Амилоидоз височной артерии

Ключевые моменты с первого взгляда

Амилоидоз височной артерии — редкое заболевание, при котором амилоидные фибриллы откладываются в височной артерии, впервые описано в 1975 году.
Проявляется симптомами, сходными с гигантоклеточным артериитом (GCA), такими как перемежающаяся хромота челюсти, головная боль, затуманивание зрения и преходящая потеря зрения, что затрудняет дифференциальную диагностику.
В отличие от GCA, часто ассоциируется с плазмоклеточными заболеваниями, такими как множественная миелома (MM) или MGUS.
Окончательный диагноз требует окрашивания конго красным биоптата височной артерии, демонстрирующего яблочно-зеленое двойное лучепреломление в поляризованном свете.
Реакция на стероиды вариабельна: возможно улучшение, отсутствие ответа или ухудшение.
Основой лечения является химиотерапия и иммунотерапия AL-амилоидоза, что требует направления к онкологу или гематологу.
В Японии гигантоклеточный артериит встречается редко, поэтому при симптомах, напоминающих его, необходимо исключить плазмоклеточное заболевание.

1. Что такое амилоидоз височной артерии?

Амилоидоз — это группа системных или локальных заболеваний, характеризующихся внеклеточным отложением высокоупорядоченных фибрилл (амилоидных фибрилл), состоящих из субъединиц низкомолекулярных белков. При отложении амилоида в височной артерии может возникать клиническая картина, имитирующая гигантоклеточный артериит (ГКА).

Классификация

Амилоидоз подразделяется следующим образом в зависимости от места продукции:

Локальный амилоидоз: происходит из белков-предшественников, продуцируемых в месте отложения
Системный амилоидоз: происходит из циркулирующих в крови продуктов

Большинство случаев амилоидоза височной артерии обусловлены AL-амилоидозом (амилоидозом легких цепей). При AL-амилоидозе откладываются фрагменты иммуноглобулинов вариабельной области моноклональных легких цепей, что связано с плазмоклеточными заболеваниями, такими как множественная миелома (ММ) и моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS).

История и эпидемиология

Отложение амилоида в биоптате височной артерии впервые было описано в 1975 году, а в 1986 году клиника Мэйо сообщила о серии из 22 случаев перемежающейся хромоты челюсти, вызванной AL-амилоидозом [1]. В течение последующих 30 лет накапливались сообщения о случаях, имитирующих гигантоклеточный артериит [2,3].

AL-амилоидоз несколько чаще встречается у мужчин, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 65 лет, а средний возраст пациентов с поражением височной артерии составляет 72 года. По сравнению с гигантоклеточным артериитом (средний возраст начала 75 лет, преобладание женщин), амилоидоз височной артерии имеет тенденцию возникать в несколько более молодом возрасте и чаще у мужчин [3,4].

Глазные симптомы глазного амилоидоза разнообразны и включают папулы и узелки век, утолщение конъюнктивы, решетчатую дистрофию роговицы, отложение амилоида в стекловидном теле (псевдоувеит) и образование оболочек на ретинальных сосудах.

В Японии гигантоклеточный артериит сам по себе является редким заболеванием по сравнению с Западом (особенно часто встречается у скандинавов, заболеваемость в Великобритании составляет около 1,2 на 10 000 человек). При наличии симптомов, напоминающих гигантоклеточный артериит, требуется систематическая оценка дифференциальных диагнозов, включая данное заболевание.

Q В чем разница между амилоидозом височной артерии и гигантоклеточным артериитом (ГКА)?

Гигантоклеточный артериит — это Т-клеточно-опосредованный гранулематозный васкулит, характеризующийся трансмуральным артериитом с инфильтрацией мононуклеарными клетками и образованием гигантских клеток в стенке артерии. Амилоидоз височной артерии обусловлен ишемией вследствие отложения амилоидных фибрилл в сосудистой стенке. Симптомы обоих заболеваний очень схожи, однако гигантоклеточный артериит чаще встречается у женщин в возрасте 75 лет, тогда как амилоидоз височной артерии — у мужчин в возрасте 72 лет и часто ассоциирован с плазмоклеточными заболеваниями (ММ, MGUS). Для окончательной дифференциации требуется биопсия височной артерии.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы амилоидоза височной артерии во многом совпадают с таковыми при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии (РПМ).

Перемежающаяся хромота челюсти : боль или утомляемость челюсти при жевании вследствие ишемии артериол, питающих жевательные мышцы.
Головная боль : головная боль, сосредоточенная в височной области
Затуманивание зрения : снижение остроты зрения, помутнение поля зрения
Преходящая или внезапная потеря зрения : вследствие ишемической оптической нейропатии
Утомляемость и мышечные боли : симптомы, связанные с системным амилоидозом

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Снижение остроты зрения : снижение остроты зрения на пораженной стороне (механизм, подобный AAION: артериитической передней ишемической оптической нейропатии)
Дефект поля зрения : часто в нижнем поле зрения
Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) : положительный при односторонней оптической нейропатии
Данные офтальмоскопии : отек диска зрительного нерва, бледность диска, кровоизлияния, мягкие белые пятна (аналогично гигантоклеточному артерииту)

Сравнение с гигантоклеточным артериитом

Ниже приведены основные точки сравнения гигантоклеточного артериита и амилоидоза височной артерии.

Характеристика	Гигантоклеточный артериит	Амилоидоз височной артерии
Средний возраст начала заболевания	75 лет	72 года
Пол	Женщины > Мужчины	Мужчины > Женщины
Связанное основное заболевание	Ревматическая полимиалгия (PMR)	Плазмоклеточное заболевание (MM·MGUS)
Результаты анализов	Повышение СОЭ и СРБ	Повышение СОЭ и СРБ + аномалия свободных легких цепей сыворотки
Реакция на стероиды	Обычно улучшение	Неопределенно (улучшение, отсутствие реакции, ухудшение)

3. Причины и факторы риска

Основной причиной амилоидоза височной артерии является системное отложение моноклональных легких цепей при AL-амилоидозе. Обычно отложение происходит в мелких сосудах, но может возникать и в средних и крупных сосудах.

Основное заболевание

Множественная миелома (ММ)
Моноклональная гаммапатия неясного значения (MGUS)
Другие плазмоклеточные заболевания и гематологические злокачественные новообразования

Факторы риска

Пожилой возраст (в среднем 72 года)
Несколько чаще встречается у мужчин
Наличие в анамнезе или семейном анамнезе плазмоклеточных заболеваний или гематологических злокачественных новообразований

Кроме того, стекловидный амилоидоз является глазным осложнением семейного первичного амилоидоза, наследуется по аутосомно-доминантному типу и обычно развивается двусторонне.

4. Диагностика и методы обследования

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза заболеваний плазматических клеток и гематологических злокачественных новообразований у пациента и его семьи является первым шагом дифференциальной диагностики.

Анализы крови

СОЭ-СРБ : могут быть повышены как при амилоидозе, так и при гигантоклеточном артериите, поэтому недостаточны для дифференциации.
Электрофорез белков сыворотки : выявление моноклонального иммуноглобулина (М-белка).
Свободные легкие цепи сыворотки (соотношение κ/λ) : полезно для скрининга AL-амилоидоза.
Иммунофиксация крови и мочи : подтверждение заболевания плазматических клеток.

Биопсия височной артерии (окончательный диагноз)

Результаты амилоидоза

Окрашивание конго красным : яблочно-зеленое двулучепреломление и дихроизм в поляризованном свете. Специфический признак амилоидоза.

Стандартное окрашивание : аморфные эозинофильные или оранжевофильные отложения в стенке сосуда.

Ведение случаев с отрицательным результатом на гигантоклеточный артериит

Рекомендация по переоценке : при отрицательной биопсии височной артерии на гигантоклеточный артериит рекомендуется добавить окрашивание конго красным для учета возможного амилоидоза [2,5].

Повторная оценка патологоанатомом: Повторная оценка отрицательной биопсии на гигантоклеточный артериит опытным патологоанатомом считается важной [6].

Биопсия мышцы показана в случаях, имитирующих ПМР.

Диагностические критерии гигантоклеточного артериита (для дифференциальной диагностики)

Диагноз гигантоклеточного артериита устанавливается при наличии не менее 3 из 5 диагностических критериев.

Возраст начала заболевания 50 лет и старше
Появление новой головной боли
Аномалия височной артерии (болезненность или ослабление пульса)
СОЭ 50 мм/ч и выше
Аномалия при биопсии артерии (мононуклеарная инфильтрация или гранулематозное воспаление, обычно с гигантскими клетками)

При гигантоклеточном артериите у 25–50% развивается передняя ишемическая оптическая нейропатия (ПИОН), а у 15–40% она двусторонняя. Около 20% пациентов с гигантоклеточным артериитом имеют скрытую форму (потеря зрения без системных симптомов).

Q Если биопсия височной артерии отрицательна при подозрении на гигантоклеточный артериит, что следует рассмотреть?

Даже при отрицательном результате биопсии на гигантоклеточный артериит, если симптомы сохраняются, следует рассмотреть возможность амилоидоза. Рекомендуется дополнительное окрашивание конго красным и повторная оценка опытным патологом. Также важно провести скрининг на плазмоклеточные заболевания (электрофорез сывороточных белков, свободные легкие цепи, иммунофиксация).

5. Стандартное лечение

Амилоидоз височной артерии и гигантоклеточный артериит имеют схожие симптомы, но сильно различаются по лечению, поэтому точная дифференциальная диагностика является основой для определения тактики лечения.

Лечение AL-амилоидоза

Лечение AL-амилоидоза определяется на основе симптомов, локализации, тяжести поражения органов и характеристик клона. Обязательна своевременная консультация онколога или гематолога.

Пассивная иммунотерапия, направленная на отложения амилоида
Химиотерапия и иммунотерапия, направленные на амилоидный клон

Роль стероидов

При лечении AL-амилоидоза, как и при гигантоклеточном артериите, могут использоваться стероиды, но схема дозирования может отличаться. Реакция на стероиды у пациентов с амилоидозом вариабельна: возможно улучшение, отсутствие ответа или ухудшение. Следует отметить, что длительное лечение стероидами может вызывать побочные эффекты и задерживать диагностику.

Лечение гигантоклеточного артериита (для сравнения)

При гигантоклеточном артериите стандартным лечением является немедленное введение высоких доз глюкокортикоидов. При неблагоприятном течении существует риск слепоты, поэтому требуется быстрое лечение, и поражение часто бывает двусторонним (15–40%), что требует раннего лечения стероидами.

При выраженном помутнении стекловидного тела вследствие амилоидоза стекловидного тела, приводящем к снижению зрения, показана витрэктомия, однако возможна повторная депозиция амилоида на остаточном стекловидном теле. При появлении глазных проявлений системные симптомы часто уже прогрессируют, и необходимо учитывать общий прогноз.

Q Эффективны ли стероиды при амилоидозе?

Реакция на стероиды неопределенна: возможно улучшение, отсутствие реакции или ухудшение. В отличие от гигантоклеточного артериита, стероиды не являются радикальным лечением; основу терапии составляет химиотерапия и иммунотерапия AL-амилоидоза. Если при подозрении на гигантоклеточный артериит после начала приема стероидов улучшения не наступает, следует пересмотреть дифференциальный диагноз, включая амилоидоз, и рассмотреть направление к гематологу или онкологу.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Механизм отложения амилоида и ишемии

Отложение AL-амилоида обычно происходит в мелких сосудах, но также может наблюдаться в сосудах среднего и крупного калибра. Отложение амилоида в стенке височной артерии вызывает артериальный стеноз и индуцирует ишемию. Это механизм, приводящий к поражению зрительного нерва, подобному артериитической передней ишемической оптической нейропатии (AAION).

Отложение амилоида в артериолах, питающих жевательную мышцу, вызывает сосудистый стеноз, что приводит к относительной ишемии во время жевания и является причиной перемежающейся хромоты челюсти.

Патогенетические различия с гигантоклеточным артериитом

Гигантоклеточный артериит — это преимущественно Т-клеточно-опосредованный гранулематозный системный васкулит с особой аффинностью к коротким задним ресничным артериям. Потеря зрения происходит по механизму тромботической окклюзии → ишемии диска зрительного нерва. Гистологически процесс прогрессирует от неспецифического воспаления стенки артерии до гранулематозного воспаления, приводя к стенозу и окклюзии артерии. Гистологическим определением является гранулематозный панартериит с мононуклеарной инфильтрацией и образованием гигантских клеток.

При амилоидозе височной артерии такая воспалительная клеточная инфильтрация не наблюдается; отложение аморфных амилоидных фибрилл поражает сосудистую стенку, вызывая аналогичные ишемические симптомы, что является принципиальным отличием [4].

7. Новейшие исследования и перспективы (отчёты на стадии исследований)

Тоцилизумаб (антагонист рецептора IL-6) при гигантоклеточном артериите

Тоцилизумаб (антагонист рецептора IL-6) при гигантоклеточном артериите продемонстрировал клиническую эффективность с глюкокортикоид-сберегающим эффектом в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Однако следует отметить, что это лечение гигантоклеточного артериита, а не прямое показание для амилоидоза височной артерии.

Диагностический путь быстрого отслеживания (Fast-track)

Было показано, что внедрение пути быстрой диагностики (fast-track pathway) для гигантоклеточного артериита способствует уменьшению задержек в диагностике и улучшению клинических исходов. Такая система быстрой диагностики может также привести к раннему выявлению амилоидоза височной артерии, который является имитатором гигантоклеточного артериита.

Диагностика гигантоклеточного артериита с помощью ПЭТ-КТ

В исследовании GAPS сообщается о чувствительности 92% и специфичности 85% при диагностике гигантоклеточного артериита с помощью ПЭТ-КТ. Этот передовой метод визуализации полезен для ранней дифференциации гигантоклеточного артериита и его имитаторов, а также может способствовать выявлению амилоидоза височной артерии.

8. Список литературы

Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
Neri A, Rubino P, Macaluso C, Gandolfi SA. Light-chain amyloidosis mimicking giant cell arteritis in a bilateral anterior ischemic optic neuropathy case. BMC Ophthalmol. 2013;13:82. PMID: 24359546.
Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.