La amiloidosis es un grupo de enfermedades sistémicas o localizadas caracterizadas por el depósito extracelular de fibras altamente ordenadas (fibrillas amiloides) compuestas por subunidades proteicas de bajo peso molecular. Cuando el amiloide se deposita en la arteria temporal, puede presentar características clínicas que imitan la arteritis de células gigantes (ACG).
Clasificación
La amiloidosis se clasifica ampliamente de la siguiente manera según el sitio de producción:
La mayoría de la amiloidosis de la arteria temporal se debe a amiloidosis AL (de cadenas ligeras). En la amiloidosis AL, se depositan fragmentos de inmunoglobulina de la región variable de cadenas ligeras monoclonales, y se asocia con trastornos de células plasmáticas como mieloma múltiple (MM) y gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI).
Historia y epidemiología
El depósito de amiloide en biopsias de arteria temporal se informó por primera vez en 1975, y en 1986, la Clínica Mayo reportó una serie de casos (22 casos) de claudicación mandibular debida a amiloidosis AL [1]. Durante los siguientes 30 años, se han acumulado informes de casos que imitan la arteritis de células gigantes [2,3].
La amiloidosis AL es ligeramente más común en hombres, con una edad media al diagnóstico de 65 años, y la edad media de los pacientes con afectación de la arteria temporal se reporta como 72 años. En comparación con la arteritis de células gigantes (edad media de inicio 75 años, predominio femenino), la amiloidosis de la arteria temporal tiende a tener un inicio ligeramente más joven y predominio masculino [3,4].
Los síntomas oculares de la amiloidosis ocular son diversos e incluyen pápulas/nódulos palpebrales, engrosamiento conjuntival, distrofia corneal reticular, depósito amiloide vítreo (seudouveítis) y formación de vainas vasculares retinianas.
En Japón, la arteritis de células gigantes en sí misma es una enfermedad rara en comparación con los países occidentales (especialmente común en escandinavos; la incidencia en el Reino Unido es de aproximadamente 1.2/10,000 personas). Cuando se presentan síntomas similares a la arteritis de células gigantes, se requiere una evaluación sistemática de diagnósticos diferenciales que incluya esta enfermedad.
La arteritis de células gigantes es una vasculitis granulomatosa mediada por células T que presenta una arteritis de espesor total con infiltración de células mononucleares y formación de células gigantes en la pared arterial. La amiloidosis de la arteria temporal se debe a isquemia por depósito de fibrillas de amiloide en la pared del vaso. Aunque los síntomas son muy similares, la arteritis de células gigantes es más frecuente en mujeres a los 75 años, mientras que la amiloidosis de la arteria temporal es más frecuente en hombres a los 72 años y a menudo se asocia con un trastorno de células plasmáticas (MM, MGUS). Se requiere una biopsia de la arteria temporal para el diagnóstico diferencial definitivo.
Los síntomas subjetivos de la amiloidosis de la arteria temporal se superponen en gran medida con los de la arteritis de células gigantes y la polimialgia reumática (PMR).
A continuación se muestran los principales puntos de comparación entre la arteritis de células gigantes y la amiloidosis de la arteria temporal.
| Característica | Arteritis de células gigantes | Amiloidosis de la arteria temporal |
|---|---|---|
| Edad media de inicio | 75 años | 72 años |
| Sexo | Mujer > Hombre | Hombre > Mujer |
| Enfermedades subyacentes asociadas | Polimialgia reumática (PMR) | Trastornos de células plasmáticas (MM, MGUS) |
| Hallazgos de laboratorio | Elevación de VSG y PCR | Elevación de VSG y PCR + cadenas ligeras libres séricas anormales |
| Respuesta a esteroides | Generalmente mejora | Variable (mejora, sin respuesta, empeoramiento) |
La causa principal de la amiloidosis de la arteria temporal es el depósito sistémico de cadenas ligeras monoclonales en la amiloidosis AL. Generalmente se deposita en vasos pequeños, pero también puede ocurrir en arterias medianas a grandes.
Enfermedades subyacentes
Factores de riesgo
La amiloidosis primaria familiar puede presentar amiloidosis vítrea como complicación ocular, con herencia autosómica dominante y aparición generalmente bilateral.
Revisar cuidadosamente los antecedentes personales y familiares de trastornos de células plasmáticas y neoplasias hematológicas es el primer paso en el diagnóstico diferencial.
Hallazgos de Amiloide
Tinción con rojo Congo: Muestra birrefringencia verde manzana y dicroísmo bajo luz polarizada. Es un hallazgo específico para confirmar amiloide.
Tinción de rutina: Depósito amorfo de material eosinofílico o anaranjado en la pared vascular.
Manejo de Casos Negativos para Arteritis de Células Gigantes
Reevaluación recomendada: En biopsias de arteria temporal negativas para arteritis de células gigantes, se recomienda agregar tinción con rojo Congo para considerar la participación de amiloide [2,5].
Reevaluación por un patólogo: Se considera importante la reevaluación de una biopsia negativa de arteria temporal para arteritis de células gigantes por un patólogo experimentado [6].
La biopsia muscular está indicada cuando se simula polimialgia reumática.
Se diagnostica arteritis de células gigantes cuando se cumplen 3 o más de los 5 criterios diagnósticos.
En la arteritis de células gigantes, el 25–50% desarrolla neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA), y el 15–40% es bilateral. Alrededor del 20% de los pacientes con arteritis de células gigantes presentan arteritis de células gigantes oculta (pérdida de visión sin síntomas sistémicos).
Incluso si el resultado de la biopsia es negativo para arteritis de células gigantes, si los síntomas persisten, se debe considerar la posibilidad de amiloidosis. Se recomienda agregar tinción con rojo Congo y reevaluación por un patólogo experimentado. Al mismo tiempo, es importante realizar un cribado de trastornos de células plasmáticas (electroforesis de proteínas séricas, cadenas ligeras libres, inmunofijación).
La amiloidosis de la arteria temporal y la arteritis de células gigantes tienen síntomas similares pero tratamientos muy diferentes, por lo que un diagnóstico diferencial preciso es un requisito previo para determinar la estrategia de tratamiento.
El tratamiento de la amiloidosis AL se determina según los síntomas, la ubicación, la gravedad del daño orgánico y las características del clon. Es esencial la derivación rápida a oncología o hematología.
Los esteroides también pueden usarse para tratar la amiloidosis AL, similar a la arteritis de células gigantes, pero el régimen de dosificación puede diferir. La respuesta a los esteroides en pacientes con amiloidosis varía e incluye mejoría, falta de respuesta o empeoramiento. Es importante tener en cuenta que el tratamiento prolongado con esteroides puede causar efectos secundarios y retrasar el diagnóstico.
En la arteritis de células gigantes, la administración inmediata de glucocorticoides en dosis altas es el tratamiento estándar. Se requiere un tratamiento rápido debido al riesgo de ceguera si la condición empeora, y a menudo se vuelve bilateral (15–40%), por lo que se necesita terapia temprana con esteroides.
Cuando la opacidad vítrea severa debida a amiloidosis vítrea causa pérdida de visión, está indicada la vitrectomía, pero el amiloide puede redepositarse en el vítreo residual. Cuando aparece la enfermedad ocular, los síntomas sistémicos suelen estar ya avanzados, y es necesario prestar atención al pronóstico sistémico.
La respuesta a los esteroides es variable; es posible mejoría, falta de respuesta o empeoramiento. A diferencia de la arteritis de células gigantes, los esteroides no son un tratamiento curativo, y la quimioterapia/inmunoterapia para la amiloidosis AL es el pilar del tratamiento. Si los síntomas no mejoran después de iniciar esteroides por sospecha de arteritis de células gigantes, se deben reconsiderar los diagnósticos diferenciales, incluida la amiloidosis, y considerar la derivación a hematología/oncología.
El depósito de amiloide AL generalmente ocurre en vasos pequeños, pero también se observa en vasos medianos a grandes. El depósito de amiloide en la pared de la arteria temporal causa estenosis arterial, lo que lleva a isquemia. Este es el mecanismo por el cual se produce un daño del nervio óptico similar a la neuropatía óptica isquémica anterior arterítica (AAION).
El depósito de amiloide en las arteriolas que irrigan el músculo masetero causa estrechamiento vascular, lo que produce isquemia relativa durante la masticación y da lugar a claudicación mandibular.
La arteritis de células gigantes es principalmente una vasculitis sistémica granulomatosa mediada por células T con una afinidad particular por las arterias ciliares posteriores cortas. La pérdida de visión ocurre por oclusión trombótica que lleva a isquemia del disco óptico. Histológicamente, progresa desde inflamación inespecífica de la pared arterial hasta inflamación granulomatosa, causando estenosis y oclusión arterial. La panarteritis granulomatosa con infiltración de células mononucleares y formación de células gigantes es la definición histológica.
En la amiloidosis de la arteria temporal, no se observa dicha infiltración de células inflamatorias; en cambio, los depósitos de fibrillas amiloides amorfas invaden la pared del vaso, causando síntomas isquémicos similares. Esta es una diferencia fundamental [4].
El tocilizumab (antagonista del receptor de IL-6) para la arteritis de células gigantes ha demostrado eficacia clínica con efecto ahorrador de glucocorticoides en ensayos controlados aleatorizados (ECA). Sin embargo, es importante señalar que este es un tratamiento para la arteritis de células gigantes y no está indicado directamente para la amiloidosis de la arteria temporal.
Se ha demostrado que la introducción de una vía de diagnóstico rápido (fast-track) para la arteritis de células gigantes reduce los retrasos diagnósticos y mejora los resultados clínicos. Este sistema de diagnóstico rápido también puede conducir a la detección temprana de la amiloidosis de la arteria temporal, una enfermedad imitadora de la arteritis de células gigantes.
El estudio GAPS reportó una sensibilidad del 92% y una especificidad del 85% para el PET-CT en el diagnóstico de arteritis de células gigantes. Es útil para la diferenciación temprana entre la arteritis de células gigantes y sus imitadores, y se destaca como un método de imagen avanzado que también puede contribuir al hallazgo de amiloidosis de la arteria temporal.
