Bệnh amyloidosis động mạch thái dương

Điểm chính nhìn nhanh

Bệnh amyloidosis động mạch thái dương là một bệnh hiếm gặp, trong đó các sợi amyloid lắng đọng ở động mạch thái dương, được báo cáo lần đầu vào năm 1975.
Biểu hiện các triệu chứng tương tự viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA) như đau hàm khi nhai, đau đầu, nhìn mờ và mất thị lực tạm thời, gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt.
Khác với GCA, thường có bệnh lý tương bào tiềm ẩn như đa u tủy (MM) hoặc MGUS.
Chẩn đoán xác định cần nhuộm đỏ Congo trên sinh thiết động mạch thái dương, cho thấy hiện tượng lưỡng chiết xanh táo dưới ánh sáng phân cực.
Đáp ứng với steroid không đồng nhất; có thể cải thiện, không đáp ứng hoặc xấu đi.
Điều trị chính là hóa trị và liệu pháp miễn dịch cho bệnh amyloidosis AL, cần chuyển đến chuyên khoa ung thư và huyết học.
Tại Nhật Bản, viêm động mạch tế bào khổng lồ hiếm gặp; khi xuất hiện triệu chứng giống GCA, cần kiểm tra bệnh lý tương bào tiềm ẩn.

1. Bệnh amyloidosis động mạch thái dương là gì?

Bệnh amyloidosis là một nhóm các bệnh toàn thân hoặc khu trú, trong đó các sợi có tổ chức cao (sợi amyloid) bao gồm các tiểu đơn vị protein trọng lượng phân tử thấp lắng đọng ngoại bào. Khi amyloid lắng đọng ở động mạch thái dương, có thể biểu hiện lâm sàng giống viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA).

Phân loại

Bệnh amyloidosis được phân loại theo vị trí sản xuất như sau:

Bệnh amyloidosis khu trú: có nguồn gốc từ protein tiền thân được sản xuất tại vị trí lắng đọng
Bệnh amyloidosis toàn thân: có nguồn gốc từ các sản phẩm lưu thông trong máu

Phần lớn bệnh amyloidosis động mạch thái dương là do amyloidosis AL (chuỗi nhẹ). Trong amyloidosis AL, các mảnh globulin miễn dịch chuỗi nhẹ biến đổi đơn dòng lắng đọng, liên quan đến các bệnh tương bào như đa u tủy (MM) và Bệnh tăng globulin miễn dịch đơn dòng chưa xác định ý nghĩa (MGUS).

Lịch sử và Dịch tễ học

Sự lắng đọng amyloid trong sinh thiết động mạch thái dương lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1975, và năm 1986, Mayo Clinic đã báo cáo một loạt 22 trường hợp amyloidosis AL với chứng khập khiễng hàm [1]. Trong 30 năm tiếp theo, các báo cáo ca bệnh mô phỏng viêm động mạch tế bào khổng lồ đã được tích lũy [2,3].

Amyloidosis AL phổ biến hơn một chút ở nam giới, với tuổi trung bình khi chẩn đoán là 65 tuổi, và tuổi trung bình của bệnh nhân có tổn thương động mạch thái dương là 72 tuổi. So với viêm động mạch tế bào khổng lồ (tuổi khởi phát trung bình 75 tuổi, ưu thế nữ), amyloidosis động mạch thái dương có xu hướng khởi phát trẻ hơn một chút và ưu thế nam [3,4].

Các triệu chứng mắt của amyloidosis mắt rất đa dạng, bao gồm sẩn và nốt ở mi mắt, dày kết mạc, loạn dưỡng giác mạc dạng lưới, lắng đọng amyloid dịch kính (giống viêm màng bồ đào giả), và hình thành bao mạch máu võng mạc.

Tại Nhật Bản, viêm động mạch tế bào khổng lồ tự nó là một bệnh hiếm gặp so với châu Âu và Mỹ (đặc biệt ở dân số Scandinavia, tỷ lệ mắc ở Anh khoảng 1,2/10.000 người). Khi có các triệu chứng giống viêm động mạch tế bào khổng lồ, cần đánh giá chẩn đoán phân biệt một cách có hệ thống bao gồm bệnh này.

Q Bệnh amyloidosis động mạch thái dương khác với viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA) như thế nào?

Viêm động mạch tế bào khổng lồ là một bệnh viêm mạch u hạt qua trung gian tế bào T, biểu hiện viêm động mạch toàn bộ lớp với thâm nhiễm tế bào đơn nhân và hình thành tế bào khổng lồ trong thành động mạch. Bệnh amyloidosis động mạch thái dương có cơ chế là thiếu máu cục bộ do lắng đọng các sợi amyloid trong thành mạch. Cả hai đều có triệu chứng rất giống nhau, nhưng viêm động mạch tế bào khổng lồ gặp nhiều ở nữ giới tuổi 75, trong khi amyloidosis động mạch thái dương gặp nhiều ở nam giới tuổi 72 và thường có bệnh lý tương bào (MM/MGUS) tiềm ẩn. Để chẩn đoán phân biệt chắc chắn, cần sinh thiết động mạch thái dương.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan của bệnh amyloidosis động mạch thái dương chồng lấn đáng kể với triệu chứng của viêm động mạch tế bào khổng lồ và viêm đa cơ do thấp khớp (PMR).

Đau cách hồi hàm (jaw claudication): Đau hoặc mệt mỏi hàm khi nhai do thiếu máu cục bộ các tiểu động mạch nuôi cơ nhai.
Đau đầu: Đau đầu tập trung ở vùng thái dương
Nhìn mờ: Giảm thị lực hoặc mờ tầm nhìn
Mất thị lực tạm thời hoặc đột ngột: Do bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ
Mệt mỏi và đau cơ: Triệu chứng kèm theo bệnh amyloidosis toàn thân

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Giảm thị lực: Giảm thị lực ở bên bị ảnh hưởng (cơ chế tương tự AAION: bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước do viêm động mạch)
Khiếm khuyết thị trường: Thường là khiếm khuyết thị trường dưới
Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD): Dương tính trong bệnh thần kinh thị giác một bên
Kết quả soi đáy mắt: Phù nề đĩa thị, đĩa thị nhợt nhạt, xuất huyết, đốm trắng mềm (tương tự kết quả của viêm động mạch tế bào khổng lồ)

So sánh với viêm động mạch tế bào khổng lồ

Dưới đây là các điểm so sánh chính giữa viêm động mạch tế bào khổng lồ và bệnh amyloidosis động mạch thái dương.

Đặc điểm	Viêm động mạch tế bào khổng lồ	Bệnh amyloidosis động mạch thái dương
Tuổi khởi phát trung bình	75 tuổi	72 tuổi
Giới tính	Nữ > Nam	Nam > Nữ
Bệnh nền liên quan	Viêm đa cơ thấp khớp (PMR)	Bệnh tương bào (MM/MGUS)
Kết quả xét nghiệm	Tăng ESR và CRP	Tăng ESR và CRP + bất thường chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh
Đáp ứng với steroid	Thường cải thiện	Không xác định (cải thiện, không đáp ứng, xấu đi)

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân chính của bệnh thoái hóa tinh bột động mạch thái dương là sự lắng đọng toàn thân của các chuỗi nhẹ đơn dòng trong bệnh thoái hóa tinh bột AL. Thường lắng đọng ở các mạch máu nhỏ, nhưng cũng có thể xảy ra ở các mạch vừa và lớn.

Bệnh nền

Đa u tủy (Multiple Myeloma; MM)
Bệnh tăng globulin đơn dòng không rõ ý nghĩa (MGUS)
Các bệnh tế bào plasma khác và ung thư huyết học ác tính

Yếu tố nguy cơ

Tuổi cao (trung bình 72 tuổi)
Hơi phổ biến hơn ở nam giới
Tiền sử hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh tương bào hoặc ung thư huyết học

Cần lưu ý rằng bệnh amyloidosis dịch kính là biến chứng mắt của bệnh amyloidosis gia đình nguyên phát, di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường và thường xảy ra ở cả hai mắt.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Khai thác bệnh sử

Việc kiểm tra cẩn thận tiền sử cá nhân và gia đình về bệnh tương bào và ung thư huyết học là bước đầu tiên trong chẩn đoán phân biệt.

Xét nghiệm máu

ESR/CRP: Có thể tăng trong cả bệnh amyloidosis và viêm động mạch tế bào khổng lồ, do đó không đủ để phân biệt.
Điện di protein huyết thanh: Phát hiện globulin miễn dịch đơn dòng (protein M).
Chuỗi nhẹ tự do huyết thanh (tỷ lệ κ/λ): Hữu ích để sàng lọc bệnh amyloidosis AL.
Kỹ thuật cố định miễn dịch máu và nước tiểu: Xác nhận bệnh tương bào.

Sinh thiết động mạch thái dương (Chẩn đoán xác định)

Kết quả amyloid

Nhuộm đỏ Congo: Thể hiện lưỡng chiết và lưỡng sắc xanh táo dưới ánh sáng phân cực. Dấu hiệu đặc hiệu để xác định amyloid.

Nhuộm thông thường: Lắng đọng chất vô định hình ưa eosin hoặc ưa cam trong thành mạch.

Xử trí trường hợp âm tính với viêm động mạch tế bào khổng lồ

Khuyến cáo đánh giá lại: Trong sinh thiết động mạch thái dương âm tính với viêm động mạch tế bào khổng lồ, nên bổ sung nhuộm đỏ Congo để xem xét sự tham gia của amyloid [2,5].

Đánh giá lại bởi bác sĩ giải phẫu bệnh: Việc đánh giá lại sinh thiết động mạch thái dương âm tính với viêm động mạch tế bào khổng lồ bởi một bác sĩ giải phẫu bệnh giàu kinh nghiệm được coi là quan trọng [6].

Sinh thiết cơ được chỉ định khi tình trạng bệnh giống với PMR.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ (để chẩn đoán phân biệt)

Viêm động mạch tế bào khổng lồ được chẩn đoán nếu đáp ứng 3 trong số 5 tiêu chuẩn chẩn đoán.

Tuổi khởi phát ≥ 50 tuổi
Xuất hiện đau đầu mới
Bất thường động mạch thái dương (ấn đau hoặc giảm mạch đập)
Tốc độ lắng máu ≥ 50 mm/giờ
Bất thường sinh thiết động mạch (thâm nhiễm tế bào đơn nhân hoặc viêm u hạt, thường kèm tế bào khổng lồ)

Trong viêm động mạch tế bào khổng lồ, bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước (AAION) xảy ra ở 25-50% trường hợp, và 15-40% là hai mắt. Khoảng 20% bệnh nhân viêm động mạch tế bào khổng lồ bị viêm động mạch tế bào khổng lồ tiềm ẩn (mất thị lực không có triệu chứng toàn thân).

Q Nếu sinh thiết động mạch thái dương âm tính khi nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ, cần cân nhắc điều gì?

Ngay cả khi kết quả sinh thiết động mạch âm tính với viêm động mạch tế bào khổng lồ, vẫn nên cân nhắc khả năng mắc bệnh amyloidosis nếu triệu chứng kéo dài. Nên nhuộm Congo red và đánh giá lại bởi bác sĩ giải phẫu bệnh giàu kinh nghiệm. Đồng thời, sàng lọc bệnh tương bào (điện di protein huyết thanh, chuỗi nhẹ tự do, cố định miễn dịch) cũng rất quan trọng.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Bệnh amyloidosis động mạch thái dương và viêm động mạch tế bào khổng lồ có triệu chứng tương tự nhau nhưng phương pháp điều trị rất khác nhau, do đó chẩn đoán phân biệt chính xác là tiền đề để xác định phác đồ điều trị.

Điều trị bệnh amyloidosis AL

Việc điều trị bệnh amyloidosis AL được quyết định dựa trên triệu chứng, vị trí, mức độ tổn thương cơ quan và đặc điểm của dòng tế bào. Cần chuyển ngay đến chuyên khoa ung thư hoặc huyết học.

Liệu pháp miễn dịch thụ động nhắm vào lắng đọng amyloid
Hóa trị và liệu pháp miễn dịch nhắm vào dòng tế bào amyloid

Vai trò của steroid

Trong điều trị bệnh amyloidosis AL, steroid đôi khi được sử dụng tương tự như trong viêm động mạch tế bào khổng lồ, nhưng phác đồ liều lượng có thể khác nhau. Đáp ứng với steroid ở bệnh nhân amyloidosis rất đa dạng; có thể cải thiện, không đáp ứng hoặc xấu đi. Cần lưu ý rằng điều trị steroid kéo dài có thể gây tác dụng phụ và làm chậm chẩn đoán.

Điều trị viêm động mạch tế bào khổng lồ (để so sánh)

Trong viêm động mạch tế bào khổng lồ, dùng glucocorticoid liều cao ngay lập tức là điều trị tiêu chuẩn. Nếu diễn tiến xấu, có nguy cơ mù lòa nên cần điều trị nhanh chóng, và thường xảy ra ở cả hai mắt (15-40%), do đó cần điều trị sớm bằng steroid.

Trong trường hợp đục dịch kính nặng do amyloidosis dịch kính gây giảm thị lực, phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định, nhưng amyloid có thể tái lắng đọng ở dịch kính còn lại. Khi bệnh mắt xuất hiện, các triệu chứng toàn thân thường đã tiến triển, cần cân nhắc tiên lượng cơ thể.

Q Steroid có hiệu quả trong bệnh amyloidosis không?

Đáp ứng với steroid không đồng nhất; có thể cải thiện, không đáp ứng hoặc xấu đi. Khác với viêm động mạch tế bào khổng lồ, steroid không phải là điều trị triệt để, mà hóa trị và liệu pháp miễn dịch cho AL amyloidosis là chính. Nếu không cải thiện sau khi bắt đầu steroid vì nghi ngờ viêm động mạch tế bào khổng lồ, cần xem xét lại chẩn đoán phân biệt bao gồm amyloidosis, và cân nhắc chuyển đến chuyên khoa huyết học hoặc ung thư.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế lắng đọng amyloid và thiếu máu cục bộ

Lắng đọng amyloid AL thường xảy ra ở các vi mạch, nhưng cũng được thấy ở các mạch máu vừa và lớn. Lắng đọng amyloid trong thành động mạch thái dương gây hẹp động mạch và kích thích thiếu máu cục bộ. Đây là cơ chế dẫn đến bệnh thần kinh thị giác giống như bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước do viêm động mạch (AAION).

Lắng đọng amyloid trong các tiểu động mạch nuôi cơ cắn gây hẹp mạch máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ tương đối khi nhai, từ đó gây ra chứng khập khiễng hàm.

Khác biệt bệnh lý với viêm động mạch tế bào khổng lồ

Viêm động mạch tế bào khổng lồ chủ yếu là viêm mạch máu hạt toàn thân qua trung gian tế bào T, có ái tính đặc biệt với động mạch thể mi sau ngắn. Tắc huyết khối dẫn đến thiếu máu cục bộ đĩa thị, gây mất thị lực. Về mô học, viêm không đặc hiệu của thành động mạch tiến triển thành viêm hạt, gây hẹp và tắc động mạch. Định nghĩa mô học là viêm động mạch hạt toàn bộ thành với thâm nhiễm tế bào đơn nhân và hình thành tế bào khổng lồ.

Trong bệnh amyloidosis động mạch thái dương, không thấy thâm nhiễm tế bào viêm như vậy; thay vào đó, lắng đọng các sợi amyloid vô định hình trong thành mạch máu gây ra các triệu chứng thiếu máu cục bộ tương tự, đây là điểm khác biệt cơ bản [4].

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)

Tocilizumab (Thuốc đối kháng thụ thể IL-6) cho Viêm động mạch tế bào khổng lồ

Tocilizumab (thuốc đối kháng thụ thể IL-6) cho viêm động mạch tế bào khổng lồ đã cho thấy hiệu quả lâm sàng với tác dụng tiết kiệm glucocorticoid trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT). Tuy nhiên, đây là phương pháp điều trị cho viêm động mạch tế bào khổng lồ, không được chỉ định trực tiếp cho bệnh amyloidosis động mạch thái dương, cần lưu ý điểm này.

Lộ trình Chẩn đoán Nhanh

Việc áp dụng lộ trình chẩn đoán nhanh (fast-track pathway) cho bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ đã được chứng minh là giúp giảm chậm trễ chẩn đoán và cải thiện kết quả lâm sàng. Hệ thống chẩn đoán nhanh này cũng có thể dẫn đến phát hiện sớm bệnh amyloidosis động mạch thái dương, một trong những bệnh giả dạng (mimics) của viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Chẩn đoán Viêm động mạch tế bào khổng lồ bằng PET-CT

Nghiên cứu GAPS báo cáo độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 85% cho chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ bằng PET-CT. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến này hữu ích trong việc phân biệt sớm giữa viêm động mạch tế bào khổng lồ và các bệnh giả dạng của nó, đồng thời có thể góp phần phát hiện bệnh amyloidosis động mạch thái dương.

8. Tài liệu tham khảo

Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
Neri A, Rubino P, Macaluso C, Gandolfi SA. Light-chain amyloidosis mimicking giant cell arteritis in a bilateral anterior ischemic optic neuropathy case. BMC Ophthalmol. 2013;13:82. PMID: 24359546.
Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.