Amiloidosis adalah sekelompok penyakit sistemik atau lokal di mana serat yang sangat teratur (serat amiloid) yang terdiri dari subunit protein dengan berat molekul rendah mengendap di luar sel. Ketika amiloid mengendap di arteri temporalis, dapat menimbulkan gambaran klinis yang menyerupai arteritis sel raksasa (GCA).
Klasifikasi
Amiloidosis diklasifikasikan berdasarkan tempat produksi sebagai berikut:
Amiloidosis arteri temporalis sebagian besar disebabkan oleh amiloidosis AL (rantai ringan). Pada amiloidosis AL, fragmen imunoglobulin rantai ringan variabel monoklonal mengendap, terkait dengan penyakit sel plasma seperti multiple myeloma (MM) dan Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS).
Sejarah dan Epidemiologi
Deposisi amiloid pada biopsi arteri temporalis pertama kali dilaporkan pada tahun 1975, dan pada tahun 1986, Mayo Clinic melaporkan serangkaian 22 kasus amiloidosis AL dengan klaudikasio rahang [1]. Selama 30 tahun berikutnya, laporan kasus yang meniru arteritis sel raksasa terus terakumulasi [2,3].
Amiloidosis AL sedikit lebih sering pada pria, dengan usia rata-rata saat diagnosis 65 tahun, dan usia rata-rata pasien dengan lesi arteri temporalis adalah 72 tahun. Dibandingkan dengan arteritis sel raksasa (usia rata-rata onset 75 tahun, dominasi wanita), amiloidosis arteri temporalis cenderung onset sedikit lebih muda dengan dominasi pria [3,4].
Gejala okular amiloidosis okular bervariasi, termasuk papula dan nodul palpebra, penebalan konjungtiva, distrofi kornea kisi, deposisi amiloid vitreus (seperti pseudouveitis), dan pembentukan selubung pembuluh darah retina.
Di Jepang, arteritis sel raksasa sendiri merupakan penyakit langka dibandingkan dengan Eropa dan Amerika (terutama pada populasi Skandinavia, dengan insidensi di Inggris sekitar 1,2 per 10.000 orang). Saat muncul gejala mirip arteritis sel raksasa, diperlukan evaluasi sistematis diagnosis banding termasuk penyakit ini.
Arteritis sel raksasa adalah vaskulitis granulomatosa yang dimediasi sel T, yang menunjukkan arteritis seluruh lapisan dengan infiltrasi sel mononuklear dan pembentukan sel raksasa di dinding arteri. Amiloidosis arteri temporalis disebabkan oleh iskemia akibat deposisi serat amiloid di dinding pembuluh darah. Keduanya memiliki gejala yang sangat mirip, tetapi arteritis sel raksasa lebih sering pada wanita usia 75 tahun, sedangkan amiloidosis arteri temporalis lebih sering pada pria usia 72 tahun dan sering dikaitkan dengan penyakit sel plasma (MM/MGUS). Untuk diagnosis banding yang pasti, diperlukan biopsi arteri temporalis.
Gejala subjektif amiloidosis arteri temporalis sangat tumpang tindih dengan gejala arteritis sel raksasa dan polimialgia rematik (PMR).
Berikut adalah poin perbandingan utama antara arteritis sel raksasa dan amiloidosis arteri temporalis.
| Karakteristik | Arteritis sel raksasa | Amiloidosis arteri temporalis |
|---|---|---|
| Usia rata-rata onset | 75 tahun | 72 tahun |
| Jenis kelamin | Perempuan > Laki-laki | Laki-laki > Perempuan |
| Penyakit dasar terkait | Polimialgia rematik (PMR) | Penyakit sel plasma (MM/MGUS) |
| Temuan laboratorium | Peningkatan LED dan CRP | Peningkatan LED dan CRP + kelainan rantai ringan bebas serum |
| Respons steroid | Umumnya membaik | Tidak pasti (membaik, tidak respons, memburuk) |
Penyebab utama amyloidosis arteri temporal adalah deposisi sistemik rantai ringan monoklonal pada amyloidosis AL. Biasanya terjadi pada pembuluh darah kecil, tetapi juga dapat terjadi pada pembuluh darah sedang hingga besar.
Penyakit dasar
Faktor Risiko
Perlu dicatat bahwa amiloidosis vitreus merupakan komplikasi okular dari amiloidosis familial primer, bersifat autosomal dominan, dan biasanya terjadi bilateral.
Riwayat pribadi dan keluarga dari penyakit sel plasma dan keganasan hematologi harus diperiksa secara cermat sebagai langkah pertama dalam diagnosis banding.
Temuan Amiloid
Pewarnaan Kongo Merah: Menunjukkan birefringensi dan dikroisme hijau apel di bawah cahaya terpolarisasi. Temuan spesifik untuk konfirmasi amiloid.
Pewarnaan biasa: Deposit bahan amorf yang bersifat eosinofilik atau oranofilik di dinding pembuluh darah.
Penanganan Kasus Negatif Arteritis Sel Raksasa
Rekomendasi evaluasi ulang: Pada biopsi arteri temporal negatif untuk arteritis sel raksasa, disarankan untuk menambahkan pewarnaan Kongo Merah untuk mempertimbangkan keterlibatan amiloid [2,5].
Evaluasi ulang oleh ahli patologi: Evaluasi ulang biopsi arteri temporal negatif untuk arteritis sel raksasa oleh ahli patologi yang berpengalaman dianggap penting [6].
Biopsi otot diindikasikan jika kondisi menyerupai PMR.
