Temporal arter amiloidozu

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Temporal arter amiloidozu, amiloid fibrillerinin temporal arterde biriktiği nadir bir hastalıktır ve ilk kez 1975’te rapor edilmiştir.
Çene kladikasyonu, baş ağrısı, bulanık görme ve geçici görme kaybı gibi dev hücreli arterit (GCA) ile benzer semptomlar gösterir ve ayırt edilmesi zordur.
GCA’dan farklı olarak, sıklıkla multipl miyelom (MM) veya MGUS gibi plazma hücre hastalıkları zemininde ortaya çıkar.
Kesin tanı için temporal arter biyopsisinde Kongo kırmızısı boyaması gerekir ve polarize ışık altında elma yeşili çift kırılım gösterir.
Steroidlere yanıt değişkendir; iyileşme, yanıtsızlık veya kötüleşme görülebilir.
Tedavinin temeli AL amiloidozuna yönelik kemoterapi ve immünoterapidir; tıbbi onkoloji veya hematoloji bölümüne yönlendirme zorunludur.
Japonya’da dev hücreli arterit nadir bir hastalıktır; dev hücreli arterit benzeri semptomlar ortaya çıktığında plazma hücre hastalığı gibi altta yatan bir hastalığın varlığı araştırılmalıdır.

1. Temporal Arter Amiloidozu Nedir?

Amiloidoz, düşük moleküler ağırlıklı protein alt birimlerinden oluşan yüksek derecede düzenli liflerin (amiloid fibrilleri) hücre dışına biriktiği sistemik veya lokal bir hastalık grubudur. Temporal arterde amiloid birikimi, dev hücreli arteriti (GCA) taklit eden klinik tablolara yol açabilir.

Sınıflandırma

Amiloidoz, üretim bölgesine göre aşağıdaki gibi ana gruplara ayrılır.

Lokalize amiloidoz: Birikim bölgesinde üretilen öncü protein kaynaklı
Sistemik amiloidoz: Kan dolaşımındaki ürünlerden kaynaklı

Temporal arter amiloidozunun çoğu AL (hafif zincir) amiloidozuna bağlıdır. AL amiloidozunda monoklonal hafif zincir değişken bölge immünoglobulin fragmanları birikir ve multipl miyelom (MM) veya önemi belirsiz monoklonal gamopati (MGUS) gibi plazma hücre hastalıklarıyla ilişkilidir.

Tarihçe ve epidemiyoloji

Temporal arter biyopsisinde amiloid birikimi ilk kez 1975’te rapor edilmiş ve 1986’da Mayo Clinic tarafından AL amiloidozuna bağlı çene kladikasyonu gösteren 22 vakalık bir seri yayımlanmıştır [1]. Sonraki 30 yıl boyunca dev hücreli arteriti taklit eden vaka raporları birikmiştir [2,3].

AL amiloidoz erkeklerde biraz daha sık görülür, tanı anında ortalama yaş 65, temporal arter tutulumu olan hastalarda ortalama yaş 72 olarak bildirilmiştir. Dev hücreli arterit (ortalama başlangıç yaşı 75, kadın baskın) ile karşılaştırıldığında, temporal arter amiloidozu biraz daha genç yaşta başlama eğilimindedir ve erkeklerde daha sıktır [3,4].

Oküler amiloidozun göz bulguları çeşitlidir; göz kapaklarında papül ve nodüller, konjonktival kalınlaşma, latis kornea distrofisi, vitreus amiloid birikimi (psödoüveit benzeri) ve retinal damar kılıflanması bilinmektedir.

Japonya’da dev hücreli arterit, Batı ülkelerine (özellikle İskandinav kökenlilerde sık, İngiltere’de insidans yaklaşık 1.2/10.000 kişi) kıyasla nadir bir hastalıktır. Dev hücreli arterit benzeri semptomlar ortaya çıktığında, bu hastalığı da içeren ayırıcı tanıların sistematik olarak değerlendirilmesi gerekir.

Q Temporal arter amiloidozu ile dev hücreli arterit (GCA) arasındaki fark nedir?

