跳到內容
Lumic Lumic：眼科百科
神經眼科

蛇咬傷後腦靜脈竇血栓症

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 蛇咬傷後腦靜脈竇血栓症

Section titled “1. 蛇咬傷後腦靜脈竇血栓症”

蛇咬傷後腦靜脈竇血栓症（Cerebral Venous Sinus Thrombosis; CVST）是毒蛇咬傷引起的急性全身性凝血功能異常的併發症。

根據美國CDC的估計，美國每年有7,000至8,000人被毒蛇咬傷。年均死亡人數僅為5人。美國棲息的主要毒蛇有以下四種。

  • 響尾蛇：美國分布最廣的毒蛇。
  • 銅頭蛇：廣泛分布於東部至東南部。
  • 水蝮蛇/棉口蛇：常見於濕地和水邊。
  • 珊瑚蛇：神經毒性強，分布於南部。

蛇咬傷在4月至10月期間多發，南部各州發生率較高。男性居多，從事戶外工作的男性風險最高。

急性併發症已被廣泛研究，但長期後遺症也不容忽視。毒蛇咬傷患者中，13.7%至少出現一種長期併發症，包括偏頭痛、肌肉骨骼疾病、視力障礙、急性腎損傷或心理困擾3。近年來的系統性回顧也整理了蛇咬傷的神經症狀，顯示神經毒性蛇咬傷常導致眼瞼下垂、四肢肌力下降和呼吸肌麻痺4。

Q 被蛇咬傷後，長期併發症的發生率是多少？
A

據報導，13.7%的毒蛇咬傷患者至少出現一種長期併發症。包括視力障礙、偏頭痛、肌肉骨骼疾病、急性腎損傷和心理困擾等。CVST被認為是這些併發症之一。

2. 主要症狀和臨床發現

Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

CVST的自覺症狀多種多樣，主要包括以下內容。

  • 頭痛：最常見的症狀。通常是持續性和進行性的。
  • 噁心和嘔吐：伴隨顱內壓升高出現。
  • 搏動性耳鳴：反映靜脈壓升高。
  • 單側聽力喪失：提示靜脈淤血參與。
  • 複視：由外展神經麻痺等引起。
  • 一過性視力障礙：顱內壓升高引起的視覺症狀。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

CVST根據兩種病理生理機制呈現不同的臨床表現。

靜脈梗塞型

局部神經功能缺損：偏癱、失語、感覺障礙等中風樣症狀。

癲癇發作：由靜脈梗塞引起的皮質刺激所致。

顏面神經麻痺：可見面部肌肉無力。

靜脈淤血型

顱內壓升高：靜脈淤血導致顱內壓全面升高。

意識程度下降：重症病例可能進展為昏迷。

視乳頭水腫：雙眼出現，導致視力障礙和視野缺損。

眼科方面，視乳頭水腫是顱內壓升高的重要徵象。透過檢眼鏡確認雙眼視乳頭水腫。可能合併雙側外展神經麻痺，在兒童中常表現為內斜視。

蛇咬傷後慢性復發性凝血功能異常的早期徵象中，表淺性和深部靜脈血栓或肺栓塞可能先出現，隨後進展為伴有顱內壓升高和視乳頭水腫的CVST25。

Q 腦靜脈竇血栓症會出現哪些眼部症狀？
A

可能出現視乳頭水腫、複視、一過性視力障礙、外展神經麻痺等。視乳頭水腫因顱內壓增高而雙眼發生，若置之不理可能導致不可逆的視功能損害。散瞳下眼底檢查的早期確認很重要。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

蛇毒的種類與急性期機轉

Section titled “蛇毒的種類與急性期機轉”

蛇毒大致分為血液毒性和神經毒性兩類。蛇毒中含有的特定蛋白質和酶會引起溶血、組織壞死、抗凝狀態、血液高凝狀態等25。

急性期蛇毒破壞血液凝固的恆定，導致凝血異常。這增加了血栓或出血的風險。

急性期的主要全身反應如下：

反應病理狀態
DIC類似疾病瀰漫性血管內凝血
急性腎衰竭腎血流障礙和腎毒性
低血容性休克體液流失/血管通透性增加
死亡重症病例的不可逆損傷

慢性期風險及與CVST的關聯

Section titled “慢性期風險及與CVST的關聯”

作為蛇咬傷的長期併發症，蛇毒被認為會引發免疫反應，導致慢性高凝血狀態。高凝血狀態是CVST的已知危險因子，也是蛇咬傷後發生CVST的核心機制12。

在鑑別CVST的常見風險因素時，也需要考慮感染性、自體免疫性和代謝性病因。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

問診與臨床評估

Section titled “問診與臨床評估”

問診中以下既往史很重要。

  • 蛇咬傷病史：確認咬傷時間、蛇的種類及接受的治療。
  • 血栓或出血病史：評估凝血異常的病程。

影像檢查

Section titled “影像檢查”

選擇評估腦靜脈竇狹窄或阻塞的影像檢查。

檢查方法特點
CT用於緊急評估。檢測出血性變化。
CT靜脈造影（CTV）顯示靜脈竇閉塞或血栓。
MRI詳細評估實質病變和腦水腫。
MR靜脈造影（MRV）靜脈竇狹窄/阻塞的標準評估方法。
導管腦血管造影需要詳細血管評估時進行。

MRV能最準確地評估腦靜脈竇的狹窄/阻塞。確診需要測量腦脊液壓力，但在此之前，原則上應通過CT/MRI排除佔位性病變和腦積水。

腰椎穿刺（LP）

Section titled “腰椎穿刺（LP）”

採左側臥位進行，測量開放壓力。開放壓力≥25 cm H2O視為異常升高，為顱內壓升高的指標。

眼科檢查

Section titled “眼科檢查”

若懷疑CVST，建議進行包括散瞳眼底檢查在內的完整眼科檢查。

血液檢查與鑑別診斷

Section titled “血液檢查與鑑別診斷”

在懷疑蛇咬傷引起的CVST中，除血液學檢查和肝功能評估外，還需探討替代病因（感染性、自體免疫性、代謝性）。需鑑別的疾病包括血管性、術後、外傷性、感染性、發炎性、浸潤性和腫瘤性疾病。

Q 蛇咬傷後懷疑腦靜脈竇血栓形成時，應進行哪些檢查？
A

首先進行頭部CT/MRI以排除佔位性病變和腦積水，並透過MRV評估腦靜脈竇的狹窄或閉塞。眼科方面，進行散瞳眼底檢查以確認有無視乳頭水腫，並輔助使用螢光眼底造影和OCT。進行腰椎穿刺測量腦脊液壓力，同時進行血液學檢查和肝功能評估。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

急性期（蛇咬傷）管理

Section titled “急性期（蛇咬傷）管理”

蛇咬傷後的急性期應優先進行以下處置。

  • 支持療法：透過靜脈輸液維持循環。
  • 抗蛇毒血清的投予：旨在中和毒素。
  • 追加疫苗接種：依需要實施（如破傷風）。
  • 急性症狀監測：持續監測蛇咬傷相關的全身症狀。

CVST的內科管理

Section titled “CVST的內科管理”

抗凝血治療

華法林治療：在日本，腦靜脈竇血栓症採用華法林治療。早期治療可保留視功能，但治療延遲會導致不可逆損傷。

全身性抗凝血治療：旨在防止血栓擴展和促進再通125。

血栓溶解治療：用於內科管理困難的病例。

顱內壓管理

顱內壓的監測與控制：結合輸液、抗凝血藥物和外科手術。

乙醯唑胺和甘露醇給藥：在特發性顱內壓增高症中與腰椎穿刺合併使用（乙醯唑胺不在健保給付範圍）。

定期治療調整：存在慢性復發性凝血異常時需持續管理。

CVST的外科管理

Section titled “CVST的外科管理”

對於內科管理無法處理的嚴重病例，需要外科手術。

  • 減壓開顱術：用於惡性CVST或引起腦疝的實質病變。
  • 直視下血栓清除術（open thrombectomy）：當神經學狀態顯著惡化時。
  • 腦室腹腔（VP）分流術：用於第四腦室阻塞或良性顱內壓增高。以佔位性病變切除術等神經外科手術為基礎。

增加併發症風險的因素

Section titled “增加併發症風險的因素”

存在以下因素時，併發症風險會增加。

Q 腦靜脈竇血栓在什麼情況下需要手術治療？
A

對於惡性CVST或引起腦疝的實質病變，選擇減壓開顱術；對於神經狀態顯著惡化者，選擇直視下血栓切除術。第四腦室阻塞或良性顱內高壓適用腦室腹腔分流術。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

蛇毒大致分為血液毒性和神經毒性兩類。血液學併發症的主因是蛇毒破壞凝血恆定導致的凝血功能異常。

急性期透過以下途徑增加血栓形成或出血風險：

  • 蛇毒損害凝血因子和血小板功能，引發類似DIC的疾病。
  • 合併急性腎衰竭和低血容量性休克，全身狀況惡化。
  • 重症病例可能致命。

慢性期的機制（假說）被認為如下。

蛇毒誘導免疫反應，導致慢性高凝血狀態持續。這種狀態是CVST的已知危險因素，被認為解釋了蛇咬傷後CVST的發生。

CVST呈現兩種臨床表現。

  1. 靜脈梗塞：局部靜脈梗塞發生，表現為癲癇發作或中風樣症狀。
  2. 靜脈淤血：靜脈壓普遍升高導致顱內壓增高，引起意識水平下降。

蛇咬傷已被報告為獲得性視力障礙的原因之一，從視乳頭水腫進展到視功能障礙的途徑很重要。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

目前關於蛇咬傷後包括CVST在內的長期併發症的研究非常有限。

  • 蛇咬傷的急性期治療和併發症研究相對充分，但專門針對長期病理理解的研究很少。
  • 蛇毒引起的慢性高凝狀態被認為是長期後遺症，但其詳細機制和預防方法的研究不足。
  • 慢性CVST的預後研究也幾乎沒有進行。
  • 與蛇咬傷長期影響和併發症相關的預後，仍是未來的研究課題。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”

Footnotes

Section titled “Footnotes”

  1. Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩2 ↩3

  2. Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5

  3. Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩2

  4. Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩

  5. Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩2 ↩3

複製全文後，可以貼到你常用的 AI 助手中提問。