Amiloidosi dell'arteria temporale

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• L’amiloidosi dell’arteria temporale è una malattia rara in cui le fibre amiloidi si depositano nell’arteria temporale, segnalata per la prima volta nel 1975.
• Presenta sintomi simili all’arterite a cellule giganti (GCA), come claudicatio mandibolare, cefalea, visione offuscata e perdita transitoria della vista, rendendo difficile la diagnosi differenziale.
• A differenza della GCA, è spesso associata a malattie plasmacellulari sottostanti come il mieloma multiplo (MM) o la MGUS.
• La diagnosi definitiva richiede la colorazione con rosso Congo della biopsia dell’arteria temporale, che mostra birifrangenza verde mela sotto luce polarizzata.
• La risposta agli steroidi è variabile: possibile miglioramento, assenza di risposta o peggioramento.
• Il trattamento principale è la chemioterapia e l’immunoterapia per l’amiloidosi AL, con necessità di invio a un oncologo o ematologo.
• In Giappone, l’arterite a cellule giganti è rara, quindi in presenza di sintomi simili è necessario verificare la presenza di una malattia plasmacellulare sottostante.

1. Cos’è l’amiloidosi dell’arteria temporale?

L’amiloidosi è un gruppo di malattie sistemiche o locali caratterizzate dalla deposizione extracellulare di fibrille altamente ordinate (fibrille amiloidi) costituite da subunità proteiche a basso peso molecolare. Quando l’amiloide si deposita nell’arteria temporale, può imitare il quadro clinico dell’arterite a cellule giganti (GCA).

Classificazione

L’amiloidosi è classificata come segue in base al sito di produzione:

• Amiloidosi locale: derivata da proteine precursori prodotte nel sito di deposizione
• Amiloidosi sistemica: derivata da prodotti circolanti nel sangue

La maggior parte delle amiloidosi dell’arteria temporale sono dovute all’amiloidosi AL (a catene leggere). Nell’amiloidosi AL, si depositano frammenti di immunoglobuline della regione variabile delle catene leggere monoclonali, associati a malattie plasmacellulari come il mieloma multiplo (MM) e la gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS).

Storia ed epidemiologia

Il deposito di amiloide nella biopsia dell’arteria temporale è stato riportato per la prima volta nel 1975, e nel 1986 la Mayo Clinic ha riportato una serie di 22 casi di claudicatio mandibolare dovuta ad amiloidosi AL [1]. Nei successivi 30 anni, si sono accumulati casi clinici che imitavano l’arterite a cellule giganti [2,3].

L’amiloidosi AL è leggermente più frequente negli uomini, con un’età media alla diagnosi di 65 anni, e l’età media dei pazienti con lesioni dell’arteria temporale è riportata a 72 anni. Rispetto all’arterite a cellule giganti (età media di insorgenza 75 anni, predominanza femminile), l’amiloidosi dell’arteria temporale tende a manifestarsi leggermente più giovane e negli uomini [3,4].

I sintomi oculari dell’amiloidosi oculare sono vari e includono papule e noduli palpebrali, ispessimento congiuntivale, distrofia corneale reticolare, deposito di amiloide vitreo (simile a pseudo-uveite) e formazione di guaine vascolari retiniche.

In Giappone, l’arterite a cellule giganti stessa è una malattia rara rispetto all’Occidente (particolarmente comune negli scandinavi, con un’incidenza nel Regno Unito di circa 1,2/10.000 persone). In presenza di sintomi simili all’arterite a cellule giganti, è necessaria una valutazione sistematica delle diagnosi differenziali, inclusa questa malattia.

Q Qual è la differenza tra l'amiloidosi dell'arteria temporale e l'arterite a cellule giganti (ACG)?

A

L’arterite a cellule giganti è una vasculite granulomatosa mediata dai linfociti T, caratterizzata da un’arterite transmurale con infiltrazione di cellule mononucleate e formazione di cellule giganti nella parete arteriosa. L’amiloidosi dell’arteria temporale è causata da ischemia dovuta al deposito di fibre amiloidi nella parete vascolare. I sintomi delle due condizioni sono molto simili, ma l’arterite a cellule giganti colpisce prevalentemente donne di 75 anni, mentre l’amiloidosi dell’arteria temporale colpisce prevalentemente uomini di 72 anni ed è spesso associata a malattie plasmacellulari (MM, MGUS). Per una diagnosi differenziale certa è necessaria una biopsia dell’arteria temporale.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi soggettivi dell’amiloidosi dell’arteria temporale si sovrappongono ampiamente a quelli dell’arterite a cellule giganti e della polimialgia reumatica (PMR).

