Trombosis Sinus Vena Otak setelah Gigitan Ular

Sekilas Pandang

Trombosis sinus vena serebral (CVST) setelah gigitan ular merupakan komplikasi serius yang disebabkan oleh koagulopati akibat bisa ular¹².
13,7% pasien gigitan ular berbisa mengalami komplikasi jangka panjang termasuk gangguan penglihatan³.
Gejala bervariasi seperti sakit kepala, edema papil, diplopia, dan gangguan penglihatan sementara, serta dapat timbul gejala neurologis fokal.
Pencitraan venografi MR (MRV) berguna untuk diagnosis, dan secara oftalmologis, edema papil dikonfirmasi melalui pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi.
Pengobatan dasar adalah terapi antikoagulan (terapi warfarin), dan pada kasus berat dilakukan dekompresi bedah.
Pada fase akut gigitan ular, prioritas diberikan pada pemberian serum anti bisa ular dan terapi suportif.
Kondisi hiperkoagulasi kronis akibat bisa ular diketahui menjadi faktor risiko CVST, namun penelitian jangka panjang tentang patofisiologi ini masih terbatas.

1. Apa itu trombosis sinus vena serebral setelah gigitan ular?

Trombosis sinus vena serebral (CVST) setelah gigitan ular adalah kondisi yang terjadi sebagai komplikasi dari gangguan koagulasi sistemik akut akibat envenomasi ular berbisa.

Menurut perkiraan CDC AS, sekitar 7.000–8.000 orang digigit ular berbisa setiap tahun di AS. Rata-rata kematian tahunan hanya 5 orang. Empat spesies ular berbisa utama yang hidup di AS adalah sebagai berikut.

Ular derik (rattlesnakes): Ular berbisa dengan sebaran paling luas di Amerika Serikat.
Ular kepala tembaga (copperheads): Banyak ditemukan di wilayah timur hingga tenggara.
Ular kapas (water moccasins / cottonmouths): Sering ditemukan di lahan basah dan dekat perairan.
Ular karang (coral snakes): Memiliki neurotoksin kuat, tersebar di wilayah selatan.

Gigitan ular cenderung sering terjadi antara bulan April hingga Oktober, dan paling banyak di negara bagian selatan. Lebih sering terjadi pada pria, terutama yang bekerja di luar ruangan.

Komplikasi akut gigitan ular telah banyak diteliti, namun efek jangka panjang juga tidak boleh diabaikan. Sebanyak 13,7% pasien gigitan ular berbisa mengalami setidaknya satu komplikasi jangka panjang, seperti migrain, gangguan muskuloskeletal, gangguan penglihatan, cedera ginjal akut, dan tekanan psikologis³. Gejala neurologis akibat gigitan ular juga telah dirangkum dalam tinjauan sistematis terbaru, yang menunjukkan bahwa gigitan ular neurotoksik sering menyebabkan ptosis, kelemahan otot tungkai, dan kelumpuhan otot pernapasan⁴.

Q Berapa persen kemungkinan komplikasi jangka panjang setelah digigit ular?

Dilaporkan bahwa 13,7% pasien gigitan ular berbisa mengalami setidaknya satu komplikasi jangka panjang. Termasuk gangguan penglihatan, migrain, penyakit muskuloskeletal, cedera ginjal akut, dan tekanan psikologis. CVST merupakan salah satu komplikasi tersebut.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala subjektif CVST beragam, dengan yang utama sebagai berikut:

Sakit kepala: Gejala paling sering. Seringkali bersifat persisten dan progresif.
Mual dan muntah: Muncul akibat peningkatan tekanan intrakranial.
Tinnitus pulsatile: Mencerminkan peningkatan tekanan vena.
Gangguan pendengaran unilateral: Diduga terkait kongesti vena.
Diplopia: Disebabkan oleh kelumpuhan saraf abdusen.
Gangguan penglihatan sementara: Gejala visual akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Temuan Klinis

CVST menunjukkan gambaran klinis yang berbeda berdasarkan dua mekanisme patofisiologi.

Tipe Infark Vena

Gejala defisit neurologis fokal: Gejala seperti stroke seperti hemiparesis, afasia, dan gangguan sensorik.

Kejang epilepsi: Terjadi akibat stimulasi kortikal yang disebabkan oleh infark vena.

Paralisis wajah: Kelemahan otot wajah.

Tipe Kongesti Vena

Peningkatan tekanan intrakranial: Peningkatan umum tekanan intrakranial akibat kongesti vena.

Penurunan tingkat kesadaran: Pada kasus berat, dapat menyebabkan koma.

Edema papil: Muncul pada kedua mata, menyebabkan gangguan penglihatan dan defek lapang pandang.

Secara oftalmologis, edema papil merupakan tanda penting peningkatan tekanan intrakranial. Edema papil bilateral dikonfirmasi dengan oftalmoskop. Dapat disertai kelumpuhan saraf abdusen bilateral, yang sering ditemukan sebagai strabismus konvergen pada anak-anak.

Sebagai tanda awal gangguan koagulasi kronis rekuren setelah gigitan ular, trombosis vena superfisial dan dalam serta emboli paru dapat mendahului dan berkembang menjadi CVST dengan peningkatan tekanan intrakranial dan edema papil²⁵.

Q Apa saja gejala mata pada trombosis sinus vena serebral?

Papil edema, diplopia, gangguan penglihatan sementara, dan kelumpuhan saraf abdusen dapat muncul. Papil edema terjadi pada kedua mata akibat peningkatan tekanan intrakranial, dan jika dibiarkan dapat menyebabkan gangguan penglihatan ireversibel. Deteksi dini melalui pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi sangat penting.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Jenis bisa ular dan mekanisme fase akut

Bisa ular secara umum diklasifikasikan menjadi dua jenis: hemotoksik dan neurotoksik. Protein dan enzim unik dalam bisa ular menyebabkan hemolisis, nekrosis jaringan, keadaan antikoagulan, dan keadaan hiperkoagulasi²⁵.

Pada fase akut, bisa ular mengganggu homeostasis pembekuan darah, menyebabkan koagulopati. Hal ini meningkatkan risiko trombosis atau perdarahan.

Reaksi sistemik utama pada fase akut adalah sebagai berikut:

Reaksi	Patofisiologi
Penyakit mirip DIC	Koagulasi intravaskular diseminata
Gagal ginjal akut	Gangguan aliran darah ginjal dan nefrotoksisitas
Syok hipovolemik	Kehilangan cairan dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Kematian	Kerusakan ireversibel pada kasus berat

Risiko pada fase kronis dan keterlibatannya dalam CVST

Sebagai komplikasi jangka panjang gigitan ular, bisa ular diyakini memicu reaksi imun yang menyebabkan keadaan hiperkoagulabilitas kronis (chronic hypercoagulability). Hiperkoagulabilitas kronis merupakan faktor risiko yang diketahui untuk CVST dan menjadi dasar mekanisme terjadinya CVST setelah gigitan ular¹².

Dalam membedakan faktor risiko umum CVST, perlu juga mempertimbangkan etiologi infeksi, autoimun, dan metabolik.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Anamnesis dan Evaluasi Klinis

Dalam anamnesis, riwayat berikut ini penting.

Riwayat gigitan ular: Konfirmasi waktu gigitan, jenis ular, dan pengobatan yang diterima.
Riwayat trombosis atau perdarahan: Evaluasi perjalanan gangguan koagulasi.

Pencitraan

Pilih pemeriksaan pencitraan untuk mengevaluasi stenosis atau oklusi sinus vena serebral.

Metode pemeriksaan	Karakteristik
CT	Berguna untuk evaluasi darurat. Mendeteksi perubahan hemoragik.
CT Venografi (CTV)	Menampilkan oklusi atau trombus sinus vena.
MRI	Evaluasi rinci lesi parenkim dan edema serebral.
MR Venografi (MRV)	Metode standar untuk menilai stenosis/oklusi sinus vena.
Angiografi serebral kateter	Dilakukan jika diperlukan evaluasi vaskular yang terperinci.

MRV dapat menilai stenosis/oklusi sinus vena serebral dengan paling akurat. Untuk diagnosis pasti, diperlukan pengukuran tekanan cairan serebrospinal, namun sebelumnya harus menyingkirkan lesi desak ruang atau hidrosefalus dengan CT/MRI.

Pungsi Lumbal (LP)

Dilakukan dalam posisi miring kiri, dan tekanan terbuka diukur. Tekanan terbuka ≥25 cm H2O dianggap abnormal tinggi dan merupakan indikator peningkatan tekanan intrakranial.

Pemeriksaan Mata

Jika dicurigai CVST, pemeriksaan mata lengkap termasuk pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi dianjurkan.

Oftalmoskopi: Periksa ada tidaknya edema papil dan derajatnya pada kedua mata.
Angiografi fluorescein: Periksa edema papil melalui kebocoran zat warna dari papil.
Pemeriksaan OCT: Efektif untuk evaluasi objektif penebalan lapisan serabut saraf retina dan edema papil.
Tes penglihatan ganda: Untuk memeriksa adanya kelumpuhan saraf abdusen bilateral.

Tes Darah & Diagnosis Banding

Pada CVST yang dicurigai akibat gigitan ular, dilakukan pemeriksaan hematologi lengkap dan evaluasi fungsi hati, serta pertimbangan etiologi alternatif (infeksi, autoimun, metabolik). Penyakit yang perlu dibedakan meliputi penyakit vaskular, pasca operasi, traumatik, infeksi, inflamasi, infiltratif, dan neoplastik.

Q Jika dicurigai trombosis sinus vena serebral setelah gigitan ular, pemeriksaan apa yang harus dilakukan?

Pertama, CT/MRI kepala dilakukan untuk menyingkirkan lesi yang menempati ruang dan hidrosefalus, serta MRV untuk mengevaluasi stenosis atau oklusi sinus vena serebral. Secara oftalmologis, pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi dilakukan untuk memeriksa adanya edema papil, dan angiografi fluorescein serta OCT digunakan sebagai alat bantu. Tekanan cairan serebrospinal diukur melalui pungsi lumbal, dan dilakukan pemeriksaan hematologi lengkap serta evaluasi fungsi hati.

5. Metode pengobatan standar

Manajemen fase akut (gigitan ular)

Pada fase akut segera setelah gigitan ular, prioritas diberikan pada tindakan berikut.

Terapi suportif: Mempertahankan sirkulasi dengan cairan intravena.
Pemberian antivenom: Untuk menetralkan racun.
Vaksinasi tambahan: Dilakukan jika diperlukan (misalnya tetanus).
Pemantauan gejala akut: Pemantauan berkelanjutan terhadap gejala sistemik yang menyertai gigitan ular.

Manajemen Medis CVST

Terapi Antikoagulasi

Terapi Warfarin: Di Jepang, terapi warfarin digunakan untuk trombosis sinus vena serebral. Terapi dini mempertahankan fungsi penglihatan, tetapi keterlambatan menyebabkan kerusakan ireversibel.

Terapi Antikoagulasi Sistemik: Bertujuan untuk mencegah perluasan trombus dan mempercepat rekanalisasi¹²⁵.

Terapi Trombolitik: Dipilih pada kasus yang sulit ditangani secara medis.

Manajemen Tekanan Intrakranial

Pemantauan dan pengendalian tekanan intrakranial: Kombinasi cairan, antikoagulan, dan prosedur bedah.

Pemberian Diamox dan manitol: Digunakan bersama pungsi lumbal pada hipertensi intrakranial idiopatik (Diamox tidak ditanggung asuransi).

Penyesuaian terapi secara berkala: Pada kelainan koagulasi kronis berulang, diperlukan manajemen berkelanjutan.

Manajemen Bedah CVST

Pada kasus berat yang tidak dapat diatasi dengan manajemen medis, diperlukan tindakan bedah.

Kraniotomi dekompresi: Pada CVST maligna atau lesi parenkim yang menyebabkan herniasi otak.
Trombektomi terbuka (open thrombectomy): Jika kondisi neurologis memburuk secara signifikan.
Pemasangan pirau ventrikuloperitoneal (VP shunt): Dilakukan untuk obstruksi ventrikel keempat atau hipertensi intrakranial jinak. Tindakan bedah saraf seperti pengangkatan lesi adalah dasar.

Faktor yang meningkatkan risiko komplikasi

Jika terdapat faktor-faktor berikut, risiko komplikasi meningkat.

Perdarahan intraserebral (intracerebral hemorrhage)
Koma
Edema papil
Usia lanjut (di atas 33 tahun)
Keterlibatan sinus rektus

Q Kapan operasi diperlukan untuk trombosis sinus vena serebral?

Pada lesi parenkim yang menyebabkan CVST ganas atau herniasi otak, kraniektomi dekompresi dipilih; pada perburukan neurologis yang signifikan, trombektomi langsung dipilih. Pada obstruksi ventrikel keempat atau hipertensi intrakranial benigna, shunt ventrikuloperitoneal diindikasikan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Racun ular dibagi menjadi dua jenis utama: toksisitas darah dan toksisitas saraf. Penyebab utama komplikasi hematologis adalah koagulopati akibat rusaknya homeostasis koagulasi oleh racun ular.

Pada fase akut, risiko trombosis atau perdarahan meningkat melalui jalur berikut:

Racun ular merusak faktor koagulasi dan fungsi trombosit, menyebabkan penyakit mirip DIC.
Gagal ginjal akut dan syok hipovolemik terjadi, memperburuk kondisi umum.
Pada kasus berat, dapat menyebabkan kematian.

Mengenai mekanisme fase kronis (hipotesis), diperkirakan sebagai berikut.

Racun ular menginduksi respons imun, menyebabkan keadaan hiperkoagulabilitas kronis yang menetap. Keadaan ini merupakan faktor risiko yang diketahui untuk CVST, dan dianggap menjelaskan terjadinya CVST setelah gigitan ular.

CVST mengikuti mekanisme yang menghasilkan dua gambaran klinis.

Infark vena: Terjadi infark vena lokal, yang muncul sebagai kejang atau gejala seperti stroke.
Kongesti vena: Terjadi peningkatan tekanan intrakranial akibat peningkatan tekanan vena secara umum, yang menyebabkan penurunan kesadaran.

Gigitan ular telah dilaporkan sebagai salah satu penyebab gangguan penglihatan yang didapat, dan jalur dari edema papil ke gangguan fungsi penglihatan sangat penting.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Penelitian tentang komplikasi jangka panjang termasuk CVST setelah gigitan ular masih sangat terbatas saat ini.

Pengobatan dan komplikasi gigitan ular pada fase akut telah cukup banyak diteliti, namun hampir tidak ada penelitian yang berfokus pada pemahaman kondisi jangka panjang.
Meskipun keadaan hiperkoagulabilitas kronis akibat bisa ular diduga sebagai sekuele jangka panjang, penelitian tentang mekanisme detail dan cara pencegahannya masih kurang.
Penelitian tentang prognosis CVST kronis juga hampir tidak pernah dilakukan.
Prognosis terkait efek jangka panjang dan komplikasi gigitan ular masih menjadi topik penelitian di masa depan.

8. Referensi

Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩² ↩³
Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵
Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩²
Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩
Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩² ↩³