Yılan Isırığı Sonrası Serebral Venöz Sinüs Trombozu

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Yılan ısırığı sonrası serebral venöz sinüs trombozu (CVST), yılan zehirine bağlı koagülopati nedeniyle oluşan ciddi bir komplikasyondur¹².
Zehirli yılan ısırığı olan hastaların %13.7’sinde görme bozukluğu dahil uzun dönem komplikasyonlar görülür³.
Semptomlar baş ağrısı, papil ödemi, çift görme, geçici görme kaybı gibi çeşitlidir ve fokal nörolojik bulgular da ortaya çıkabilir.
Tanıda MR venografi (MRV) yararlıdır ve oftalmolojik olarak pupilla dilatasyonu ile fundus muayenesinde papil ödemi doğrulanır.
Tedavi temel olarak antikoagülan tedavi (warfarin) ile yapılır ve ağır vakalarda cerrahi dekompresyon da uygulanır.
Yılan ısırığının akut döneminde, antivenom serumu uygulaması ve destek tedavisi önceliklidir.
Yılan zehrine bağlı kronik hiperkoagülabilite durumunun serebral venöz sinüs trombozu için bir risk faktörü olduğu bilinmektedir, ancak uzun vadeli patofizyolojik çalışmalar hala sınırlıdır.

1. Yılan Isırığı Sonrası Serebral Venöz Sinüs Trombozu

Yılan ısırığı sonrası serebral venöz sinüs trombozu (Cerebral Venous Sinus Thrombosis; CVST), zehirli yılan ısırığına (snake envenomation) bağlı akut sistemik koagülopatinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan bir durumdur.

ABD CDC tahminlerine göre, Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 7.000 ila 8.000 kişi zehirli yılanlar tarafından ısırılmaktadır. Yıllık ölüm sayısı ortalama sadece 5’tir. ABD’de bulunan başlıca zehirli yılan türleri şunlardır:

Çıngıraklı yılanlar (rattlesnakes): ABD’de en yaygın dağılıma sahip zehirli yılan.
Bakır kafalı yılanlar (copperheads): Doğu ve güneydoğuda yaygın olarak yaşar.
Su mokasenleri / pamuk ağızlı yılanlar (water moccasins / cottonmouths): Sulak alanlar ve su kenarlarında sık görülür.
Mercan yılanları (coral snakes): Güçlü nörotoksik zehre sahiptir ve güneyde dağılım gösterir.

Yılan ısırıkları Nisan-Ekim ayları arasında daha sık görülme eğilimindedir ve güney eyaletlerinde daha yaygındır. Erkeklerde, özellikle açık havada çalışan erkeklerde risk daha yüksektir.

Akut komplikasyonlar geniş çapta araştırılmış olsa da, uzun vadeli sekeller de göz ardı edilmemelidir. Zehirli yılan ısırığı geçiren hastaların %13.7’sinde migren, kas-iskelet sistemi hastalıkları, görme bozukluğu, akut böbrek hasarı ve psikolojik sıkıntıdan en az birinin görüldüğü bildirilmiştir³. Yılan ısırıklarının nörolojik semptomları yakın tarihli sistematik derlemelerde de düzenlenmiş olup, nörotoksik yılan ısırıklarında pitoz, ekstremite kas güçsüzlüğü ve solunum kas felcinin sık görüldüğü gösterilmiştir⁴.

Q Yılan ısırığı sonrası ne kadar sıklıkla uzun vadeli komplikasyonlar ortaya çıkar?

Zehirli yılan ısırığı olan hastaların %13.7’sinde en az bir uzun vadeli komplikasyon görüldüğü bildirilmiştir. Bunlar arasında görme bozukluğu, migren, kas-iskelet sistemi hastalıkları, akut böbrek hasarı ve psikolojik sıkıntı yer alır. CVST bu komplikasyonlardan biri olarak kabul edilir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

CVST’nin subjektif belirtileri çeşitlidir ve başlıcaları aşağıda sıralanmıştır.

Baş ağrısı: En sık görülen belirti. Genellikle sürekli ve ilerleyicidir.
Bulantı ve kusma: Kafa içi basınç artışına bağlı olarak ortaya çıkar.
Pulsatil tinnitus (nabızla uyumlu kulak çınlaması): Venöz basınç artışını yansıtır.
Tek taraflı işitme kaybı: Venöz konjesyonun rol oynadığı düşünülmektedir.
Çift görme: Abdusens sinir felci gibi nedenlere bağlıdır.
Geçici görme bulanıklığı (obscuration of vision): Kafa içi basınç artışına bağlı görsel semptom.

Klinik Bulgular

CVST, iki farklı patofizyolojik mekanizmaya bağlı olarak farklı klinik tablolar sergiler.

Venöz enfarkt tipi

Fokal nörolojik defisitler: Hemiparezi, afazi, duyu bozukluğu gibi inme benzeri semptomlar.

Epileptik nöbetler: Venöz enfarkta bağlı kortikal irritasyon sonucu oluşur.

Fasiyal sinir felci: Yüz kaslarında güçsüzlük görülür.

Venöz konjesyon tipi

Kafa içi basınç artışı: Venöz konjesyona bağlı kafa içi basıncında genel yükselme.

Bilinç düzeyinde azalma: Şiddetli vakalarda komaya yol açabilir.

Papil ödemi: Çift taraflı olarak ortaya çıkar ve görme keskinliği ile görme alanı bozukluklarına yol açar.

Oftalmolojik olarak, papil ödemi kafa içi basınç artışının önemli bir işaretidir. Oftalmoskopla her iki gözde papil ödemi doğrulanır. Bilateral altıncı sinir felci eşlik edebilir ve çocuklarda sıklıkla içe şaşılık olarak tespit edilir.

Yılan ısırığı sonrası kronik tekrarlayan koagülopatinin erken belirtisi olarak yüzeyel ve derin ven trombozu veya pulmoner emboli, kafa içi basınç artışı ve papilödem ile birlikte serebral venöz sinüs trombozuna (CVST) ilerleyebilir²⁵.

Q Serebral venöz sinüs trombozunda hangi göz belirtileri görülür?

Papil ödemi, çift görme, geçici görme bozukluğu ve abdusens sinir felci görülebilir. Papil ödemi, kafa içi basınç artışının bir sonucu olarak iki taraflı oluşur ve tedavi edilmezse geri dönüşümsüz görme işlev bozukluğuna yol açabilir. Pupil dilatasyonu altında fundus muayenesi ile erken doğrulama önemlidir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Yılan Zehri Türleri ve Akut Dönem Mekanizması

Yılan zehri genel olarak hemotoksik ve nörotoksik olmak üzere iki türe ayrılır. Yılan zehrinde bulunan spesifik proteinler ve enzimler hemoliz, doku nekrozu, antikoagülan durum ve hiperkoagülabilite durumuna neden olur²⁵.

Akut dönemde yılan zehri kan pıhtılaşma homeostazını bozar ve koagülopati gelişir. Bu, tromboz veya kanama riskini artırır.

Akut dönemdeki başlıca sistemik reaksiyonlar şunlardır:

Reaksiyon	Patofizyoloji
DIC benzeri hastalık	Yaygın damar içi pıhtılaşma
Akut böbrek yetmezliği	Böbrek kan akımı bozukluğu ve nefrotoksisite
Hipovolemik şok	Sıvı kaybı ve vasküler geçirgenlik artışı
Ölüm	Geri dönüşümsüz hasar ciddi vakalarda

Kronik dönem riskleri ve CVST’ye katılım

Yılan ısırığının uzun dönem komplikasyonu olarak, yılan zehirinin bağışıklık tepkisine neden olduğu ve kronik hiperkoagülabilite durumuna yol açtığı düşünülmektedir. Kronik hiperkoagülabilite, serebral venöz sinüs trombozu (CVST) için bilinen bir risk faktörüdür ve yılan ısırığı sonrası CVST gelişiminin temel mekanizmasını oluşturur¹².

CVST’nin yaygın risk faktörlerinin ayırıcı tanısında enfeksiyöz, otoimmün ve metabolik etiyolojiler de akılda tutulmalıdır.

4. Tanı ve test yöntemleri

Öykü ve klinik değerlendirme

Öyküde aşağıdaki geçmişler önemlidir.

Yılan ısırığı öyküsü: Isırığın zamanı, yılan türü ve alınan tedavi doğrulanmalıdır.
Tromboz veya kanama öyküsü: Pıhtılaşma bozukluğunun seyri değerlendirilmelidir.

Görüntüleme

Serebral venöz sinüslerde darlık veya tıkanıklığı değerlendirmek için görüntüleme yöntemi seçilir.

Görüntüleme yöntemi	Özellik
BT	Acil değerlendirme için yararlıdır. Kanamalı değişiklikleri tespit eder.
BT Venografi (BTV)	Venöz sinüs tıkanıklığını ve trombüsü gösterir.
MRG	Parankimal lezyonların ve beyin ödeminin ayrıntılı değerlendirmesi.
MR venografi (MRV)	Venöz sinüs darlığı/tıkanıklığının standart değerlendirme yöntemi.
Kateter serebral anjiyografi	Detaylı vasküler değerlendirme gerektiğinde yapılır.

MRV, serebral venöz sinüs darlığı/tıkanıklığını en doğru şekilde değerlendirebilir. Kesin tanı için beyin omurilik sıvısı basıncı ölçümü gerekir, ancak öncesinde BT/MRG ile yer kaplayan lezyonlar ve hidrosefali dışlanmalıdır.

Lomber ponksiyon (LP)

Sol lateral dekübit pozisyonunda yapılır ve açık basınç ölçülür. 25 cm H2O ve üzeri açık basınç anormal derecede yüksek kabul edilir ve kafa içi basınç artışının göstergesidir.

Göz muayeneleri

CVST’den şüpheleniliyorsa, pupil dilatasyonu ile birlikte tam bir göz muayenesi önerilir.

Oftalmoskopi: Her iki gözde papil ödemi varlığı ve derecesinin kontrolü.
Floresein anjiyografi: Papilden boya sızıntısı ile papil ödeminin ayrıntılı incelenmesi.
OKT (Optik Koherens Tomografi): Retina sinir lifi tabakasının kalınlaşması ve papil ödeminin objektif değerlendirilmesinde etkilidir.
Çift görme testi: Bilateral altıncı sinir felcinin varlığını kontrol edin.

Kan testleri ve ayırıcı tanı

Yılan ısırığı şüphesi olan CVST’de, hematolojik inceleme ve karaciğer fonksiyon değerlendirmesine ek olarak alternatif etiyolojiler (enfeksiyöz, otoimmün, metabolik) araştırılır. Ayırt edilmesi gereken hastalıklar vasküler, postoperatif, travmatik, enfeksiyöz, inflamatuar, infiltratif ve neoplastik hastalıkları kapsar.

Q Yılan ısırığı sonrası serebral venöz sinüs trombozundan şüphelenilirse hangi testler yapılır?

Öncelikle kafa BT/MRG ile yer kaplayan lezyonlar ve hidrosefali dışlanır, MRV ile serebral venöz sinüslerde darlık veya tıkanıklık değerlendirilir. Oftalmolojik olarak, pupilla dilatasyonu ile fundus muayenesinde papilödem varlığı kontrol edilir ve floresein anjiyografi ile OCT de yardımcı olarak kullanılır. Lomber ponksiyon ile beyin omurilik sıvısı basıncı ölçülür, hematolojik inceleme ve karaciğer fonksiyon değerlendirmesi de yapılır.

5. Standart tedavi yöntemleri

Akut Dönem (Yılan Isırığı) Yönetimi

Yılan ısırığından hemen sonraki akut dönemde aşağıdaki işlemlere öncelik verilir.

Destek tedavisi: İntravenöz sıvılarla dolaşımın sürdürülmesi.
Antivenom uygulaması: Toksinin nötralizasyonu amacıyla.
Ek aşılama: Gerekirse uygulanır (tetanoz gibi).
Akut semptomların izlenmesi: Yılan ısırığına bağlı sistemik semptomların sürekli takibi.

CVST’nin Medikal Yönetimi

Antikoagülan Tedavi

Varfarin Tedavisi: Japonya’da serebral venöz sinüs trombozu için varfarin tedavisi uygulanır. Erken tedavi ile görme fonksiyonu korunur, ancak tedavide gecikme geri dönüşümsüz hasara yol açar.

Sistemik Antikoagülasyon: Amaç, trombüsün yayılmasını önlemek ve rekanalizasyonu teşvik etmektir¹²⁵.

Trombolitik Tedavi: Medikal yönetimin zor olduğu vakalarda tercih edilir.

Kafa İçi Basınç Yönetimi

Kafa içi basıncının izlenmesi ve kontrolü: Sıvı, antikoagülan ilaçlar ve cerrahi yöntemlerin kombinasyonu.