Arteritis sel raksasa didiagnosis jika memenuhi 3 dari 5 kriteria diagnosis.
Pada arteritis sel raksasa, neuropati optik iskemik anterior (AAION) terjadi pada 25-50% kasus, dan 15-40% bersifat bilateral. Sekitar 20% pasien arteritis sel raksasa mengalami arteritis sel raksasa okult (kehilangan penglihatan tanpa gejala sistemik).
Meskipun hasil biopsi arteri negatif untuk arteritis sel raksasa, kemungkinan amiloidosis harus dipertimbangkan jika gejala berlanjut. Disarankan untuk menambahkan pewarnaan Congo red dan evaluasi ulang oleh ahli patologi berpengalaman. Skrining untuk gangguan sel plasma (elektroforesis protein serum, rantai ringan bebas, imuno fiksasi) juga penting dilakukan.
Amiloidosis arteri temporal dan arteritis sel raksasa memiliki gejala yang mirip tetapi pengobatannya sangat berbeda, sehingga diagnosis banding yang akurat menjadi prasyarat penentuan rencana pengobatan.
Pengobatan amiloidosis AL ditentukan berdasarkan gejala, lokasi, tingkat keparahan kerusakan organ, dan karakteristik klon. Rujukan segera ke onkologi atau hematologi sangat penting.
Pada pengobatan AL amyloidosis, steroid kadang digunakan seperti pada arteritis sel raksasa, namun regimen dosisnya mungkin berbeda. Respons steroid pada pasien amyloidosis bervariasi; dapat membaik, tidak responsif, atau memburuk. Perlu diperhatikan bahwa terapi steroid jangka panjang dapat menyebabkan efek samping dan menunda diagnosis.
Pada arteritis sel raksasa, pemberian glukokortikoid dosis tinggi segera adalah pengobatan standar. Jika perjalanan penyakit memburuk, ada risiko kebutaan sehingga diperlukan pengobatan cepat, dan seringkali mengenai kedua mata (15-40%), sehingga pengobatan dini dengan steroid diperlukan.
Pada kekeruhan vitreus berat akibat amyloidosis vitreus yang menyebabkan penurunan visus, operasi vitrektomi diindikasikan, namun amiloid dapat mengendap kembali di sisa vitreus. Saat penyakit mata muncul, gejala sistemik sering sudah lanjut, sehingga perlu pertimbangan prognosis fisik.
Respons terhadap steroid bervariasi; dapat terjadi perbaikan, tidak ada respons, atau perburukan. Berbeda dengan arteritis sel raksasa, steroid bukanlah terapi kuratif, dan kemoterapi serta imunoterapi untuk AL amyloidosis menjadi terapi utama. Jika tidak ada perbaikan setelah memulai steroid untuk dugaan arteritis sel raksasa, diagnosis banding termasuk amiloidosis harus dievaluasi ulang, dan rujukan ke hematologi atau onkologi harus dipertimbangkan.
Deposisi amiloid AL biasanya terjadi pada pembuluh darah kecil, tetapi juga ditemukan pada pembuluh darah sedang hingga besar. Deposisi amiloid di dinding arteri temporalis menyebabkan stenosis arteri dan memicu iskemia. Inilah mekanisme yang menyebabkan neuropati optik mirip neuropati optik iskemik anterior arteritik (AAION).
Deposisi amiloid di arteriol yang memasok otot masseter menyebabkan stenosis vaskular, menghasilkan iskemia relatif saat mengunyah, sehingga menyebabkan klaudikasio rahang.
Arteritis sel raksasa terutama merupakan vaskulitis granulomatosa sistemik yang dimediasi sel T, dengan afinitas khusus terhadap arteri siliaris posterior pendek. Oklusi trombotik menyebabkan iskemia diskus optikus, mengakibatkan kehilangan penglihatan. Secara histologis, peradangan nonspesifik dinding arteri berkembang menjadi peradangan granulomatosa, menyebabkan stenosis dan oklusi arteri. Definisi histologisnya adalah arteritis granulomatosa seluruh lapisan dengan infiltrasi sel mononuklear dan pembentukan sel raksasa.
Pada amiloidosis arteri temporalis, infiltrasi sel inflamasi seperti ini tidak ditemukan; sebaliknya, deposisi serat amiloid amorf di dinding pembuluh darah menyebabkan gejala iskemia serupa, yang merupakan perbedaan mendasar [4].
Tocilizumab (antagonis reseptor IL-6) untuk arteritis sel raksasa telah menunjukkan efektivitas klinis dengan efek penghematan glukokortikoid dalam uji coba acak terkontrol (RCT). Namun, ini adalah pengobatan untuk arteritis sel raksasa, dan tidak secara langsung diindikasikan untuk amiloidosis arteri temporal, sehingga perlu diperhatikan.
Pengenalan jalur diagnosis cepat (fast-track pathway) untuk diagnosis arteritis sel raksasa telah terbukti mengurangi keterlambatan diagnosis dan memperbaiki hasil klinis. Sistem diagnosis cepat ini juga berpotensi mengarah pada deteksi dini amiloidosis arteri temporalis, yang merupakan penyakit peniru (mimics) arteritis sel raksasa.
Studi GAPS melaporkan sensitivitas 92% dan spesifisitas 85% untuk diagnosis arteritis sel raksasa menggunakan PET-CT. Metode pencitraan canggih ini berguna untuk diferensiasi dini antara arteritis sel raksasa dan penyakit penirunya, serta dapat berkontribusi pada penemuan amiloidosis arteri temporalis.