• Claudicatio della mandibola : dolore o affaticamento della mandibola durante la masticazione dovuto a ischemia delle arteriole che irrorano i muscoli masticatori.
• Cefalea : cefalea centrata sulla regione temporale
• Visione offuscata : riduzione dell’acuità visiva, offuscamento del campo visivo
• Perdita della vista transitoria o improvvisa : dovuta a neuropatia ottica ischemica
• Affaticamento e dolori muscolari : sintomi associati ad amiloidosi sistemica

Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante l’esame)

• Riduzione dell’acuità visiva : riduzione dell’acuità visiva del lato affetto (meccanismo simile alla AAION: neuropatia ottica ischemica anteriore arteritica)
• Difetto del campo visivo : spesso nel campo visivo inferiore
• Difetto pupillare afferente relativo (RAPD) : positivo nella neuropatia ottica monolaterale
• Esame del fondo oculare : edema/tumefazione della papilla ottica, pallore della papilla, emorragie, macchie bianche molli (simile all’arterite a cellule giganti)

Confronto con l’arterite a cellule giganti

Di seguito sono riportati i principali punti di confronto tra arterite a cellule giganti e amiloidosi dell’arteria temporale.

Caratteristica	Arterite a cellule giganti	Amiloidosi dell’arteria temporale
Età media di insorgenza	75 anni	72 anni
Sesso	Donne > Uomini	Uomini > Donne
Malattia di base associata	Polimialgia reumatica (PMR)	Malattia plasmacellulare (MM·MGUS)
Risultati degli esami	Aumento di VES e PCR	Aumento di VES e PCR + anomalia delle catene leggere libere sieriche
Risposta agli steroidi	Generalmente miglioramento	Variabile (miglioramento, nessuna risposta, peggioramento)

3. Cause e fattori di rischio

La causa principale dell’amiloidosi dell’arteria temporale è il deposito sistemico di catene leggere monoclonali nell’amiloidosi AL. Di solito il deposito avviene nei piccoli vasi, ma può verificarsi anche in vasi di medio e grande calibro.

Malattia di base

• Mieloma multiplo (MM)
• Gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS)
• Altre malattie plasmacellulari e neoplasie ematologiche

Fattori di rischio

• Età avanzata (media 72 anni)
• Leggermente più comune negli uomini
• Anamnesi personale o familiare di malattie plasmacellulari o neoplasie ematologiche maligne

Inoltre, l’amiloidosi vitreale è una complicanza oculare dell’amiloidosi primaria familiare, che segue una trasmissione autosomica dominante e di solito si manifesta bilateralmente.

Complemento specialistico

Nei pazienti anziani con anamnesi di malattie plasmacellulari (mieloma multiplo, MGUS, ecc.) che presentano sintomi simili all’arterite a cellule giganti (claudicatio mandibolare, cefalea, calo visivo), si raccomanda un approfondimento diagnostico per considerare la possibilità di amiloidosi dell’arteria temporale.

4. Diagnosi e metodi di esame

Anamnesi

L’anamnesi accurata della storia personale e familiare di malattie plasmacellulari e neoplasie ematologiche è il primo passo per la diagnosi differenziale.

Esami del sangue

• VES-PCR : possono essere elevati sia nell’amiloidosi che nell’arterite a cellule giganti, quindi insufficienti per la differenziazione.
• Elettroforesi delle proteine sieriche : rilevamento di immunoglobuline monoclonali (proteina M).
• Catene leggere libere sieriche (rapporto κ/λ) : utile per lo screening dell’amiloidosi AL.
• Immunofissazione del sangue e delle urine : conferma di una malattia plasmacellulare.