Dev hücreli arterit, T hücre aracılı granülomatöz bir vaskülittir ve arter duvarında mononükleer hücre infiltrasyonu ve dev hücre oluşumu ile birlikte tam kat arterit gösterir. Temporal arter amiloidozu ise amiloid fibrillerinin damar duvarında birikmesine bağlı iskemi mekanizmasıyla oluşur. Her iki hastalığın semptomları çok benzerdir, ancak dev hücreli arterit 75 yaş ve kadınlarda daha sık görülürken, temporal arter amiloidozu 72 yaş ve erkeklerde daha sık görülür ve sıklıkla plazma hücre hastalıkları (MM, MGUS) altta yatan hastalık olarak bulunur. Kesin ayırıcı tanı için temporal arter biyopsisi gereklidir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Hastanın şikayetleri

Temporal arter amiloidozunun subjektif semptomları, dev hücreli arterit ve romatizmal polimiyalji (PMR) semptomlarıyla büyük ölçüde örtüşür.

Çene kladikasyonu (jaw claudication): Çiğneme kaslarını besleyen küçük arterlerin iskemisine bağlı çiğneme sırasında çene ağrısı veya yorgunluk hissi
Baş ağrısı: Şakak bölgesinde yoğunlaşan baş ağrısı
Bulanık görme (blurry vision): Görme keskinliğinde azalma, görme alanında bulanıklık
Geçici veya ani görme kaybı: İskemik optik nöropatiye bağlı
Halsizlik ve kas ağrısı: Sistemik amiloidoz ile ilişkili semptomlar

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede saptadığı bulgular)

Görme azalması: Etkilenen tarafta görme azalması (AAION: arteritik anterior iskemik optik nöropati benzeri mekanizma)
Görme alanı defekti: Sıklıkla alt görme alanında defekt görülür
Rölatif afferent pupil defekti (RAPD): Tek taraflı optik sinir hasarında pozitif
Fundus bulguları: Optik disk ödemi, solukluk, kanama, yumuşak eksüdalar (GCA bulgularına benzer)

Dev Hücreli Arterit ile Karşılaştırma

Aşağıda dev hücreli arterit ile temporal arter amiloidozunun ana karşılaştırma noktaları verilmiştir.

Özellik	Dev hücreli arterit	Temporal arter amiloidozu
Ortalama başlangıç yaşı	75 yaş	72 yaş
Cinsiyet	Kadın > Erkek	Erkek > Kadın
İlişkili altta yatan hastalık	Polimiyalji romatika (PMR)	Plazma hücre hastalıkları (MM, MGUS)
Laboratuvar bulguları	ESR ve CRP yüksekliği	ESR ve CRP yüksekliği + serum serbest hafif zincir anormalliği
Steroid yanıtı	Genellikle iyileşme	Değişken (iyileşme, yanıtsızlık, kötüleşme)

3. Nedenler ve risk faktörleri

Temporal arter amiloidozunun ana nedeni, AL amiloidozunda monoklonal hafif zincirlerin sistemik birikimidir. Genellikle küçük damarlarda birikir, ancak orta ve büyük damarlarda da görülebilir.

Altta yatan hastalıklar

Multipl miyelom (Multiple Myeloma; MM)
Önemi belirsiz monoklonal gamopati (MGUS)
Diğer plazma hücre hastalıkları ve kan kanserleri

Risk faktörleri

İleri yaş (ortalama 72 yaş)
Erkeklerde biraz daha sık görülür
Plazma hücre hastalığı veya hematolojik malignite öyküsü ya da aile öyküsü

Ailesel primer amiloidozun göz komplikasyonu olarak vitreus amiloidozu görülür, otozomal dominant kalıtım gösterir ve genellikle iki taraflı olarak ortaya çıkar.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Hasta Öyküsü

Plazma hücre hastalıkları ve hematolojik malignitelerin geçmişi ile aile öyküsünün dikkatlice sorgulanması, ayırıcı tanının ilk adımıdır.

Kan Testleri

ESR ve CRP: Hem amiloidozda hem de dev hücreli arteritte yükselebileceğinden ayırıcı tanı için yetersizdir.
Serum protein elektroforezi: Monoklonal immünoglobulin (M proteini) tespiti.
Serum serbest hafif zincirleri (κ/λ oranı): AL amiloidoz taramasında faydalıdır.
Kan ve idrar immünfiksasyonu: Plazma hücre hastalıklarının doğrulanması.

Temporal arter biyopsisi (kesin tanı)

Amiloid bulguları

Kongo kırmızısı boyama: Polarize ışık altında elma yeşili çift kırılım ve dikroizm gösterir. Amiloid için spesifik bulgu.

Standart boyama: Damar duvarında amorf eozinofilik veya oranjofilik madde birikimi.

Dev hücreli arterit negatif vakaların yönetimi

Yeniden değerlendirme önerisi: Dev hücreli arterit negatif temporal arter biyopsisinde, amiloid katılımını değerlendirmek için Kongo kırmızısı boyaması eklenmesi önerilir [2,5].

Patolog tarafından yeniden değerlendirme: Deneyimli bir patolog tarafından dev hücreli arterit negatif biyopsinin yeniden değerlendirilmesi önemli kabul edilir [6].

Kas biyopsisi, PMR’yi taklit eden durumlarda endikedir.

Dev hücreli arterit tanı kriterleri (ayırıcı tanı için)

Dev hücreli arterit tanısı, 5 tanı kriterinden en az 3’ünün karşılanmasıyla konur.

Hastalık başlangıç yaşı ≥50
Yeni başlayan baş ağrısı
Temporal arter anormalliği (hassasiyet veya nabız zayıflığı)
Eritrosit sedimentasyon hızı ≥50 mm/saat
Arter biyopsisinde anormallik (mononükleer hücre infiltrasyonu veya granülomatöz inflamasyon, genellikle dev hücreler eşliğinde)

Dev hücreli arteritte %25-50 oranında anterior iskemik optik nöropati (AAION) gelişir ve %15-40’ı bilateral olur. Dev hücreli arterit hastalarının yaklaşık %20’sinde okült dev hücreli arterit (sistemik semptom olmaksızın görme kaybı) görülür.

Q Dev hücreli arterit şüphesiyle temporal arter biyopsisi negatif çıktığında ne düşünülmelidir?

Dev hücreli arterit için negatif biyopsi sonucuna rağmen semptomlar devam ediyorsa amiloidoz olasılığı düşünülmelidir. Kongo kırmızısı boyaması eklenmeli ve deneyimli bir patolog tarafından yeniden değerlendirme önerilir. Aynı anda plazma hücre hastalığı taraması (serum protein elektroforezi, serbest hafif zincirler, immünfiksasyon) yapılması önemlidir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Temporal arter amiloidozu ve dev hücreli arterit benzer semptomlar gösterir ancak tedavileri büyük ölçüde farklıdır; bu nedenle doğru ayırıcı tanı, tedavi stratejisinin belirlenmesinin ön koşuludur.

AL amiloidoz tedavisi

AL amiloidoz tedavisi, semptomlar, bölge, organ hasarının şiddeti ve klon özelliklerine göre belirlenir. Tıbbi onkoloji veya hematoloji bölümüne hızlı bir şekilde yönlendirme yapılması zorunludur.

Amiloid birikimini hedef alan pasif immünoterapi
Amiloid klonunu hedef alan kemoterapi ve immünoterapi

Steroidlerin rolü

AL amiloidoz tedavisinde de dev hücreli arterit ile benzer şekilde steroidler kullanılabilir, ancak doz rejimleri farklı olabilir. Amiloidoz hastalarının steroide yanıtı değişkendir; iyileşme, yanıtsızlık veya kötüleşme görülebilir. Uzun süreli steroid tedavisinin yan etkilere yol açabileceği ve tanıyı geciktirebileceği unutulmamalıdır.

Dev hücreli arterit tedavisi (karşılaştırma amaçlı)

Dev hücreli arteritte standart tedavi, hemen yüksek doz glukokortikoid uygulanmasıdır. Kötüleşme durumunda körlük riski olduğu için hızlı tedavi gereklidir ve sıklıkla iki taraflı tutulum görüldüğünden (%15-40), erken steroid tedavisi zorunludur.

Vitreus amiloidozuna bağlı ciddi vitreus bulanıklığı görme kaybına yol açtığında vitrektomi endikedir, ancak kalan vitreusta amiloid yeniden birikebilir. Göz hastalığı ortaya çıktığında sistemik semptomlar genellikle ilerlemiştir ve genel prognoz dikkate alınmalıdır.

Q Amiloidozda da steroidler etkili midir?

Steroid yanıtı değişkendir; iyileşme, yanıtsızlık veya kötüleşme görülebilir. Dev hücreli arteritin aksine steroidler küratif tedavi değildir; AL amiloidozunda kemoterapi ve immünoterapi ana tedaviyi oluşturur. Dev hücreli arterit şüphesiyle steroid başlanıp düzelme olmazsa, amiloidoz dahil ayırıcı tanılar yeniden değerlendirilmeli ve hematoloji/onkoloji bölümüne sevk düşünülmelidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması

Amiloid birikimi ve iskemi mekanizması

AL amiloid birikimi genellikle küçük damarlarda oluşur, ancak orta ve büyük damarlarda da görülebilir. Temporal arter duvarındaki amiloid birikimi arteriyel stenoza neden olur ve iskemiyi tetikler. Bu, arteritik anterior iskemik optik nöropati (AAION) benzeri optik sinir hasarına yol açan mekanizmadır.

Çiğneme kaslarını besleyen küçük arterlerdeki amiloid birikimi vasküler daralmaya neden olur ve çiğneme sırasında göreceli iskemi oluşturarak çene kladikasyonuna yol açar.

Dev hücreli arterit ile patofizyolojik farklılıklar

Dev hücreli arterit, esas olarak T hücre aracılı granülomatöz sistemik bir vaskülittir ve özellikle kısa posterior siliyer arterlere (SPC arterleri) afinite gösterir. Trombotik tıkanma → optik disk iskemisi mekanizmasıyla görme kaybına yol açar. Histolojik olarak arter duvarının nonspesifik inflamasyonundan granülomatöz inflamasyona ilerler ve arter darlığı/tıkanmasına neden olur. Mononükleer hücre infiltrasyonu ve dev hücre oluşumu ile birlikte granülomatöz tam kat arterit, histolojik tanımıdır.

Temporal arter amiloidozunda bu tür inflamatuar hücre infiltrasyonu görülmez; amorf amiloid fibril birikintilerinin damar duvarını istila etmesiyle benzer iskemik semptomlar ortaya çıkar, bu temel farklılıktır [4].

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Dev Hücreli Arterit için Tosilizumab (IL-6 Reseptör Antagonisti)

Dev hücreli arterit için tosilizumab (IL-6 reseptör antagonisti), randomize kontrollü çalışmalarda (RCT) glukokortikoid azaltıcı etki ile klinik etkinlik göstermiştir. Ancak bunun dev hücreli arterit tedavisi olduğu ve temporal arter amiloidozuna doğrudan uygulanmadığı unutulmamalıdır.

Fast-track tanı yolu

Dev hücreli arterit tanısında fast-track pathway (hızlı tanı yolu) uygulamasının tanı gecikmesini azalttığı ve klinik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu hızlı tanı sistemi, dev hücreli arteritin taklitçisi olan temporal arter amiloidozunun erken saptanmasına da katkıda bulunabilir.

PET-CT ile dev hücreli arterit tanısı

GAPS çalışmasında, PET-CT ile dev hücreli arterit tanısının duyarlılığı %92, özgüllüğü %85 olarak bildirilmiştir. Dev hücreli arterit ve taklitçi hastalıkların erken ayrımında yararlı olup, temporal arter amiloidozunun saptanmasına da katkı sağlayabilecek ileri bir görüntüleme yöntemi olarak dikkat çekmektedir.

8. Kaynaklar

Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
Neri A, Rubino P, Macaluso C, Gandolfi SA. Light-chain amyloidosis mimicking giant cell arteritis in a bilateral anterior ischemic optic neuropathy case. BMC Ophthalmol. 2013;13:82. PMID: 24359546.
Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.