淀粉样蛋白表现
刚果红染色：偏振光下显示苹果绿色双折射和二色性。这是确诊淀粉样蛋白的特异性表现。
常规染色：血管壁内无定形的嗜伊红或嗜橙色物质沉积。
颞动脉淀粉样变性
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是颞动脉淀粉样变性
Section titled “1. 什么是颞动脉淀粉样变性”淀粉样变性是一组由低分子量蛋白质亚基组成的高度有序纤维（淀粉样纤维）在细胞外沉积引起的全身性或局部性疾病。当淀粉样物质沉积在颞动脉时，可表现出类似巨细胞动脉炎（GCA）的临床特征。
分类
根据产生部位，淀粉样变性大致分类如下：
- 局部性淀粉样变性：由沉积部位产生的前体蛋白衍生
- 全身性淀粉样变性：由血液中的循环产物衍生
大多数颞动脉淀粉样变性是由AL（轻链）淀粉样变性引起的。AL淀粉样变性中，单克隆轻链可变区免疫球蛋白片段沉积，并与多发性骨髓瘤（MM）和意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）等浆细胞疾病相关。
历史与流行病学
颞动脉活检中的淀粉样沉积于1975年首次报道，1986年梅奥诊所报告了由AL淀粉样变性引起的下颌跛行病例系列（22例）[1]。此后30年间，模拟巨细胞动脉炎的病例报告不断积累[2,3]。
AL淀粉样变性在男性中略多见，诊断时平均年龄为65岁，颞动脉病变患者的平均年龄为72岁。与巨细胞动脉炎（发病平均年龄75岁，女性为主）相比，颞动脉淀粉样变性发病年龄略轻且以男性为主[3,4]。
眼淀粉样变性的眼部症状多样，包括眼睑丘疹/结节、结膜肥厚、格子状角膜营养不良、玻璃体淀粉样沉积（假性葡萄膜炎样）和视网膜血管鞘形成。
在日本，巨细胞动脉炎本身与西方国家（尤其是斯堪的纳维亚人常见，英国发病率约为1.2/10,000人）相比是一种罕见疾病。当出现类似巨细胞动脉炎的症状时，需要进行包括本病在内的鉴别诊断的系统性评估。
Q
颞动脉淀粉样变性与巨细胞动脉炎（GCA）有何不同？
A
巨细胞动脉炎是一种T细胞介导的肉芽肿性血管炎，表现为动脉壁全层炎症，伴有单核细胞浸润和巨细胞形成。颞动脉淀粉样变性是由于淀粉样纤维沉积在血管壁导致缺血所致。两者症状非常相似，但巨细胞动脉炎多见于75岁女性，而颞动脉淀粉样变性多见于72岁男性，且常伴有浆细胞疾病（MM、MGUS）作为基础疾病。确诊需要颞动脉活检。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”颞动脉淀粉样变性的自觉症状与巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛（PMR）的症状有很大重叠。
- 下颌跛行：由于供应咀嚼肌的小动脉缺血，咀嚼时出现下颌疼痛或疲劳感。
- 头痛：以颞部为中心的头痛
- 视物模糊：视力下降或视野模糊
- 一过性或突然的视力丧失：由缺血性视神经病变引起
- 疲劳和肌肉疼痛：全身性淀粉样变性相关症状
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”- 视力下降：患侧视力下降（机制类似AAION：动脉炎性前部缺血性视神经病变）
- 视野缺损：下方视野缺损多见
- 相对性瞳孔传入障碍（RAPD）：单眼性视神经病变时阳性
- 眼底所见：视盘肿胀/水肿、视盘苍白、出血、软性白斑（与GCA所见相同）
与巨细胞动脉炎的比较
Section titled “与巨细胞动脉炎的比较”以下显示巨细胞动脉炎与颞动脉淀粉样变性的主要比较点。
| 特征 | 巨细胞动脉炎 | 颞动脉淀粉样变性 |
|---|---|---|
| 发病平均年龄 | 75岁 | 72岁 |
| 性别 | 女性 > 男性 | 男性 > 女性 |
| 相关基础疾病 | 风湿性多肌痛（PMR） | 浆细胞疾病（MM、MGUS） |
| 检查所见 | ESR、CRP升高 | ESR、CRP升高 + 血清游离轻链异常 |
| 类固醇反应 | 通常改善 | 不定（改善、无反应、恶化） |
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”颞动脉淀粉样变性的主要原因是AL淀粉样变性中单克隆轻链的全身性沉积。通常沉积在小血管，但也可能发生在中大型动脉。
基础疾病
- 多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma; MM）
- 意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）
- 其他浆细胞疾病及血液恶性肿瘤
风险因素
- 高龄（平均72岁）
- 男性略多见
- 浆细胞疾病或血液恶性肿瘤的既往史或家族史
家族性原发性淀粉样变性的眼部并发症包括玻璃体淀粉样变性，呈常染色体显性遗传，通常双眼发病。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”仔细询问浆细胞疾病和血液恶性肿瘤的个人史和家族史是鉴别诊断的第一步。
- ESR/CRP：淀粉样变性和巨细胞动脉炎均可升高，因此不足以鉴别。
- 血清蛋白电泳：检测单克隆免疫球蛋白（M蛋白）。
- 血清游离轻链（κ/λ比值）：对筛查AL型淀粉样变性有用。
- 血液和尿液免疫固定电泳：确认浆细胞疾病。
颞动脉活检（确诊）
Section titled “颞动脉活检（确诊）”巨细胞动脉炎阴性病例的处理
建议重新评估：对于巨细胞动脉炎阴性的颞动脉活检，建议加做刚果红染色以考虑淀粉样蛋白的参与[2,5]。
病理医生重新评估：由经验丰富的病理医生对巨细胞动脉炎阴性活检进行重新评估被认为很重要[6]。
当模拟风湿性多肌痛时，肌肉活检是适用的。
巨细胞动脉炎的诊断标准（用于鉴别诊断）
Section titled “巨细胞动脉炎的诊断标准（用于鉴别诊断）”满足5项诊断标准中的3项或以上即可诊断为巨细胞动脉炎。
- 发病年龄≥50岁
- 新发头痛
- 颞动脉异常（压痛或脉搏减弱）
- 血沉≥50 mm/小时
- 动脉活检异常（单核细胞浸润或肉芽肿性炎症，通常伴有巨细胞）
巨细胞动脉炎中25%~50%发生前部缺血性视神经病变（AAION），15%~40%为双眼受累。约20%的巨细胞动脉炎患者为隐匿性巨细胞动脉炎（无全身症状而出现视力丧失）。
Q
如果怀疑巨细胞动脉炎而颞动脉活检阴性，应考虑什么？
A
即使巨细胞动脉炎活检结果为阴性，如果症状持续，应考虑淀粉样变性的可能性。建议追加刚果红染色并由经验丰富的病理医生重新评估。同时进行浆细胞疾病筛查（血清蛋白电泳、游离轻链、免疫固定法）很重要。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”颞动脉淀粉样变性和巨细胞动脉炎症状相似，但治疗方法差异很大，因此准确的鉴别诊断是制定治疗策略的前提。
AL型淀粉样变性的治疗
Section titled “AL型淀粉样变性的治疗”AL型淀粉样变性的治疗根据症状、部位、器官损伤严重程度和克隆特性决定。必须及时转诊至肿瘤内科或血液内科。
- 针对淀粉样沉积的被动免疫疗法
- 针对淀粉样克隆的化疗和免疫疗法
类固醇的地位
Section titled “类固醇的地位”AL淀粉样变性的治疗也可能使用类固醇，类似于巨细胞动脉炎，但给药方案可能不同。淀粉样变性患者对类固醇的反应各异，可能出现改善、无反应或恶化。需注意长期类固醇治疗可能引起副作用并延误诊断。
巨细胞动脉炎的治疗（作为对比）
Section titled “巨细胞动脉炎的治疗（作为对比）”巨细胞动脉炎的标准治疗是立即给予高剂量糖皮质激素。由于病情恶化有失明风险，需要迅速治疗，且常为双眼发病（15-40%），因此需要早期使用类固醇治疗。
当玻璃体淀粉样变性导致严重玻璃体混浊引起视力下降时，可进行玻璃体手术，但残留玻璃体可能再次沉积淀粉样蛋白。眼部症状出现时，全身症状往往已进展，需注意身体预后。
Q
类固醇对淀粉样变性有效吗？
A
类固醇反应不确定；可能改善、无反应或恶化。与巨细胞动脉炎不同，类固醇不是根治性治疗，AL淀粉样变性的化疗/免疫疗法是主要治疗手段。如果因疑似巨细胞动脉炎开始使用类固醇后症状没有改善，应重新考虑包括淀粉样变性在内的鉴别诊断，并考虑转诊至血液科/肿瘤科。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”淀粉样蛋白沉积与缺血的机制
Section titled “淀粉样蛋白沉积与缺血的机制”AL淀粉样蛋白沉积通常发生在小血管，但也可见于中至大血管。颞动脉壁的淀粉样蛋白沉积导致动脉狭窄，引发缺血。这是导致类似动脉炎性前部缺血性视神经病变（AAION）的视神经损伤的机制。
供应咬肌的小动脉中的淀粉样蛋白沉积导致血管狭窄，咀嚼时引起相对缺血，从而导致下颌跛行。
与巨细胞动脉炎的病理生理差异
Section titled “与巨细胞动脉炎的病理生理差异”巨细胞动脉炎主要是一种T细胞介导的肉芽肿性全身性血管炎，对短后睫状动脉有特殊亲和力。通过血栓性闭塞导致视盘缺血，引起视力丧失。组织学上，从动脉壁的非特异性炎症进展为肉芽肿性炎症，导致动脉狭窄和闭塞。伴有单核细胞浸润和巨细胞形成的肉芽肿性全层动脉炎是其组织学定义。
在颞动脉淀粉样变性中，没有观察到这种炎症细胞浸润；相反，无定形淀粉样纤维沉积物侵袭血管壁，引起类似的缺血症状。这是根本区别[4]。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）治疗巨细胞动脉炎
Section titled “托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）治疗巨细胞动脉炎”托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）治疗巨细胞动脉炎在随机对照试验（RCT）中显示出临床疗效，并具有糖皮质激素节约效应。但需注意，这是针对巨细胞动脉炎的治疗，并不直接适用于颞动脉淀粉样变性。
快速诊断路径
Section titled “快速诊断路径”引入巨细胞动脉炎的快速诊断路径已被证明有助于减少诊断延迟并改善临床结局。这种快速诊断体系也可能有助于早期发现颞动脉淀粉样变性，这是巨细胞动脉炎的类似疾病。
PET-CT诊断巨细胞动脉炎
Section titled “PET-CT诊断巨细胞动脉炎”GAPS研究报告了PET-CT诊断巨细胞动脉炎的敏感性为92%，特异性为85%。它有助于早期鉴别巨细胞动脉炎及其类似疾病，并作为一种先进的影像学方法受到关注，也可能有助于发现颞动脉淀粉样变性。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
- Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
- Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
- Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
- Neri A, Rubino P, Macaluso C, Gandolfi SA. Light-chain amyloidosis mimicking giant cell arteritis in a bilateral anterior ischemic optic neuropathy case. BMC Ophthalmol. 2013;13:82. PMID: 24359546.
- Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.