Biopsia dell’arteria temporale (diagnosi definitiva)

Risultati dell'amiloide

Colorazione rosso Congo : birifrangenza e dicroismo verde mela sotto luce polarizzata. Reperto specifico per l’amiloide.

Colorazione standard : depositi amorfi eosinofili o orangiofili nella parete vascolare.

Gestione dei casi negativi per arterite a cellule giganti

Raccomandazione per rivalutazione : in caso di biopsia dell’arteria temporale negativa per arterite a cellule giganti, si raccomanda di aggiungere la colorazione rosso Congo per considerare un coinvolgimento amiloide [2,5].

Rivalutazione da parte di un patologo: La rivalutazione di una biopsia negativa per arterite a cellule giganti da parte di un patologo esperto è considerata importante [6].

La biopsia muscolare è indicata in caso di simulazione di PMR.

Criteri diagnostici per l’arterite a cellule giganti (per la diagnosi differenziale)

La diagnosi di arterite a cellule giganti viene posta quando sono soddisfatti almeno 3 dei 5 criteri diagnostici.

1. Età di insorgenza ≥ 50 anni
2. Comparsa di nuova cefalea
3. Anomalia dell’arteria temporale (dolorabilità o diminuzione del polso)
4. VES ≥ 50 mm/h
5. Anomalia alla biopsia arteriosa (infiltrazione di cellule mononucleate o infiammazione granulomatosa, solitamente con cellule giganti)

Nell’arterite a cellule giganti, il 25-50% sviluppa una neuropatia ottica ischemica anteriore (NOIA) e il 15-40% è bilaterale. Circa il 20% dei pazienti con arterite a cellule giganti presenta una forma occulta (perdita della vista senza sintomi sistemici).

Q Se la biopsia dell'arteria temporale è negativa in caso di sospetta arterite a cellule giganti, cosa bisogna considerare?

A

Anche con un risultato bioptico negativo per l’arterite a cellule giganti, se i sintomi persistono, si deve considerare la possibilità di amiloidosi. Si raccomanda di aggiungere la colorazione con rosso Congo e una rivalutazione da parte di un patologo esperto. È importante anche eseguire uno screening per le malattie plasmacellulari (elettroforesi delle proteine sieriche, catene leggere libere, immunofissazione).

5. Trattamento standard

L’amiloidosi dell’arteria temporale e l’arterite a cellule giganti presentano sintomi simili ma trattamenti molto diversi, quindi una diagnosi differenziale accurata è il presupposto per la decisione terapeutica.

Trattamento dell’amiloidosi AL

Il trattamento dell’amiloidosi AL è determinato in base a sintomi, sede, gravità del danno d’organo e caratteristiche del clone. È indispensabile un tempestivo invio a un oncologo o ematologo.

• Immunoterapia passiva mirata ai depositi di amiloide
• Chemioterapia e immunoterapia mirate al clone amiloide

Ruolo degli steroidi

Nel trattamento dell’amiloidosi AL, gli steroidi possono essere utilizzati come nell’arterite a cellule giganti, ma il regime posologico può differire. La risposta agli steroidi nei pazienti con amiloidosi è variabile: possono verificarsi miglioramento, assenza di risposta o peggioramento. È importante notare che il trattamento steroideo a lungo termine può causare effetti collaterali e ritardare la diagnosi.

Trattamento dell’arterite a cellule giganti (a scopo di confronto)

Nell’arterite a cellule giganti, la somministrazione immediata di glucocorticoidi ad alte dosi è il trattamento standard. In caso di decorso sfavorevole, esiste il rischio di cecità, quindi è necessario un trattamento rapido, e il coinvolgimento è spesso bilaterale (15-40%), richiedendo un trattamento precoce con steroidi.

In caso di grave opacità vitreale dovuta ad amiloidosi vitreale con riduzione della vista, è indicata la vitrectomia, ma è possibile una rideposizione di amiloide sul vitreo residuo. Quando compaiono manifestazioni oculari, i sintomi sistemici sono spesso già avanzati, e bisogna considerare la prognosi generale.

Avvertenze nel trattamento

• Il ritardo nella diagnosi di amiloidosi AL influisce sulla morbilità e mortalità.
• Se non si osserva miglioramento dopo l’inizio della terapia steroidea per sospetta arterite a cellule giganti, si dovrebbe riconsiderare la possibilità di amiloidosi.
• La prosecuzione a lungo termine degli steroidi comporta il rischio di effetti collaterali e il rischio che il trattamento venga continuato nonostante una diagnosi errata.

Q Gli steroidi sono efficaci anche nell'amiloidosi?

A

La risposta agli steroidi è variabile, potendo verificarsi miglioramento, assenza di risposta o peggioramento. A differenza dell’arterite a cellule giganti, gli steroidi non sono curativi; il trattamento principale è la chemioterapia e l’immunoterapia per l’amiloidosi AL. Se non si osserva miglioramento dopo l’inizio degli steroidi per sospetta arterite a cellule giganti, è necessario rivalutare le diagnosi differenziali, inclusa l’amiloidosi, e considerare un rinvio a ematologia o oncologia medica.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati della malattia

Meccanismo del deposito amiloide e dell’ischemia

Il deposito di amiloide AL si verifica solitamente nei piccoli vasi, ma può essere osservato anche in vasi di medio e grande calibro. Il deposito di amiloide nella parete dell’arteria temporale causa stenosi arteriosa e induce ischemia. Questo è il meccanismo con cui si verifica un danno al nervo ottico simile alla neuropatia ottica ischemica anteriore arteritica (AAION).

Il deposito di amiloide nelle arteriole che irrorano il muscolo massetere causa stenosi vascolare, portando a ischemia relativa durante la masticazione, che è la causa della claudicatio mandibolare.

Differenze patogenetiche con l’arterite a cellule giganti

L’arterite a cellule giganti è una vasculite sistemica granulomatosa principalmente mediata da linfociti T, con particolare affinità per le arterie ciliari posteriori corte. La perdita della vista avviene attraverso il meccanismo di occlusione trombotica → ischemia della testa del nervo ottico. Istologicamente, progredisce da un’infiammazione aspecifica della parete arteriosa a un’infiammazione granulomatosa, portando a stenosi e occlusione arteriosa. La definizione istologica è una panarterite granulomatosa con infiltrazione di cellule mononucleate e formazione di cellule giganti.

Nell’amiloidosi dell’arteria temporale non si osserva tale infiltrazione di cellule infiammatorie; il deposito di fibrille amiloidi amorfe invade la parete vascolare, causando sintomi ischemici simili, il che rappresenta una differenza fondamentale [4].

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Le seguenti informazioni sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Tocilizumab (antagonista del recettore dell’IL-6) per l’arterite a cellule giganti

Il tocilizumab (antagonista del recettore dell’IL-6) per l’arterite a cellule giganti ha mostrato efficacia clinica con un effetto di risparmio dei glucocorticoidi in studi randomizzati controllati (RCT). Tuttavia, si tratta di un trattamento per l’arterite a cellule giganti e non è direttamente indicato per l’amiloidosi dell’arteria temporale, il che richiede attenzione.

Percorso diagnostico rapido (Fast-track)

È stato dimostrato che l’introduzione di un percorso diagnostico rapido (fast-track pathway) per l’arterite a cellule giganti contribuisce a ridurre i ritardi diagnostici e a migliorare gli esiti clinici. Questo sistema di diagnosi rapida potrebbe anche portare alla diagnosi precoce dell’amiloidosi dell’arteria temporale, una mimica dell’arterite a cellule giganti.

Diagnosi dell’arterite a cellule giganti con PET-TC

Nello studio GAPS, la sensibilità e la specificità della diagnosi di arterite a cellule giganti mediante PET-TC sono state rispettivamente del 92% e dell’85%. Questo metodo di imaging avanzato è utile per la differenziazione precoce tra arterite a cellule giganti e le sue mimiche e potrebbe anche contribuire alla scoperta dell’amiloidosi dell’arteria temporale.

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8. Riferimenti bibliografici

1. Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
2. Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
3. Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
4. Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
5. Neri A, Rubino P, Macaluso C, Gandolfi SA. Light-chain amyloidosis mimicking giant cell arteritis in a bilateral anterior ischemic optic neuropathy case. BMC Ophthalmol. 2013;13:82. PMID: 24359546.
6. Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.