Diamoks ve mannitol uygulaması: İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda lomber ponksiyonla birlikte kullanılır (Diamoks sigorta kapsamı dışındadır).

Düzenli tedavi ayarlaması: Kronik tekrarlayan koagülasyon bozukluğu varsa sürekli yönetim gerekir.

CVST’nin Cerrahi Yönetimi

Medikal yönetimle kontrol edilemeyen ciddi vakalarda cerrahi müdahale gerekir.

Dekompresif kraniyotomi: Malign CVST veya beyin herniasyonuna neden olan parankimal lezyonlarda.
Açık trombektomi (open thrombectomy) : Nörolojik durum belirgin şekilde kötüleştiğinde.
Ventriküloperitoneal (VP) şant : Dördüncü ventrikül tıkanıklığı veya benign intrakraniyal hipertansiyon için yapılır. Yer kaplayan lezyon çıkarılması gibi beyin cerrahisi işlemleri temeldir.

Komplikasyon riskini artıran faktörler

Aşağıdaki faktörler mevcutsa komplikasyon riski artar.

İntraserebral kanama (intracerebral hemorrhage)
Koma
Papil ödemi
İleri yaş (33 yaş üstü)
Düz sinüs (straight sinus) tutulumu

Q Beyin venöz sinüs trombozu tedavisinde hangi durumlarda cerrahi gerekir?

Malign CVST veya serebral herniasyona neden olan parankimal lezyonlar varsa dekompresif kraniektomi, nörolojik durum belirgin şekilde kötüleşmişse direkt görüş altında trombektomi tercih edilir. Dördüncü ventrikül tıkanıklığı veya benign intrakraniyal hipertansiyonda ventriküloperitoneal şant endikedir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Yılan zehiri hematotoksik ve nörotoksik olmak üzere iki ana tipe ayrılır. Hematolojik komplikasyonların ana nedeni, yılan zehirinin koagülasyon homeostazını bozarak oluşturduğu koagülopatidir.

Akut dönemde aşağıdaki yollarla tromboz veya kanama riski artar:

Yılan zehiri koagülasyon faktörlerini ve trombosit fonksiyonunu bozarak DIC benzeri bir hastalık oluşturur.
Akut böbrek yetmezliği ve hipovolemik şok gelişir, genel durum kötüleşir.
Ağır vakalarda ölüme yol açabilir.

Kronik fazın mekanizması (hipotez) aşağıdaki gibi düşünülmektedir:

Yılan zehiri bağışıklık tepkisini indükler ve kronik hiperkoagülabilite durumu devam eder. Bu durum CVST için bilinen bir risk faktörüdür ve yılan ısırığı sonrası CVST gelişimini açıkladığı düşünülmektedir.

CVST iki klinik tablo ile ortaya çıkan bir mekanizmaya sahiptir:

Venöz enfarktüs: Lokal venöz enfarktüs oluşur ve epileptik nöbet veya inme benzeri semptomlar olarak ortaya çıkar.
Venöz konjesyon: Venöz basıncın genel olarak yükselmesiyle kafa içi basınç artışı oluşur ve bilinç düzeyinde azalmaya yol açar.

Yılan ısırığı, edinilmiş görme bozukluğu nedenlerinden biri olarak rapor edilmiştir ve papil ödeminden görme fonksiyon bozukluğuna ilerleyen yol önemlidir.

7. En Yeni Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Yılan ısırığı sonrası serebral venöz sinüs trombozu (CVST) dahil uzun vadeli komplikasyonlarla ilgili araştırmalar şu anda çok sınırlıdır.

Yılan ısırığının akut dönem tedavisi ve komplikasyonları nispeten iyi araştırılmış olsa da, uzun vadeli patofizyolojiyi anlamaya yönelik özel çalışmalar neredeyse yoktur.
Yılan zehrine bağlı kronik hiperkoagülabilite durumunun uzun dönem sekel olabileceği öne sürülmüştür, ancak ayrıntılı mekanizması ve önleme yöntemleri hakkında yeterli araştırma bulunmamaktadır.
Kronik CVST’nin prognozu hakkında da neredeyse hiç çalışma yapılmamıştır.
Yılan ısırığının uzun vadeli etkileri ve komplikasyonlarıyla ilişkili prognoz, gelecekteki araştırma konusu olarak kalmaktadır.

8. Kaynaklar

Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩² ↩³
Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵
Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩²
Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩
Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩² ↩³