साँप के काटने के बाद सेरेब्रल वेनस साइनस थ्रोम्बोसिस

एक नज़र में मुख्य बिंदु

साँप के काटने के बाद सेरेब्रल वेनस साइनस थ्रोम्बोसिस (CVST) साँप के विष के कारण होने वाले कोगुलोपैथी के कारण होने वाली एक गंभीर जटिलता है¹²।
विषैले साँप के काटने वाले 13.7% रोगियों में दीर्घकालिक जटिलताएँ देखी जाती हैं, जिनमें दृश्य हानि भी शामिल है³।
लक्षण विविध हैं: सिरदर्द, पैपिलेडेमा, डिप्लोपिया, क्षणिक दृश्य हानि, और फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षण भी हो सकते हैं।
निदान के लिए MR वेनोग्राफी (MRV) उपयोगी है, और नेत्र विज्ञान में पुतली को फैलाकर फंडस परीक्षण से पैपिलेडेमा की पुष्टि की जाती है।
उपचार का आधार एंटीकोआगुलेंट थेरेपी (वारफारिन थेरेपी) है, और गंभीर मामलों में सर्जिकल डीकंप्रेसन भी किया जाता है।
साँप के काटने की तीव्र अवस्था में एंटी-स्नेक वेनम सीरम और सहायक चिकित्सा को प्राथमिकता दी जाती है।
साँप के विष के कारण दीर्घकालिक रक्त स्कंदन अवस्था को CVST के जोखिम कारक के रूप में जाना जाता है, लेकिन दीर्घकालिक रोगविज्ञान पर शोध अभी भी सीमित है।

1. साँप के काटने के बाद सेरेब्रल वेनस साइनस थ्रोम्बोसिस क्या है?

साँप के काटने के बाद सेरेब्रल वेनस साइनस थ्रोम्बोसिस (CVST) विषैले साँप के काटने (स्नेक एनवेनोमेशन) के कारण होने वाली तीव्र प्रणालीगत स्कंदन असामान्यता की एक जटिलता है।

अमेरिकी CDC के अनुमान के अनुसार, संयुक्त राज्य अमेरिका में हर साल 7,000 से 8,000 लोग विषैले साँपों द्वारा काटे जाते हैं। वार्षिक मृत्यु दर औसतन केवल 5 है। संयुक्त राज्य अमेरिका में पाए जाने वाले प्रमुख विषैले साँप निम्नलिखित चार प्रजातियाँ हैं।

रैटलस्नेक (rattlesnakes) : संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे व्यापक रूप से पाया जाने वाला विषैला साँप।
कॉपरहेड (copperheads) : पूर्वी से दक्षिण-पूर्वी क्षेत्रों में व्यापक रूप से पाए जाते हैं।
वॉटर मॉकासिन / कॉटनमाउथ (water moccasins / cottonmouths) : आर्द्रभूमि और जल निकायों के पास अधिक पाए जाते हैं।
कोरल स्नेक (coral snakes) : अत्यधिक न्यूरोटॉक्सिक, दक्षिणी क्षेत्रों में पाए जाते हैं।

साँप के काटने की घटनाएँ अप्रैल से अक्टूबर के बीच अधिक होती हैं, और दक्षिणी राज्यों में इनकी संख्या अधिक होती है। पुरुषों में, विशेषकर बाहरी कार्य करने वाले पुरुषों में, यह जोखिम सबसे अधिक होता है।

तीव्र चरण की जटिलताओं का व्यापक अध्ययन किया गया है, लेकिन दीर्घकालिक परिणामों को भी नजरअंदाज नहीं किया जाना चाहिए। विषैले साँप के काटने वाले 13.7% रोगियों में माइग्रेन, मस्कुलोस्केलेटल विकार, दृश्य हानि, तीव्र गुर्दे की चोट, या मनोवैज्ञानिक संकट में से कम से कम एक दीर्घकालिक जटिलता पाई गई³। हाल के एक व्यवस्थित समीक्षा में साँप के काटने के तंत्रिका संबंधी लक्षणों को भी सूचीबद्ध किया गया है, जिसमें दिखाया गया है कि न्यूरोटॉक्सिक साँप के काटने में पीटोसिस, अंगों की मांसपेशियों की कमजोरी और श्वसन पक्षाघात सामान्य हैं⁴।

Q साँप के काटने के बाद, कितने प्रतिशत मामलों में दीर्घकालिक जटिलताएँ होती हैं?

रिपोर्ट के अनुसार, विषैले साँप के काटने वाले 13.7% रोगियों में कम से कम एक दीर्घकालिक जटिलता पाई गई। इसमें दृश्य हानि, माइग्रेन, मस्कुलोस्केलेटल विकार, तीव्र गुर्दे की चोट और मनोवैज्ञानिक संकट शामिल हैं। CVST इन जटिलताओं में से एक है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

CVST के व्यक्तिपरक लक्षण विविध हैं, मुख्य निम्नलिखित हैं।

सिरदर्द : सबसे सामान्य लक्षण, अक्सर लगातार और बढ़ता हुआ।
मतली और उल्टी : इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के कारण प्रकट होता है।
स्पंदनशील टिनिटस (pulsatile tinnitus) : शिरापरक दबाव में वृद्धि को दर्शाता है।
एकतरफा बहरापन : शिरापरक जमाव की भूमिका का सुझाव देता है।
दोहरी दृष्टि : एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात आदि के कारण।
क्षणिक दृष्टि हानि (obscuration of vision) : इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के कारण दृश्य लक्षण।

नैदानिक निष्कर्ष

CVST दो रोग तंत्रों के कारण अलग-अलग नैदानिक चित्र प्रस्तुत करता है।

शिरापरक रोधगलन प्रकार

स्थानीय तंत्रिका संबंधी कमी के लक्षण : हेमिप्लेजिया, वाचाघात, संवेदी गड़बड़ी आदि स्ट्रोक जैसे लक्षण।

मिर्गी के दौरे : शिरापरक रोधगलन के कारण कॉर्टिकल उत्तेजना से उत्पन्न होते हैं।

चेहरे का पक्षाघात : चेहरे की मांसपेशियों में कमजोरी देखी जाती है।

शिरापरक जमाव प्रकार

इंट्राक्रैनियल दबाव में वृद्धि : शिरापरक जमाव के कारण इंट्राक्रैनियल दबाव में सामान्यीकृत वृद्धि।

चेतना स्तर में कमी : गंभीर मामलों में कोमा हो सकता है।

पैपिलोएडीमा : द्विपक्षीय रूप से प्रकट होता है और दृष्टि हानि तथा दृश्य क्षेत्र दोष उत्पन्न करता है।

नेत्र विज्ञान की दृष्टि से, पैपिलोएडीमा इंट्राक्रैनियल दबाव बढ़ने का एक महत्वपूर्ण संकेत है। नेत्रदर्शी से दोनों आँखों में पैपिलोएडीमा की पुष्टि की जाती है। द्विपक्षीय एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात भी हो सकता है, और बच्चों में यह अक्सर आंतरिक स्ट्रैबिस्मस के रूप में पाया जाता है।

साँप के काटने के बाद पुरानी आवर्तक जमावट विकार के प्रारंभिक संकेत के रूप में, सतही और गहरी शिरा घनास्त्रता या फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता पहले हो सकती है और फिर इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने और पैपिल्डेमा के साथ सेरेब्रल वेनस साइनस थ्रॉम्बोसिस (CVST) में प्रगति कर सकती है ²⁵।

Q मस्तिष्क शिरा साइनस थ्रोम्बोसिस में आंखों के क्या लक्षण दिखाई देते हैं?

पैपिलीडेमा, डिप्लोपिया, क्षणिक दृष्टि हानि, और एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात हो सकता है। पैपिलीडेमा इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के कारण द्विपक्षीय रूप से होता है और अनुपचारित छोड़ने पर अपरिवर्तनीय दृश्य हानि हो सकती है। पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण द्वारा शीघ्र पहचान महत्वपूर्ण है।

3. कारण और जोखिम कारक

सर्प विष के प्रकार और तीव्र चरण के तंत्र

सर्प विष को मोटे तौर पर दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है: हेमोटॉक्सिक और न्यूरोटॉक्सिक। विष में मौजूद विशिष्ट प्रोटीन और एंजाइम हेमोलिसिस, ऊतक परिगलन, एंटीकोआगुलेंट अवस्था, या हाइपरकोआगुलेंट अवस्था का कारण बनते हैं ²⁵।

तीव्र चरण में, सर्प विष रक्त जमावट होमियोस्टेसिस को बाधित करता है, जिससे जमावट विकार उत्पन्न होता है। इससे घनास्त्रता या रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है।

तीव्र चरण में मुख्य प्रणालीगत प्रतिक्रियाएँ इस प्रकार हैं:

प्रतिक्रिया	रोग अवस्था
DIC जैसी बीमारी	प्रसारित अंतःशिरा जमावट
तीव्र गुर्दे की विफलता	गुर्दे के रक्त प्रवाह में बाधा और गुर्दे की विषाक्तता
हाइपोवॉलेमिक शॉक	द्रव हानि और संवहनी पारगम्यता में वृद्धि
मृत्यु	गंभीर मामलों में अपरिवर्तनीय क्षति

दीर्घकालिक जोखिम और CVST में भूमिका

साँप के काटने की दीर्घकालिक जटिलता के रूप में, माना जाता है कि साँप का विष प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया उत्पन्न करता है, जिससे दीर्घकालिक हाइपरकोएग्युलेबिलिटी (chronic hypercoagulability) होती है। हाइपरकोएग्युलेबिलिटी CVST का एक ज्ञात जोखिम कारक है और साँप के काटने के बाद CVST विकसित होने के तंत्र का आधार है¹²।

CVST के सामान्य जोखिम कारकों के विभेदक निदान में, संक्रामक, ऑटोइम्यून और चयापचय संबंधी एटियलजि को भी ध्यान में रखना आवश्यक है।

साँप के काटने के बाद यदि सिरदर्द, दोहरी दृष्टि या दृष्टि में परिवर्तन जैसे तंत्रिका संबंधी लक्षण दिखाई दें, तो CVST सहित थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की संभावना पर विचार करते हुए तुरंत चिकित्सा सहायता लें। सतही शिरापरक थ्रोम्बोसिस या फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता पहले भी प्रकट हो सकती है।

4. निदान और जांच के तरीके

इतिहास और नैदानिक मूल्यांकन

इतिहास लेते समय निम्नलिखित पिछली बीमारियाँ महत्वपूर्ण हैं।

साँप के काटने का इतिहास : काटने का समय, साँप का प्रकार और प्राप्त उपचार की पुष्टि करें।
थ्रोम्बोसिस या रक्तस्राव का इतिहास : जमावट विकारों के पाठ्यक्रम का आकलन करें।

इमेजिंग परीक्षण

मस्तिष्क शिरापरक साइनस के स्टेनोसिस या अवरोध का मूल्यांकन करने के लिए एक इमेजिंग परीक्षण चुनें।

परीक्षण विधि	विशेषताएँ
सीटी	आपातकालीन मूल्यांकन के लिए उपयोगी। रक्तस्रावी परिवर्तनों का पता लगाता है।
सीटी वेनोग्राफी (CTV)	शिरापरक साइनस की रुकावट या थ्रोम्बस का चित्रण।
एमआरआई	पैरेन्काइमल घावों और मस्तिष्क शोथ का विस्तृत मूल्यांकन।
MR वेनोग्राफी (MRV)	शिरापुंजीय साइनस के संकुचन/अवरोध का मानक मूल्यांकन।
कैथेटर सेरेब्रल एंजियोग्राफी	विस्तृत संवहनी मूल्यांकन की आवश्यकता होने पर किया जाता है।

MRV मस्तिष्क शिरापुंजीय साइनस के संकुचन/अवरोध का सबसे सटीक मूल्यांकन कर सकता है। निश्चित निदान के लिए मस्तिष्कमेरु द्रव दबाव माप आवश्यक है, लेकिन इससे पहले CT/MRI द्वारा स्थान-अधिकारी घाव/हाइड्रोसेफालस को बाहर करना सिद्धांत है।

काठ का पंचर (LP)

बाएं पार्श्व स्थिति में किया जाता है और खुलने का दबाव मापा जाता है। 25 cm H2O या उससे अधिक का खुलने का दबाव असामान्य रूप से उच्च माना जाता है और यह इंट्राक्रैनील दबाव में वृद्धि का संकेत है।

नेत्र परीक्षण

यदि CVST का संदेह हो, तो पुतली को फैलाकर फंडस परीक्षण सहित पूर्ण नेत्र परीक्षण की सिफारिश की जाती है।

नेत्रदर्शन : दोनों आँखों में ऑप्टिक डिस्क एडिमा की उपस्थिति और डिग्री की जाँच करें।
फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी : ऑप्टिक डिस्क से डाई के रिसाव द्वारा ऑप्टिक डिस्क एडिमा की विस्तृत जाँच।
OCT परीक्षण : रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत के मोटे होने और ऑप्टिक डिस्क एडिमा के वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन के लिए प्रभावी।
द्विगुण दृष्टि परीक्षण : द्विपक्षीय अब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात की उपस्थिति की पुष्टि करें।

