở miền đông đến đông nam.
Rắn nước (water moccasins / cottonmouths): Thường gặp ở vùng đất ngập nước và ven sông.
Rắn san hô (coral snakes): Có độc tố thần kinh mạnh, phân bố ở miền nam.

Rắn cắn thường xảy ra nhiều nhất từ tháng 4 đến tháng 10, và phổ biến nhất ở các tiểu bang phía nam. Nam giới có nguy cơ cao hơn, đặc biệt là những người làm việc ngoài trời.

Mặc dù các biến chứng cấp tính của rắn cắn đã được nghiên cứu rộng rãi, nhưng các di chứng lâu dài cũng không thể bỏ qua. 13,7% bệnh nhân bị rắn độc cắn có ít nhất một biến chứng lâu dài như đau nửa đầu, rối loạn cơ xương, rối loạn thị giác, tổn thương thận cấp tính và đau khổ tâm lý³. Các triệu chứng thần kinh do rắn cắn cũng đã được tổng hợp trong các bài tổng quan hệ thống gần đây, cho thấy rắn độc thần kinh thường gây sụp mí, yếu cơ tứ chi và liệt cơ hô hấp⁴.

Q Sau khi bị rắn cắn, tỷ lệ biến chứng lâu dài là bao nhiêu?

Báo cáo cho thấy 13,7% bệnh nhân bị rắn độc cắn có ít nhất một biến chứng lâu dài. Bao gồm rối loạn thị giác, đau nửa đầu, bệnh cơ xương khớp, tổn thương thận cấp tính và đau khổ tâm lý. Huyết khối tĩnh mạch não (CVST) là một trong những biến chứng này.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng chủ quan của CVST rất đa dạng, chủ yếu bao gồm:

Đau đầu: Triệu chứng thường gặp nhất. Thường là đau đầu dai dẳng và tiến triển.
Buồn nôn và nôn: Xuất hiện do tăng áp lực nội sọ.
Ù tai theo nhịp mạch: Phản ánh tăng áp lực tĩnh mạch.
Giảm thính lực một bên: Nghi ngờ do ứ trệ tĩnh mạch.
Song thị: Do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài.
Rối loạn thị giác thoáng qua: Triệu chứng thị giác do tăng áp lực nội sọ.

Dấu hiệu Lâm sàng

CVST biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo hai cơ chế bệnh sinh.

Thể nhồi máu tĩnh mạch

Triệu chứng thiếu hụt thần kinh khu trú: Các triệu chứng giống đột quỵ như liệt nửa người, mất ngôn ngữ, rối loạn cảm giác.

Cơn động kinh: Xảy ra do kích thích vỏ não do nhồi máu tĩnh mạch.

Liệt mặt: Yếu cơ mặt.

Thể ứ máu tĩnh mạch

Tăng áp lực nội sọ: Tăng áp lực nội sọ toàn thể do ứ trệ tĩnh mạch.

Giảm mức độ ý thức: Trường hợp nặng có thể dẫn đến hôn mê.

Phù gai thị: Xuất hiện ở cả hai mắt, gây giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường.

Về mặt nhãn khoa, phù gai thị là dấu hiệu quan trọng của tăng áp lực nội sọ. Phù gai thị hai bên được xác nhận bằng soi đáy mắt. Có thể kèm liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài hai bên, thường được phát hiện là lác trong ở trẻ em.

Là dấu hiệu ban đầu của rối loạn đông máu tái phát mạn tính sau rắn cắn, huyết khối tĩnh mạch nông và sâu cùng thuyên tắc phổi có thể xảy ra trước và tiến triển thành huyết khối xoang tĩnh mạch não kèm tăng áp lực nội sọ và phù gai thị²⁵.

Q Huyết khối xoang tĩnh mạch não gây ra các triệu chứng mắt nào?

Có thể xuất hiện phù gai thị, song thị, rối loạn thị giác thoáng qua và liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài. Phù gai thị xảy ra ở cả hai mắt do tăng áp lực nội sọ, nếu không được điều trị có thể dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục. Việc phát hiện sớm qua soi đáy mắt với đồng tử giãn là rất quan trọng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Loại nọc rắn và cơ chế giai đoạn cấp

Nọc rắn thường được phân loại thành hai loại: độc tính máu (hemotoxic) và độc tính thần kinh (neurotoxic). Các protein và enzyme đặc trưng trong nọc rắn gây tan máu, hoại tử mô, trạng thái chống đông máu và trạng thái tăng đông máu²⁵.

Trong giai đoạn cấp, nọc rắn phá vỡ cân bằng nội môi của quá trình đông máu, gây rối loạn đông máu. Điều này làm tăng nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu.

Các phản ứng toàn thân chính trong giai đoạn cấp như sau:

Phản ứng	Bệnh lý
Bệnh giống DIC	Đông máu nội mạch lan tỏa
Suy thận cấp	Rối loạn lưu lượng máu thận và độc tính thận
Sốc giảm thể tích	Mất dịch và tăng tính thấm thành mạch
Tử vong	Tổn thương không hồi phục trong trường hợp nặng

Nguy cơ ở giai đoạn mãn tính và liên quan đến huyết khối xoang tĩnh mạch não

Là biến chứng lâu dài của rắn cắn, nọc rắn được cho là gây ra phản ứng miễn dịch, dẫn đến tình trạng tăng đông máu mạn tính (chronic hypercoagulability). Tình trạng tăng đông máu mạn tính là yếu tố nguy cơ đã biết của huyết khối xoang tĩnh mạch não (CVST) và là nền tảng của cơ chế phát triển CVST sau rắn cắn¹².

Trong chẩn đoán phân biệt các yếu tố nguy cơ thường gặp của CVST, cũng cần lưu ý đến các nguyên nhân nhiễm trùng, tự miễn và chuyển hóa.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Hỏi bệnh và Đánh giá lâm sàng

Trong hỏi bệnh, các tiền sử sau đây rất quan trọng.

Tiền sử rắn cắn: Xác nhận thời điểm bị cắn, loại rắn và phương pháp điều trị đã nhận.
Tiền sử huyết khối hoặc chảy máu: Đánh giá diễn tiến của rối loạn đông máu.

Chẩn đoán hình ảnh

Chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh để đánh giá hẹp hoặc tắc xoang tĩnh mạch não.

Phương pháp xét nghiệm	Đặc điểm
CT	Hữu ích cho đánh giá cấp cứu. Phát hiện thay đổi xuất huyết.
Chụp tĩnh mạch CT (CTV)	Hiển thị tắc nghẽn hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch.
MRI	Đánh giá chi tiết tổn thương nhu mô và phù não.
Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (MRV)	Phương pháp đánh giá tiêu chuẩn cho hẹp/tắc xoang tĩnh mạch.
Chụp mạch não qua ống thông	Được thực hiện khi cần đánh giá mạch máu chi tiết.

MRV có thể đánh giá chính xác nhất tình trạng hẹp/tắc xoang tĩnh mạch não. Để chẩn đoán xác định, cần đo áp lực dịch não tủy, nhưng trước đó phải loại trừ tổn thương choán chỗ hoặc não úng thủy bằng CT/MRI.

Chọc dò thắt lưng (LP)

Được thực hiện ở tư thế nằm nghiêng trái, đo áp lực mở. Áp lực mở ≥25 cm H2O được coi là tăng bất thường, là chỉ số của tăng áp lực nội sọ.

Khám Mắt

Nếu nghi ngờ huyết khối xoang tĩnh mạch não, khuyến cáo khám mắt toàn diện bao gồm soi đáy mắt với giãn đồng tử.

Soi đáy mắt: Kiểm tra sự hiện diện và mức độ phù gai thị ở cả hai mắt.
Chụp mạch huỳnh quang: Khảo sát phù gai thị qua sự thoát thuốc nhuộm từ gai thị.
Chụp cắt lớp quang học: Hiệu quả trong đánh giá khách quan độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc và phù gai thị.
Xét nghiệm song thị: Để kiểm tra tình trạng liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài hai bên.

Xét Nghiệm Máu & Chẩn Đoán Phân Biệt

Trong CVST nghi ngờ do rắn cắn, cần thực hiện xét nghiệm huyết học toàn diện, đánh giá chức năng gan, đồng thời xem xét các nguyên nhân thay thế (nhiễm trùng, tự miễn, chuyển hóa). Các bệnh cần phân biệt bao gồm bệnh mạch máu, sau phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng, viêm, thâm nhiễm và ung thư.

Q Nếu nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch não sau khi bị rắn cắn, cần thực hiện những xét nghiệm nào?

Đầu tiên, chụp CT/MRI sọ não để loại trừ tổn thương choán chỗ và não úng thủy, và chụp MRV để đánh giá hẹp hoặc tắc xoang tĩnh mạch não. Về nhãn khoa, khám đáy mắt với đồng tử giãn để kiểm tra phù gai thị, và chụp mạch huỳnh quang cũng như OCT được sử dụng hỗ trợ. Áp lực dịch não tủy được đo bằng chọc dò thắt lưng, và thực hiện xét nghiệm huyết học toàn diện cũng như đánh giá chức năng gan.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Quản lý giai đoạn cấp tính (rắn cắn)

Trong giai đoạn cấp tính ngay sau khi bị rắn cắn, ưu tiên các biện pháp sau.

Điều trị hỗ trợ: Duy trì tuần hoàn bằng dịch truyền tĩnh mạch.
Dùng huyết thanh kháng nọc rắn (antivenom): Nhằm trung hòa độc tố.
Tiêm chủng bổ sung: Thực hiện nếu cần (ví dụ uốn ván).
Theo dõi triệu chứng cấp tính: Theo dõi liên tục các triệu chứng toàn thân kèm theo khi bị rắn cắn.

Quản lý nội khoa CVST

Liệu pháp chống đông

Liệu pháp Warfarin: Tại Nhật Bản, liệu pháp warfarin được sử dụng cho huyết khối xoang tĩnh mạch não. Điều trị sớm bảo tồn chức năng thị giác, nhưng chậm trễ gây tổn thương không hồi phục.

Liệu pháp chống đông toàn thân: Nhằm ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối và thúc đẩy tái thông¹²⁵.

Liệu pháp tiêu huyết khối: Được lựa chọn trong các trường hợp khó quản lý nội khoa.

Quản lý áp lực nội sọ

Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ: Kết hợp truyền dịch, thuốc chống đông và thủ thuật phẫu thuật.

Dùng Diamox và mannitol: Được sử dụng cùng với chọc dò thắt lưng trong tăng áp lực nội sọ vô căn (Diamox không được bảo hiểm chi trả).

Điều chỉnh điều trị định kỳ: Trong rối loạn đông máu mạn tính tái phát, cần quản lý liên tục.

Quản lý ngoại khoa CVST

Trong các trường hợp nặng không đáp ứng với quản lý nội khoa, cần can thiệp phẫu thuật.

Mở sọ giảm áp: Trong CVST ác tính hoặc tổn thương nhu mô gây thoát vị não.
Phẫu thuật lấy huyết khối mở (open thrombectomy): Khi tình trạng thần kinh xấu đi rõ rệt.
Phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng (VP shunt): Thực hiện cho tắc não thất thứ tư hoặc tăng áp lực nội sọ lành tính. Các thủ thuật phẫu thuật thần kinh như cắt bỏ tổn thương là cơ bản.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng

Nếu có các yếu tố sau, nguy cơ biến chứng tăng lên.

Xuất huyết nội sọ (intracerebral hemorrhage)
Hôn mê
Phù gai thị
Tuổi cao (trên 33 tuổi)
Liên quan đến xoang thẳng

Q Khi nào cần phẫu thuật điều trị huyết khối xoang tĩnh mạch não?

Khi có tổn thương nhu mô gây huyết khối tĩnh mạch não ác tính hoặc thoát vị não, phẫu thuật mở sọ giảm áp được lựa chọn; khi tình trạng thần kinh xấu đi rõ rệt, phẫu thuật lấy huyết khối trực tiếp được chỉ định. Trong trường hợp tắc nghẽn não thất IV hoặc tăng áp lực nội sọ lành tính, dẫn lưu não thất-ổ bụng được áp dụng.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát bệnh chi tiết

Nọc rắn được chia thành hai loại chính: độc tính máu và độc tính thần kinh. Nguyên nhân chính của biến chứng huyết học là rối loạn đông máu do nọc rắn phá hủy cân bằng nội môi đông máu.

Trong giai đoạn cấp, nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu tăng lên qua các con đường sau:

Nọc rắn làm tổn thương các yếu tố đông máu và chức năng tiểu cầu, gây ra bệnh giống DIC.
Suy thận cấp và sốc giảm thể tích xảy ra, làm xấu đi tình trạng toàn thân.
Trong trường hợp nặng, có thể dẫn đến tử vong.

Về cơ chế giai đoạn mạn tính (giả thuyết), được cho là như sau.

Nọc rắn kích thích phản ứng miễn dịch, dẫn đến tình trạng tăng đông máu mạn tính kéo dài. Tình trạng này là yếu tố nguy cơ đã biết của huyết khối tĩnh mạch não (CVST), và được cho là giải thích sự xuất hiện của CVST sau khi bị rắn cắn.

CVST diễn ra theo cơ chế biểu hiện hai dạng lâm sàng.

Nhồi máu tĩnh mạch: Xảy ra nhồi máu tĩnh mạch khu trú, biểu hiện dưới dạng co giật hoặc triệu chứng giống đột quỵ.
Ứ máu tĩnh mạch: Xảy ra tăng áp lực nội sọ do tăng áp lực tĩnh mạch toàn thể, dẫn đến giảm mức độ ý thức.

Rắn cắn đã được báo cáo là một trong những nguyên nhân mắc phải gây suy giảm thị lực, và con đường tiến triển từ phù gai thị đến rối loạn chức năng thị giác là quan trọng.

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)

Nghiên cứu về các biến chứng lâu dài bao gồm huyết khối xoang tĩnh mạch não sau rắn cắn hiện còn rất hạn chế.

Điều trị và biến chứng của rắn cắn trong giai đoạn cấp tính đã được nghiên cứu tương đối kỹ, nhưng hầu như không có nghiên cứu nào tập trung vào việc hiểu tình trạng bệnh lâu dài.
Mặc dù tình trạng tăng đông máu mãn tính do nọc rắn được cho là di chứng lâu dài, nhưng nghiên cứu về cơ chế chi tiết và phương pháp phòng ngừa vẫn còn thiếu.
Nghiên cứu về tiên lượng của huyết khối tĩnh mạch não mãn tính cũng hầu như chưa được thực hiện.
Tiên lượng liên quan đến ảnh hưởng lâu dài và biến chứng của rắn cắn vẫn là một chủ đề nghiên cứu trong tương lai.

8. Tài liệu tham khảo

Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩² ↩³
Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵
Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩²
Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩
Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩² ↩³