측두동맥 아밀로이드증

한눈에 보는 포인트

측두동맥 아밀로이드증은 아밀로이드 섬유가 측두동맥에 침착되는 드문 질환으로, 1975년에 처음 보고되었습니다.
턱 파행, 두통, 시야 흐림, 일과성 시력 상실 등 거대세포동맥염(GCA)과 유사한 증상을 보여 감별이 어렵다.
GCA와 달리 다발성 골수종(MM)이나 MGUS 같은 형질세포 질환을 기저 질환으로 갖는 경우가 많다.
확진을 위해서는 측두동맥 생검에서 콩고레드 염색이 필요하며, 편광 하에서 사과 녹색 복굴절을 보인다.
스테로이드에 대한 반응은 일정하지 않으며, 호전, 무반응, 악화 모두 가능하다.
치료의 주된 방법은 AL 아밀로이드증에 대한 화학요법 및 면역요법이며, 종양내과나 혈액내과로의 의뢰가 필수적이다.
일본에서는 거대세포동맥염 자체가 드문 질환이므로, GCA 유사 증상이 나타날 때는 형질세포 질환의 기저 질환 유무를 확인해야 한다.

1. 측두동맥 아밀로이드증이란

아밀로이드증은 저분자량 단백질 소단위로 구성된 고도로 정렬된 섬유(아밀로이드 섬유)가 세포 외부에 침착되는 전신성 또는 국소성 질환군입니다. 측두동맥에 아밀로이드가 침착되면 거대세포동맥염(GCA)을 모방하는 임상 양상을 나타낼 수 있습니다.

분류

아밀로이드증은 생성 부위에 따라 다음과 같이 크게 분류됩니다.

국소성 아밀로이드증: 침착 부위에서 생성되는 전구체 단백질 유래
전신성 아밀로이드증: 혈중 순환 산물 유래

측두동맥 아밀로이드증의 대부분은 AL(경쇄) 아밀로이드증에 기인합니다. AL 아밀로이드증에서는 단클론성 경쇄 가변영역 면역글로불린 단편이 침착되며, 다발성 골수종(MM) 및 의미 불명의 단클론성 감마글로불린병증(MGUS)과 같은 형질세포 질환과 관련됩니다.

역사와 역학

측두동맥 생검에서 아밀로이드 침착은 1975년에 처음 보고되었으며, 1986년에는 메이요 클리닉에서 AL 아밀로이드증으로 인한 악관절 파행을 보인 증례 집적(22예)이 보고되었습니다[1]. 이후 30년 동안 거대세포 동맥염을 모방하는 증례 보고가 축적되어 왔습니다[2,3].

AL 아밀로이드증은 남성에서 약간 더 흔하며, 진단 시 평균 연령은 65세, 측두동맥 병변 환자의 평균 연령은 72세로 보고됩니다. 거대세포 동맥염(발병 평균 연령 75세, 여성 우세)과 비교하여 측두동맥 아밀로이드증은 발병 연령이 약간 젊고 남성 우세 경향이 있습니다[3,4].

안 아밀로이드증의 안구 증상은 다양하며, 눈꺼풀 구진/결절, 결막 비후, 격자상 각막 이영양증, 유리체 아밀로이드 침착(가성 포도막염 양상), 망막 혈관초 형성 등이 알려져 있습니다.

일본에서는 거대세포 동맥염 자체가 서양(특히 스칸디나비아계에 많으며, 영국 발생률은 약 1.2/10,000명)에 비해 드문 질환입니다. 거대세포 동맥염 유사 증상을 보일 때는 본 질환을 포함한 감별 진단의 체계적 평가가 필요합니다.

Q 측두동맥 아밀로이드증과 거대세포동맥염(GCA)은 어떻게 다른가요?

거대세포동맥염은 T세포 매개 육아종성 혈관염으로, 동맥벽에 단핵세포 침윤과 거대세포 형성을 동반한 전층 동맥염을 나타냅니다. 측두동맥 아밀로이드증은 아밀로이드 섬유가 혈관벽에 침착되어 허혈을 일으키는 기전입니다. 두 질환은 증상이 매우 유사하지만, 거대세포동맥염은 75세 여성에서 우세한 반면, 측두동맥 아밀로이드증은 72세 남성에서 우세하며, 형질세포 질환(MM, MGUS)을 기저 질환으로 갖는 경우가 많습니다. 확진을 위해서는 측두동맥 생검이 필요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

측두동맥 아밀로이드증의 자각 증상은 거대세포동맥염 및 류마티스성 다발근통(PMR)의 증상과 크게 중복됩니다.

턱 파행: 저작근에 혈액을 공급하는 세동맥의 허혈로 인해 씹을 때 턱의 통증이나 피로감이 나타납니다.
두통: 측두부를 중심으로 한 두통
시야 흐림(blurry vision): 시력 저하 및 시야 흐림
일과성 또는 갑작스러운 시력 상실: 허혈성 시신경병증으로 인함
피로감 및 근육통: 전신성 아밀로이드증에 동반된 증상

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

시력 저하: 환측의 시력 저하(AAION: 동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 기전과 유사)
시야 결손: 하측 시야 결손이 많음
상대적 구심성 동공 장애(RAPD): 단안성 시신경병증에서 양성
안저 소견: 시신경 유두 부종/종창, 시신경 유두 창백, 출혈, 연성 백반(GCA 소견과 동일)

거대세포동맥염과의 비교

아래에 거대세포동맥염과 측두동맥 아밀로이드증의 주요 비교점을 제시한다.

특징	거대세포동맥염	측두동맥 아밀로이드증
발병 평균 연령	75세	72세
성별	여성 > 남성	남성 > 여성
관련 기저 질환	류마티스성 다발근육통(PMR)	형질세포 질환(MM, MGUS)
검사 소견	ESR, CRP 상승	ESR, CRP 상승 + 혈청 유리 경쇄 이상
스테로이드 반응	일반적으로 호전	불확실 (호전, 무반응, 악화)

3. 원인 및 위험 요인

측두동맥 아밀로이드증의 주요 원인은 AL 아밀로이드증에서 단클론성 경쇄의 전신 침착입니다. 일반적으로 소혈관에 침착되지만 중형~대형 혈관에서도 발생할 수 있습니다.

기저 질환

다발성 골수종 (Multiple Myeloma; MM)
의미 불명의 단클론 감마글로불린병증 (MGUS)
기타 형질세포 질환 및 혈액 악성 종양

위험 요인

고령 (평균 72세)
남성에서 약간 더 흔함
형질세포 질환 또는 혈액 악성 종양의 과거력 또는 가족력

가족성 원발성 아밀로이드증의 안구 합병증으로 유리체 아밀로이드증이 있으며, 상염색체 우성 유전을 보이고 일반적으로 양안성으로 발생합니다.

4. 진단 및 검사 방법

병력 청취

형질세포 질환 및 혈액 악성 종양의 개인력과 가족력을 주의 깊게 확인하는 것이 감별 진단의 첫 단계입니다.

혈액 검사

ESR/CRP: 아밀로이드증과 거대세포동맥염 모두에서 상승할 수 있어 감별에 충분하지 않습니다.
혈청 단백 전기영동: 단클론성 면역글로불린(M 단백) 검출.
혈청 유리 경쇄(κ/λ 비율): AL 아밀로이드증 선별에 유용합니다.
혈액 및 소변 면역고정 전기영동: 형질세포 질환 확인.

측두동맥 생검 (확진)

아밀로이드 소견

콩고 레드 염색: 편광 하에서 사과 녹색 복굴절과 이색성을 보입니다. 이는 아밀로이드 확진의 특이적 소견입니다.

일반 염색: 혈관벽에 무정형의 호산성 또는 호오렌지성 물질 침착.

거대세포동맥염 음성 사례의 대응

재평가 권장: 거대세포동맥염 음성인 측두동맥 생검에서는 아밀로이드 관련성을 고려하여 콩고 레드 염색을 추가하는 것이 권장됩니다[2,5].

병리학자의 재평가: 경험이 풍부한 병리학자가 거대세포동맥염 음성 생검을 재평가하는 것이 중요하다고 여겨집니다[6].

근육 생검은 류마티스성 다발근통을 모방하는 경우에 적응이 됩니다.

거대세포동맥염의 진단 기준 (감별 진단을 위해)

거대세포동맥염의 진단 기준 5항목 중 3항목 이상을 충족하면 거대세포동맥염으로 진단됩니다.

발병 연령 50세 이상
새로운 두통의 발생
측두동맥 이상(압통 또는 맥박 감소)
적혈구 침강 속도 ≥50 mm/시간
동맥 생검 이상(단핵구 침윤 또는 육아종성 염증, 보통 거대세포 동반)

거대세포동맥염에서는 25~~50%에서 전방허혈시신경병증(AAION)이 발생하고, 15~~40%는 양안성입니다. 거대세포동맥염 환자의 약 20%는 잠복성 거대세포동맥염(전신 증상 없이 시력 상실을 보임)입니다.

Q 거대세포동맥염이 의심되어 측두동맥 생검이 음성인 경우, 무엇을 고려해야 합니까?

거대세포동맥염 음성 생검 결과라도 증상이 지속되면 아밀로이드증의 가능성을 고려해야 합니다. 콩고레드 염색을 추가하고 경험이 풍부한 병리 전문의의 재평가가 권장됩니다. 동시에 형질세포 질환 선별검사(혈청 단백 전기영동, 유리 경쇄, 면역고정법)를 시행하는 것이 중요합니다.

5. 표준 치료법

측두동맥 아밀로이드증과 거대세포동맥염은 증상이 유사하지만 치료법이 크게 다르므로 정확한 감별 진단이 치료 방침 결정의 전제가 됩니다.

AL 아밀로이드증의 치료

AL 아밀로이드증의 치료는 증상, 부위, 장기 손상의 중증도, 클론 특성에 따라 결정됩니다. 종양내과 또는 혈액내과로의 신속한 의뢰가 필수적입니다.

아밀로이드 침착을 표적으로 하는 수동 면역 요법
아밀로이드 클론을 표적으로 하는 화학 요법 및 면역 요법

스테로이드의 역할

AL 아밀로이드증의 치료에도 거대세포동맥염과 유사하게 스테로이드가 사용될 수 있지만, 투여 요법이 다를 수 있습니다. 아밀로이드증 환자의 스테로이드 반응은 다양하며, 호전, 무반응, 악화 모두 가능합니다. 장기 스테로이드 치료는 부작용을 유발하고 진단을 지연시킬 수 있음에 주의해야 합니다.

거대세포동맥염의 치료 (대비로서)

거대세포동맥염에서는 즉시 고용량 글루코코르티코이드 투여가 표준 치료입니다. 경과가 나쁘면 실명 위험이 있으므로 신속한 치료가 필요하며, 양안성인 경우가 많아(15~40%) 스테로이드에 의한 조기 치료가 요구됩니다.

유리체 아밀로이드증으로 인한 심한 유리체 혼탁으로 시력 저하가 발생하는 경우 유리체 절제술이 적응증이 되지만, 잔류 유리체에 아밀로이드가 재침착될 가능성이 있습니다. 안질환 발생 시 전신 증상이 진행된 경우가 많아 신체 예후에 대한 고려가 필요합니다.

Q 아밀로이드증에도 스테로이드가 효과가 있나요?

스테로이드 반응은 다양하며, 호전, 무반응, 악화 모두 가능합니다. 거대세포동맥염과 달리 스테로이드는 근치적 치료가 아니며, AL 아밀로이드증에 대한 화학요법/면역요법이 치료의 주축입니다. 거대세포동맥염 의심으로 스테로이드를 시작했으나 호전되지 않는 경우, 아밀로이드증을 포함한 감별 진단을 재고하고 혈액내과/종양내과로의 의뢰를 고려해야 합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

아밀로이드 침착과 허혈의 기전

AL 아밀로이드 침착은 일반적으로 소혈관에서 발생하지만 중간~대형 혈관에서도 관찰됩니다. 측두동맥벽으로의 아밀로이드 침착은 동맥 협착을 유발하여 허혈을 초래합니다. 이것이 동맥염성 전방허혈시신경병증(AAION) 유사 시신경 손상을 초래하는 기전입니다.

교근에 혈액을 공급하는 세동맥의 아밀로이드 침착은 혈관 협착을 일으켜 저작 시 상대적 허혈을 유발하여 턱 파행의 원인이 됩니다.

거대세포동맥염과의 병태생리학적 차이

거대세포동맥염은 주로 T세포 매개 육아종성 전신 혈관염으로, 특히 짧은후섬모체동맥에 친화성이 있습니다. 혈전성 폐쇄→시신경유두 허혈의 기전으로 시력 상실을 초래합니다. 조직학적으로 동맥벽의 비특이적 염증에서 육아종성 염증으로 진행되어 동맥 협착 및 폐쇄를 유발합니다. 단핵세포 침윤과 거대세포 형성을 동반한 육아종성 전층 동맥염이 조직학적 정의입니다.

측두동맥 아밀로이드증에서는 이러한 염증 세포 침윤이 관찰되지 않으며, 무정형 아밀로이드 섬유 침착이 혈관벽을 침범하여 유사한 허혈 증상이 발생한다는 점이 근본적인 차이점입니다[4].

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

거대세포동맥염에 대한 토실리주맙 (IL-6 수용체 길항제)

거대세포동맥염에 대한 토실리주맙 (IL-6 수용체 길항제)은 무작위 대조 시험(RCT)에서 글루코코르티코이드 절감 효과를 동반한 임상적 유효성이 입증되었습니다. 그러나 이는 거대세포동맥염에 대한 치료이며, 측두동맥 아밀로이드증에 직접 적용되는 것은 아니라는 점에 주의가 필요합니다.

Fast-track 진단 경로

거대세포동맥염 진단을 위한 fast-track pathway(신속 진단 경로)의 도입이 진단 지연 감소와 임상 결과 개선에 기여하는 것으로 나타났습니다. 이러한 신속한 진단 체계는 거대세포동맥염의 모방 질환(mimics)인 측두동맥 아밀로이드증의 조기 발견으로 이어질 가능성도 있습니다.

PET-CT를 통한 거대세포동맥염 진단

GAPS 연구에서는 PET-CT를 통한 거대세포동맥염 진단의 민감도 92%, 특이도 85%가 보고되었습니다. 거대세포동맥염과 그 모방 질환의 조기 감별에 유용하며, 측두동맥 아밀로이드증 발견에도 기여할 수 있는 첨단 영상 진단법으로 주목받고 있습니다.

8. 참고문헌

Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
Neri A, Rubino P, Macaluso C, Gandolfi SA. Light-chain amyloidosis mimicking giant cell arteritis in a bilateral anterior ischemic optic neuropathy case. BMC Ophthalmol. 2013;13:82. PMID: 24359546.
Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.