A amiloidose é um grupo de doenças sistêmicas ou localizadas nas quais fibras altamente ordenadas (fibras amiloides) compostas por subunidades proteicas de baixo peso molecular se depositam extracelularmente. Quando o amiloide se deposita na artéria temporal, pode apresentar um quadro clínico que mimetiza a arterite de células gigantes (ACG).
Classificação
A amiloidose é classificada de acordo com o local de produção da seguinte forma:
A amiloidose da artéria temporal é causada principalmente pela amiloidose AL (cadeia leve). Na amiloidose AL, fragmentos de imunoglobulina de cadeia leve variável monoclonal se depositam, associados a doenças de plasmócitos como mieloma múltiplo (MM) e Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS).
História e Epidemiologia
A deposição de amiloide na biópsia da artéria temporal foi relatada pela primeira vez em 1975, e em 1986, a Mayo Clinic relatou uma série de 22 casos de amiloidose AL com claudicação mandibular [1]. Nos 30 anos seguintes, relatos de casos mimetizando arterite de células gigantes se acumularam [2,3].
A amiloidose AL é ligeiramente mais comum em homens, com idade média ao diagnóstico de 65 anos, e a idade média dos pacientes com lesões na artéria temporal é de 72 anos. Comparada à arterite de células gigantes (idade média de início de 75 anos, predominância feminina), a amiloidose da artéria temporal tende a ter início ligeiramente mais jovem e predominância masculina [3,4].
Os sintomas oculares da amiloidose ocular são variados, incluindo pápulas e nódulos palpebrais, espessamento conjuntival, distrofia corneana em treliça, deposição de amiloide no vítreo (semelhante a pseudouveíte) e formação de bainhas vasculares retinianas.
No Japão, a arterite de células gigantes em si é uma doença rara em comparação com a Europa e os EUA (especialmente em populações escandinavas, com incidência no Reino Unido de cerca de 1,2/10.000 pessoas). Quando sintomas semelhantes à arterite de células gigantes se apresentam, é necessária uma avaliação sistemática do diagnóstico diferencial incluindo esta doença.
A arterite de células gigantes é uma vasculite granulomatosa mediada por células T, que se apresenta como uma arterite de espessura total com infiltração de células mononucleares e formação de células gigantes na parede arterial. A amiloidose da artéria temporal é causada por isquemia devido à deposição de fibrilas amiloides na parede vascular. Os sintomas são muito semelhantes, mas a arterite de células gigantes predomina em mulheres aos 75 anos, enquanto a amiloidose da artéria temporal predomina em homens aos 72 anos e frequentemente está associada a doenças de células plasmáticas (MM/MGUS). A biópsia da artéria temporal é necessária para o diagnóstico diferencial definitivo.
Os sintomas subjetivos da amiloidose da artéria temporal se sobrepõem amplamente aos da arterite de células gigantes e da polimialgia reumática (PMR).
Abaixo estão os principais pontos de comparação entre arterite de células gigantes e amiloidose da artéria temporal.
| Característica | Arterite de células gigantes | Amiloidose da artéria temporal |
|---|---|---|
| Idade média de início | 75 anos | 72 anos |
| Sexo | Feminino > Masculino | Masculino > Feminino |
| Doenças de base relacionadas | Polimialgia reumática (PMR) | Doenças de plasmócitos (MM/MGUS) |
| Achados laboratoriais | Aumento de VHS e PCR | Aumento de VHS e PCR + anormalidade de cadeias leves livres séricas |
| Resposta a esteroides | Geralmente melhora | Variável (melhora, sem resposta, piora) |
A principal causa da amiloidose da artéria temporal é a deposição sistêmica de cadeias leves monoclonais na amiloidose AL. Geralmente deposita-se em pequenos vasos, mas também pode ocorrer em vasos médios a grandes.
Doenças de base
Fatores de Risco
Ressalta-se que a amiloidose vítrea é uma complicação ocular da amiloidose familiar primária, com herança autossômica dominante e geralmente bilateral.
A verificação cuidadosa do histórico pessoal e familiar de doenças de células plasmáticas e neoplasias hematológicas é o primeiro passo no diagnóstico diferencial.
Achados de Amiloide
Coloração Vermelho Congo: Mostra birrefringência e dicroísmo verde-maçã sob luz polarizada. Achado específico para confirmação de amiloide.
Coloração usual: Depósito de material amorfo eosinofílico ou alaranjado na parede vascular.
Manejo de Casos Negativos para Arterite de Células Gigantes
Recomendação de reavaliação: Em biópsia de artéria temporal negativa para arterite de células gigantes, recomenda-se adicionar coloração Vermelho Congo para considerar envolvimento amiloide [2,5].
Reavaliação por patologista: A reavaliação de uma biópsia de artéria temporal negativa para arterite de células gigantes por um patologista experiente é considerada importante [6].
A biópsia muscular é indicada quando a condição mimetiza PMR.
A arterite de células gigantes é diagnosticada se 3 dos 5 critérios diagnósticos forem atendidos.
Na arterite de células gigantes, a neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA-A) ocorre em 25-50% dos casos, sendo bilateral em 15-40%. Cerca de 20% dos pacientes com arterite de células gigantes apresentam arterite de células gigantes oculta (perda visual sem sintomas sistêmicos).
Mesmo com resultado negativo para arterite de células gigantes na biópsia, a possibilidade de amiloidose deve ser considerada se os sintomas persistirem. Recomenda-se adicionar coloração vermelho Congo e reavaliação por um patologista experiente. A triagem para doenças de células plasmáticas (eletroforese de proteínas séricas, cadeias leves livres, imunofixação) também é importante.
A amiloidose da artéria temporal e a arterite de células gigantes apresentam sintomas semelhantes, mas os tratamentos são muito diferentes, portanto, um diagnóstico diferencial preciso é pré-requisito para a definição da conduta terapêutica.
O tratamento da amiloidose AL é determinado com base nos sintomas, localização, gravidade do dano orgânico e características do clone. O encaminhamento imediato para oncologia ou hematologia é essencial.
No tratamento da amiloidose AL, os esteroides às vezes são usados como na arterite de células gigantes, mas os regimes de dosagem podem diferir. A resposta aos esteroides em pacientes com amiloidose varia; pode haver melhora, ausência de resposta ou piora. É importante notar que o tratamento prolongado com esteroides pode causar efeitos colaterais e atrasar o diagnóstico.
Na arterite de células gigantes, a administração imediata de altas doses de glicocorticoides é o tratamento padrão. Se o curso piorar, há risco de cegueira, exigindo tratamento rápido, e frequentemente é bilateral (15-40%), portanto o tratamento precoce com esteroides é necessário.
Na opacidade vítrea grave devido à amiloidose vítrea que causa diminuição da visão, a vitrectomia está indicada, mas a amiloide pode se redepositar no vítreo residual. Quando a doença ocular aparece, os sintomas sistêmicos geralmente estão avançados, sendo necessário considerar o prognóstico físico.
A resposta aos corticoides é variável; pode haver melhora, ausência de resposta ou piora. Diferentemente da arterite de células gigantes, os corticoides não são curativos, e a quimioterapia e imunoterapia para amiloidose AL são o tratamento principal. Se não houver melhora após iniciar corticoides para suspeita de arterite de células gigantes, os diagnósticos diferenciais, incluindo amiloidose, devem ser reconsiderados, e o encaminhamento para hematologia ou oncologia deve ser considerado.
A deposição de amiloide AL geralmente ocorre em pequenos vasos, mas também é observada em vasos médios e grandes. A deposição de amiloide na parede da artéria temporal causa estenose arterial e induz isquemia. Este é o mecanismo que leva à neuropatia óptica semelhante à neuropatia óptica isquêmica anterior arterítica (AAION).
A deposição de amiloide nas arteríolas que irrigam o músculo masseter causa estenose vascular, resultando em isquemia relativa durante a mastigação, levando à claudicação mandibular.
A arterite de células gigantes é principalmente uma vasculite granulomatosa sistêmica mediada por células T, com afinidade especial pelas artérias ciliares posteriores curtas. A oclusão trombótica leva à isquemia do disco óptico, resultando em perda visual. Histologicamente, a inflamação inespecífica da parede arterial progride para inflamação granulomatosa, causando estenose e oclusão arterial. A definição histológica é arterite granulomatosa de espessura total com infiltração de células mononucleares e formação de células gigantes.
Na amiloidose da artéria temporal, esse infiltrado inflamatório não é observado; em vez disso, a deposição de fibrilas amiloides amorfas na parede vascular causa sintomas isquêmicos semelhantes, sendo esta a diferença fundamental [4].
O tocilizumabe (antagonista do receptor de IL-6) para arterite de células gigantes demonstrou eficácia clínica com efeito poupador de glicocorticoides em um ensaio clínico randomizado (ECR). No entanto, este é um tratamento para arterite de células gigantes e não é diretamente indicado para amiloidose da artéria temporal, sendo necessário observar esse ponto.
A introdução da via de diagnóstico rápido (fast-track pathway) para o diagnóstico de arterite de células gigantes demonstrou reduzir o atraso diagnóstico e melhorar os desfechos clínicos. Esse sistema de diagnóstico rápido também pode levar à detecção precoce da amiloidose da artéria temporal, uma das doenças simuladoras (mimics) da arterite de células gigantes.
O estudo GAPS relatou sensibilidade de 92% e especificidade de 85% para o diagnóstico de arterite de células gigantes por PET-CT. Esse método de imagem avançado é útil para a diferenciação precoce entre arterite de células gigantes e suas doenças simuladoras, podendo também contribuir para a descoberta de amiloidose da artéria temporal.