रक्त परीक्षण और विभेदक निदान

साँप के काटने से संदिग्ध CVST में, हेमेटोलॉजिकल जांच और यकृत कार्य मूल्यांकन के अलावा, वैकल्पिक एटियोलॉजी (संक्रामक, ऑटोइम्यून, चयापचय) की जांच की जाती है। विभेदक निदान में संवहनी, पोस्ट-ऑपरेटिव, दर्दनाक, संक्रामक, सूजन, घुसपैठ और ट्यूमर संबंधी रोग शामिल हैं।

Q साँप के काटने के बाद मस्तिष्क शिरा साइनस घनास्रता का संदेह होने पर कौन से परीक्षण किए जाते हैं?

पहले सिर के CT/MRI से स्थान-अधिग्रहण घावों और हाइड्रोसिफ़लस को खारिज करें, फिर MRV से मस्तिष्क शिरापरक साइनस की स्टेनोसिस या अवरोध का मूल्यांकन करें। नेत्र विज्ञान में, पुतली को फैलाकर फंडस परीक्षण से पैपिलेडेमा की जाँच करें, और फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी और OCT का सहायक रूप से उपयोग करें। काठ पंचर द्वारा मस्तिष्कमेरु द्रव दबाव मापें, और हेमेटोलॉजिकल जाँच और यकृत कार्य मूल्यांकन भी करें।

5. मानक उपचार पद्धति

तीव्र चरण (साँप काटना) का प्रबंधन

साँप काटने के तुरंत बाद तीव्र चरण में निम्नलिखित उपायों को प्राथमिकता दी जाती है।

सहायक चिकित्सा : अंतःशिरा द्रव चिकित्सा द्वारा परिसंचरण बनाए रखना।
एंटीवेनम का प्रशासन : विष को बेअसर करने के लिए।
अतिरिक्त टीकाकरण : आवश्यकतानुसार (जैसे टिटनेस)।
तीव्र लक्षणों की निगरानी : साँप काटने से जुड़े प्रणालीगत लक्षणों की निरंतर निगरानी।

CVST का चिकित्सा प्रबंधन

एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी

वारफारिन थेरेपी : जापान में सेरेब्रल वेनस साइनस थ्रॉम्बोसिस के लिए वारफारिन थेरेपी दी जाती है। प्रारंभिक उपचार से दृष्टि कार्य संरक्षित रहता है, लेकिन उपचार में देरी से अपरिवर्तनीय क्षति हो सकती है।

प्रणालीगत एंटीकोआग्यूलेशन : थक्के के विस्तार को रोकने और पुनर्संचरण को बढ़ावा देने के उद्देश्य से¹²⁵।

थ्रोम्बोलिसिस थेरेपी : उन मामलों में चुनी जाती है जहां चिकित्सा प्रबंधन कठिन हो।

इंट्राक्रैनील दबाव प्रबंधन

इंट्राक्रैनियल दबाव की निगरानी और नियंत्रण: तरल पदार्थ, थक्कारोधी दवाएं और शल्य चिकित्सा तकनीकों का संयोजन।

डायमॉक्स और मैनिटोल का प्रशासन: इडियोपैथिक इंट्राक्रैनियल हाइपरटेंशन में काठ पंचर के साथ उपयोग किया जाता है (डायमॉक्स बीमा कवर नहीं है)।

नियमित उपचार समायोजन: पुरानी आवर्तक जमावट विकार होने पर निरंतर प्रबंधन आवश्यक है।

CVST का शल्य प्रबंधन

चिकित्सा प्रबंधन से नियंत्रित न होने वाले गंभीर मामलों में शल्य हस्तक्षेप आवश्यक है।

डीकंप्रेसिव क्रैनियोटॉमी: घातक CVST या मस्तिष्क हर्नियेशन पैदा करने वाले पैरेन्काइमल घावों में।
ओपन थ्रोम्बेक्टोमी (प्रत्यक्ष दृष्टि से रक्त का थक्का हटाना) : जब न्यूरोलॉजिकल स्थिति गंभीर रूप से बिगड़ जाए।
वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल (VP) शंट सर्जरी : चौथे निलय के अवरोध या सौम्य इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप के लिए की जाती है। मस्तिष्क शल्य चिकित्सा जैसे कि स्थान-अधिग्रहण करने वाले घाव को हटाना मूल उपचार है।

जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाने वाले कारक

निम्नलिखित कारक मौजूद होने पर जटिलताओं का जोखिम बढ़ जाता है।

मस्तिष्क के अंदर रक्तस्राव (इंट्रासेरेब्रल हेमरेज)
कोमा
पैपिलीडेमा (ऑप्टिक डिस्क की सूजन)
अधिक आयु (33 वर्ष से अधिक)
सीधा साइनस (स्ट्रेट साइनस) का शामिल होना

Q मस्तिष्क शिरा साइनस घनास्त्रता के उपचार में सर्जरी की आवश्यकता कब होती है?

यदि घातक CVST या मस्तिष्क हर्नियेशन पैदा करने वाले पैरेन्काइमल घाव हैं, तो डीकंप्रेसिव क्रैनिएक्टोमी चुनी जाती है; यदि न्यूरोलॉजिकल स्थिति गंभीर रूप से बिगड़ती है, तो डायरेक्ट विज़न थ्रोम्बेक्टोमी का चयन किया जाता है। चौथे वेंट्रिकल की रुकावट या सौम्य इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप में, वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल शंट उपयुक्त है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

साँप का विष दो प्रकार का होता है: हेमोटॉक्सिक और न्यूरोटॉक्सिक। हेमेटोलॉजिकल जटिलताओं का मुख्य कारण विष द्वारा कोगुलेशन होमियोस्टेसिस के विनाश से उत्पन्न कोगुलोपैथी है।

तीव्र चरण में, निम्नलिखित मार्गों से थ्रोम्बोसिस या रक्तस्राव का जोखिम बढ़ जाता है:

विष कोगुलेशन कारकों और प्लेटलेट फ़ंक्शन को नुकसान पहुँचाता है, जिससे DIC जैसी बीमारी उत्पन्न होती है।
तीव्र गुर्दे की विफलता और हाइपोवोलेमिक शॉक जटिलताएँ उत्पन्न होती हैं, जिससे सामान्य स्थिति बिगड़ती है।
गंभीर मामलों में मृत्यु भी हो सकती है।

जीर्ण अवस्था का तंत्र (परिकल्पना) निम्नानुसार माना जाता है।

सर्प का विष प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया प्रेरित करता है, जिससे दीर्घकालिक अतिथक्कन स्थिति (chronic hypercoagulability) बनी रहती है। यह स्थिति CVST का ज्ञात जोखिम कारक है और सर्पदंश के बाद CVST के विकास की व्याख्या करती है।

CVST दो नैदानिक चित्र प्रस्तुत करने वाले तंत्र का अनुसरण करता है।

शिरापरक रोधगलन : स्थानीय शिरापरक रोधगलन होता है, जो मिर्गी के दौरे या स्ट्रोक जैसे लक्षणों के रूप में प्रकट होता है।
शिरापरक जमाव : शिरापरक दबाव में सामान्य वृद्धि से अंतःकपालीय दबाव बढ़ता है, जिससे चेतना का स्तर कम हो जाता है।

साँप के काटने को दृष्टि हानि के अर्जित कारणों में से एक बताया गया है, और पैपिलरी एडिमा से दृश्य हानि तक की प्रगति महत्वपूर्ण है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

साँप के काटने के बाद CVST सहित दीर्घकालिक जटिलताओं पर शोध वर्तमान में बहुत सीमित है।

साँप के काटने के तीव्र चरण के उपचार और जटिलताओं पर अपेक्षाकृत अच्छा शोध हुआ है, लेकिन दीर्घकालिक रोग स्थिति को समझने पर विशेष रूप से केंद्रित शोध लगभग न के बराबर है।
साँप के विष के कारण पुरानी रक्त स्कंदन अवस्था को दीर्घकालिक अनुवर्ती प्रभाव के रूप में सुझाया गया है, लेकिन इसके विस्तृत तंत्र और रोकथाम के तरीकों पर शोध अपर्याप्त है।
पुरानी CVST के पूर्वानुमान पर भी लगभग कोई शोध नहीं हुआ है।
साँप के काटने के दीर्घकालिक प्रभावों और जटिलताओं से संबंधित पूर्वानुमान भविष्य के शोध विषय के रूप में शेष है।

8. संदर्भ

Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩² ↩³
Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵
Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩²
Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩
Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩² ↩³