Amyloid-Befunde
Kongorot-Färbung : Apfelgrüne Doppelbrechung und Dichroismus unter polarisiertem Licht. Spezifischer Befund für Amyloid.
Standardfärbung : Amorphe eosinophile oder orangephile Ablagerungen in der Gefäßwand.
Temporalisarterien-Amyloidose
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist eine Amyloidose der Temporalarterie?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine Amyloidose der Temporalarterie?“Amyloidose ist eine Gruppe systemischer oder lokaler Erkrankungen, die durch die extrazelluläre Ablagerung hochgeordneter Fibrillen (Amyloidfibrillen) aus niedermolekularen Proteinuntereinheiten gekennzeichnet ist. Wenn sich Amyloid in der Temporalarterie ablagert, kann es das klinische Bild einer Riesenzellarteriitis (RZA) imitieren.
Klassifikation
Amyloidose wird nach dem Produktionsort wie folgt unterteilt:
- Lokale Amyloidose: stammt von Vorläuferproteinen, die am Ablagerungsort produziert werden
- Systemische Amyloidose: stammt von zirkulierenden Produkten im Blut
Die meisten Amyloidosen der Arteria temporalis werden durch AL-Amyloidose (Leichtketten-Amyloidose) verursacht. Bei der AL-Amyloidose lagern sich Fragmente monoklonaler Leichtketten-Immunglobuline der variablen Region ab, die mit Plasmazellerkrankungen wie multiplem Myelom (MM) und monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) assoziiert sind.
Geschichte und Epidemiologie
Die Amyloidablagerung in der Biopsie der Arteria temporalis wurde erstmals 1975 berichtet, und 1986 veröffentlichte die Mayo Clinic eine Serie von 22 Fällen mit Kieferclaudicatio aufgrund von AL-Amyloidose [1]. In den folgenden 30 Jahren häuften sich Fallberichte, die eine Riesenzellarteriitis imitierten [2,3].
Die AL-Amyloidose tritt etwas häufiger bei Männern auf, das Durchschnittsalter bei Diagnose beträgt 65 Jahre, und das Durchschnittsalter der Patienten mit Läsionen der Arteria temporalis wird mit 72 Jahren angegeben. Im Vergleich zur Riesenzellarteriitis (durchschnittliches Erkrankungsalter 75 Jahre, weibliche Dominanz) tritt die Amyloidose der Arteria temporalis tendenziell etwas früher und bei Männern auf [3,4].
Die Augensymptome der okulären Amyloidose sind vielfältig und umfassen Papeln und Knötchen der Augenlider, Bindehautverdickung, gittrige Hornhautdystrophie, Glaskörperamyloidablagerung (pseudouveitisartig) und retinale Gefäßscheidenbildung.
In Japan ist die Riesenzellarteriitis selbst im Vergleich zum Westen (insbesondere bei Skandinaviern häufig, Inzidenz im Vereinigten Königreich etwa 1,2/10.000 Personen) eine seltene Erkrankung. Bei Vorliegen von Symptomen, die einer Riesenzellarteriitis ähneln, ist eine systematische Bewertung der Differenzialdiagnosen einschließlich dieser Erkrankung erforderlich.
Q
Was ist der Unterschied zwischen der Amyloidose der Arteria temporalis und der Riesenzellarteriitis (RZA)?
A
Die Riesenzellarteriitis ist eine T-Zell-vermittelte granulomatöse Vaskulitis, die eine transmurale Arteriitis mit Infiltration mononukleärer Zellen und Riesenzellbildung in der Arterienwand verursacht. Die Amyloidose der Arteria temporalis wird durch Ischämie infolge der Ablagerung von Amyloidfibrillen in der Gefäßwand verursacht. Die Symptome beider Erkrankungen sind sehr ähnlich, jedoch tritt die Riesenzellarteriitis bevorzugt bei 75-jährigen Frauen auf, während die Amyloidose der Arteria temporalis bevorzugt bei 72-jährigen Männern auftritt und häufig mit Plasmazellerkrankungen (MM, MGUS) assoziiert ist. Zur definitiven Unterscheidung ist eine Biopsie der Arteria temporalis erforderlich.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Die subjektiven Symptome der Amyloidose der Arteria temporalis überschneiden sich weitgehend mit denen der Riesenzellarteriitis und der Polymyalgia rheumatica (PMR).
- Kieferklaudikation : Schmerzen oder Ermüdung des Kiefers beim Kauen aufgrund einer Ischämie der Arteriolen, die die Kaumuskulatur versorgen.
- Kopfschmerzen : Kopfschmerzen, die sich auf die Schläfenregion konzentrieren
- Verschwommenes Sehen : Sehverschlechterung, verschwommenes Sehen
- Vorübergehender oder plötzlicher Sehverlust : aufgrund einer ischämischen Optikusneuropathie
- Müdigkeit und Muskelschmerzen : Symptome im Zusammenhang mit systemischer Amyloidose
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)“- Sehverschlechterung : Sehverschlechterung auf der betroffenen Seite (Mechanismus ähnlich der AAION: arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie)
- Gesichtsfeldausfall : häufig im unteren Gesichtsfeld
- Relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) : positiv bei einseitiger Optikusneuropathie
- Fundusbefund : Papillenschwellung/-ödem, Papillenblässe, Blutungen, weiche weiße Flecken (ähnlich wie bei Riesenzellarteriitis)
Vergleich mit Riesenzellarteriitis
Abschnitt betitelt „Vergleich mit Riesenzellarteriitis“Im Folgenden sind die wichtigsten Vergleichspunkte zwischen Riesenzellarteriitis und Temporalis-Amyloidose aufgeführt.
| Merkmal | Riesenzellarteriitis | Temporalis-Amyloidose |
|---|---|---|
| Durchschnittliches Erkrankungsalter | 75 Jahre | 72 Jahre |
| Geschlecht | Frauen > Männer | Männer > Frauen |
| Assoziierte Grunderkrankung | Polymyalgia rheumatica (PMR) | Plasmazellerkrankung (MM·MGUS) |
| Laborbefunde | BSG·CRP-Erhöhung | BSG·CRP-Erhöhung + abnorme freie Leichtketten im Serum |
| Steroidansprechen | In der Regel Besserung | Variabel (Besserung, kein Ansprechen, Verschlechterung) |
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Hauptursache der Temporalarterien-Amyloidose ist die systemische Ablagerung monoklonaler Leichtketten bei AL-Amyloidose. Normalerweise erfolgt die Ablagerung in kleinen Gefäßen, kann aber auch in mittelgroßen bis großen Gefäßen auftreten.
Grunderkrankung
- Multiples Myelom (MM)
- Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)
- Andere Plasmazellerkrankungen und hämatologische Malignome
Risikofaktoren
- Hohes Alter (Durchschnitt 72 Jahre)
- Leicht häufiger bei Männern
- Vorgeschichte oder Familienanamnese von Plasmazellerkrankungen oder hämatologischen Malignomen
Darüber hinaus tritt die Glaskörperamyloidose als Augenkomplikation der familiären primären Amyloidose auf, die autosomal-dominant vererbt wird und in der Regel beidseitig auftritt.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Anamneseerhebung
Abschnitt betitelt „Anamneseerhebung“Die sorgfältige Erhebung der persönlichen und familiären Vorgeschichte von Plasmazellerkrankungen und hämatologischen Malignomen ist der erste Schritt zur Differenzialdiagnose.
Blutuntersuchungen
Abschnitt betitelt „Blutuntersuchungen“- BSG-CRP : können sowohl bei Amyloidose als auch bei Riesenzellarteriitis erhöht sein, daher für die Differenzierung unzureichend.
- Serumproteinelektrophorese : Nachweis monoklonaler Immunglobuline (M-Protein).
- Freie Leichtketten im Serum (κ/λ-Quotient) : nützlich zum Screening auf AL-Amyloidose.
- Immunfixation von Blut und Urin : Bestätigung einer Plasmazellerkrankung.
Temporalarterienbiopsie (endgültige Diagnose)
Abschnitt betitelt „Temporalarterienbiopsie (endgültige Diagnose)“Vorgehen bei negativer Riesenzellarteriitis
Empfehlung zur Neubewertung : Bei negativer Temporalarterienbiopsie auf Riesenzellarteriitis wird empfohlen, eine Kongorot-Färbung hinzuzufügen, um eine Amyloidbeteiligung zu berücksichtigen [2,5].
Neubewertung durch einen Pathologen: Die Neubewertung einer negativen Biopsie auf Riesenzellarteriitis durch einen erfahrenen Pathologen wird als wichtig erachtet [6].
Eine Muskelbiopsie ist indiziert, wenn eine PMR imitiert wird.
Diagnosekriterien der Riesenzellarteriitis (zur Differenzialdiagnose)
Abschnitt betitelt „Diagnosekriterien der Riesenzellarteriitis (zur Differenzialdiagnose)“Die Diagnose einer Riesenzellarteriitis wird gestellt, wenn mindestens 3 der 5 Diagnosekriterien erfüllt sind.
- Alter bei Erkrankungsbeginn ≥ 50 Jahre
- Auftreten neuer Kopfschmerzen
- Anomalie der Arteria temporalis (Druckschmerz oder abgeschwächter Puls)
- Blutsenkungsgeschwindigkeit ≥ 50 mm/h
- Anomalie in der Arterienbiopsie (mononukleäre Zellinfiltration oder granulomatöse Entzündung, meist mit Riesenzellen)
Bei der Riesenzellarteriitis entwickeln 25–50 % eine anteriore ischämische Optikusneuropathie (AAION), und 15–40 % sind bilateral. Etwa 20 % der Patienten mit Riesenzellarteriitis haben eine okkulte Form (Sehverlust ohne systemische Symptome).
Q
Was sollte bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis in Betracht gezogen werden, wenn die Biopsie der Arteria temporalis negativ ist?
A
Auch bei negativem Biopsieergebnis für Riesenzellarteriitis sollte bei anhaltenden Symptomen eine Amyloidose in Betracht gezogen werden. Eine Kongorot-Färbung und eine erneute Beurteilung durch einen erfahrenen Pathologen werden empfohlen. Gleichzeitig ist ein Screening auf Plasmazellerkrankungen (Serumproteinelektrophorese, freie Leichtketten, Immunfixation) wichtig.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Die Amyloidose der Arteria temporalis und die Riesenzellarteriitis haben ähnliche Symptome, unterscheiden sich jedoch stark in der Behandlung. Daher ist eine genaue Differenzialdiagnose Voraussetzung für die Therapieentscheidung.
Behandlung der AL-Amyloidose
Abschnitt betitelt „Behandlung der AL-Amyloidose“Die Behandlung der AL-Amyloidose wird basierend auf Symptomen, Lokalisation, Schweregrad der Organschädigung und Eigenschaften des Klons festgelegt. Eine zeitnahe Überweisung an einen Onkologen oder Hämatologen ist zwingend erforderlich.
- Passive Immuntherapie gegen Amyloidablagerungen
- Chemotherapie und Immuntherapie gegen den Amyloidklon
Rolle der Steroide
Abschnitt betitelt „Rolle der Steroide“Bei der Behandlung der AL-Amyloidose können wie bei der Riesenzellarteriitis Steroide eingesetzt werden, das Dosierungsschema kann jedoch unterschiedlich sein. Die Steroidreaktion bei Amyloidose-Patienten ist variabel; Besserung, fehlendes Ansprechen oder Verschlechterung sind alle möglich. Es ist zu beachten, dass eine langfristige Steroidbehandlung Nebenwirkungen verursachen und die Diagnose verzögern kann.
Behandlung der Riesenzellarteriitis (als Vergleich)
Abschnitt betitelt „Behandlung der Riesenzellarteriitis (als Vergleich)“Bei der Riesenzellarteriitis ist die sofortige Gabe von hochdosierten Glukokortikoiden die Standardbehandlung. Bei ungünstigem Verlauf besteht ein Erblindungsrisiko, daher ist eine schnelle Behandlung erforderlich, und die Erkrankung tritt häufig beidseitig auf (15–40 %), sodass eine frühzeitige Behandlung mit Steroiden erforderlich ist.
Bei schwerer Glaskörpertrübung durch Glaskörperamyloidose mit Sehverschlechterung ist eine Vitrektomie indiziert, jedoch kann es zu einer erneuten Amyloidablagerung im verbleibenden Glaskörper kommen. Wenn Augenerkrankungen auftreten, sind die systemischen Symptome oft bereits fortgeschritten, und die allgemeine Prognose muss berücksichtigt werden.
Q
Sind Steroide auch bei Amyloidose wirksam?
A
Das Ansprechen auf Steroide ist variabel; es kann zu Besserung, fehlendem Ansprechen oder Verschlechterung kommen. Im Gegensatz zur Riesenzellarteriitis sind Steroide keine kurative Behandlung; die Haupttherapie besteht aus Chemotherapie und Immuntherapie für AL-Amyloidose. Wenn sich die Symptome unter Steroiden bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis nicht bessern, sollten Differentialdiagnosen einschließlich Amyloidose erneut überprüft und eine Überweisung an die Hämatologie oder Onkologie in Betracht gezogen werden.
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“Mechanismus der Amyloidablagerung und Ischämie
Abschnitt betitelt „Mechanismus der Amyloidablagerung und Ischämie“Die Ablagerung von AL-Amyloid erfolgt normalerweise in kleinen Gefäßen, kann aber auch in mittelgroßen bis großen Gefäßen beobachtet werden. Die Amyloidablagerung in der Wand der Arteria temporalis führt zu einer arteriellen Stenose und induziert eine Ischämie. Dies ist der Mechanismus, der zu einer Sehnervenschädigung ähnlich der arteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AAION) führt.
Die Amyloidablagerung in den Arteriolen, die den Massetermuskel versorgen, verursacht eine Gefäßstenose, die beim Kauen zu einer relativen Ischämie führt und die Ursache für die Kieferklaudikation ist.
Pathogenetische Unterschiede zur Riesenzellarteriitis
Abschnitt betitelt „Pathogenetische Unterschiede zur Riesenzellarteriitis“Die Riesenzellarteriitis ist eine hauptsächlich T‑zellvermittelte granulomatöse systemische Vaskulitis mit besonderer Affinität zu den kurzen hinteren Ziliararterien. Der Sehverlust erfolgt über den Mechanismus thrombotischer Verschluss → Ischämie des Sehnervenkopfes. Histologisch entwickelt sie sich von einer unspezifischen Entzündung der Arterienwand zu einer granulomatösen Entzündung, die zu arterieller Stenose und Verschluss führt. Die histologische Definition ist eine granulomatöse Panarteriitis mit mononukleärer Infiltration und Riesenzellbildung.
Bei der Amyloidose der Arteria temporalis wird eine solche entzündliche Zellinfiltration nicht beobachtet; die Ablagerung amorpher Amyloidfibrillen befällt die Gefäßwand und verursacht ähnliche ischämische Symptome, was ein grundlegender Unterschied ist [4].
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Tocilizumab (IL-6-Rezeptor-Antagonist) bei Riesenzellarteriitis
Abschnitt betitelt „Tocilizumab (IL-6-Rezeptor-Antagonist) bei Riesenzellarteriitis“Tocilizumab (IL-6-Rezeptor-Antagonist) hat in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) bei Riesenzellarteriitis eine klinische Wirksamkeit mit Glukokortikoid-einsparendem Effekt gezeigt. Es ist jedoch zu beachten, dass dies eine Behandlung für Riesenzellarteriitis ist und nicht direkt für die Temporalarterien-Amyloidose indiziert ist.
Fast-Track-Diagnosepfad
Abschnitt betitelt „Fast-Track-Diagnosepfad“Die Einführung eines Fast-Track-Pfads (Schnelldiagnosepfad) für die Diagnose der Riesenzellarteriitis hat gezeigt, dass sie zur Verringerung von Diagnoseverzögerungen und zur Verbesserung der klinischen Ergebnisse beiträgt. Ein solches schnelles Diagnosesystem könnte auch zur Früherkennung der Temporalarterien-Amyloidose führen, einer Mimikry der Riesenzellarteriitis.
PET-CT-Diagnose der Riesenzellarteriitis
Abschnitt betitelt „PET-CT-Diagnose der Riesenzellarteriitis“In der GAPS-Studie wurde für die PET-CT-Diagnose der Riesenzellarteriitis eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von 85 % berichtet. Diese fortschrittliche Bildgebungsmethode ist nützlich für die frühe Unterscheidung zwischen Riesenzellarteriitis und ihren Mimikry-Erkrankungen und könnte auch zur Entdeckung der Temporalarterien-Amyloidose beitragen.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
- Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
- Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
- Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
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- Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.