نتائج الأميلويد
صبغة الكونغو الأحمر: تظهر انكسارًا مزدوجًا وثنائية اللون أخضر تفاحي تحت الضوء المستقطب. علامة محددة لتأكيد الأميلويد.
الصبغة العادية: ترسب مادة غير متبلورة محبة للإيوزين أو البرتقالي في جدار الوعاء الدموي.
داء النشواني الشرياني الصدغي
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو داء النشواني في الشريان الصدغي؟
Section titled “1. ما هو داء النشواني في الشريان الصدغي؟”داء النشواني هو مجموعة من الأمراض الجهازية أو الموضعية التي تترسب فيها ألياف عالية التنظيم (ألياف النشواني) المكونة من وحدات فرعية بروتينية منخفضة الوزن الجزيئي خارج الخلايا. عندما يترسب النشواني في الشريان الصدغي، يمكن أن يظهر بصورة سريرية تحاكي التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA).
التصنيف
ينقسم داء النشواني حسب موقع الإنتاج إلى ما يلي:
- داء النشواني الموضعي: ينشأ من البروتين السلف المنتج في موقع الترسيب
- داء النشواني الجهازي: ينشأ من منتجات الدورة الدموية
ينجم داء النشواني في الشريان الصدغي في معظم الحالات عن داء النشواني من نوع AL (السلاسل الخفيفة). في داء النشواني AL، تترسب شظايا الغلوبولين المناعي ذات السلاسل الخفيفة أحادية النسيلة، ويرتبط ذلك بأمراض خلايا البلازما مثل المايلوما المتعددة (MM) واعتلال غاما وحيد النسيلة مجهول الأهمية (MGUS).
التاريخ وعلم الأوبئة
تم الإبلاغ لأول مرة عن ترسب النشواني في خزعة الشريان الصدغي في عام 1975، وفي عام 1986، نشرت Mayo Clinic سلسلة من 22 حالة من داء النشواني AL مع عرج الفك [1]. على مدى الثلاثين عامًا التالية، تراكمت تقارير الحالات التي تحاكي التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة [2,3].
داء النشواني AL أكثر شيوعًا قليلاً لدى الرجال، ويبلغ متوسط العمر عند التشخيص 65 عامًا، بينما يبلغ متوسط العمر للمرضى الذين يعانون من آفات الشريان الصدغي 72 عامًا. مقارنة بالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (متوسط عمر البدء 75 عامًا، غلبة إناث)، يميل داء النشواني في الشريان الصدغي إلى البدء في سن أصغر قليلاً مع غلبة ذكورية [3,4].
تتنوع الأعراض العينية لداء النشواني العيني، وتشمل حطاطات وعقيدات في الجفن، وسماكة الملتحمة، وضمور القرنية الشبكي، وترسب النشواني في الجسم الزجاجي (يشبه التهاب العنبية الكاذب)، وتشكيل أغلفة الأوعية الدموية الشبكية.
في اليابان، يعتبر التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة بحد ذاته مرضًا نادرًا مقارنة بأوروبا وأمريكا (خاصة بين السكان الاسكندنافيين، حيث يبلغ معدل الإصابة في المملكة المتحدة حوالي 1.2 لكل 10,000 شخص). عند ظهور أعراض تشبه التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، يلزم إجراء تقييم منهجي للتشخيص التفريقي بما في ذلك هذا المرض.
Q
ما الفرق بين داء النشواني الشرياني الصدغي والتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA)؟
A
التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة هو التهاب وعائي حبيبي بوساطة الخلايا التائية، ويظهر على شكل التهاب شرياني كامل الطبقات مع ارتشاح خلايا وحيدة النواة وتشكل خلايا عملاقة في جدار الشريان. أما داء النشواني الشرياني الصدغي فآليته هي نقص التروية الناتج عن ترسب ألياف النشواني في جدار الوعاء الدموي. تتشابه الأعراض بشكل كبير بينهما، لكن التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة يغلب على الإناث بعمر 75 عامًا، بينما داء النشواني الشرياني الصدغي يغلب على الذكور بعمر 72 عامًا، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بأمراض الخلايا البلازمية (الورم النقوي المتعدد أو الاعتلال الجامائي وحيد النسيلة مجهول الأهمية). لتأكيد التشخيص التفريقي، يلزم إجراء خزعة من الشريان الصدغي.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”تتداخل الأعراض الذاتية لداء النشواني الشرياني الصدغي بشكل كبير مع تلك الخاصة بالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة وألم العضلات الروماتزمي (PMR).
- العرج الفكي (jaw claudication): ألم أو إرهاق في الفك أثناء المضغ بسبب نقص تروية الشرايين الصغيرة المغذية لعضلات المضغ.
- الصداع: صداع يتركز في المنطقة الصدغية
- الرؤية الضبابية: انخفاض حدة البصر أو تشوش الرؤية
- فقدان البصر المؤقت أو المفاجئ: بسبب الاعتلال العصبي البصري الإقفاري
- التعب وآلام العضلات: أعراض مصاحبة للداء النشواني الجهازي
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)”- انخفاض حدة البصر: انخفاض حدة البصر في الجانب المصاب (بآلية مشابهة لالتهاب العصب البصري الإقفاري الأمامي الشرياني)
- عيب في المجال البصري: غالبًا ما يكون في المجال السفلي
- خلل حدقي وارد نسبي (RAPD): إيجابي في اعتلال العصب البصري أحادي الجانب
- نتائج قاع العين: تورم ووذمة القرص البصري، شحوب القرص البصري، نزيف، بقع بيضاء ناعمة (مثل نتائج التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة)
المقارنة مع التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة
Section titled “المقارنة مع التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة”فيما يلي نقاط المقارنة الرئيسية بين التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة والداء النشواني الشرياني الصدغي.
| السمة | التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة | الداء النشواني الشرياني الصدغي |
|---|---|---|
| متوسط عمر البداية | 75 سنة | 72 سنة |
| الجنس | الإناث > الذكور | الذكور > الإناث |
| الأمراض الأساسية ذات الصلة | ألم العضلات الروماتزمي (PMR) | أمراض خلايا البلازما (الورم النقوي المتعدد / اعتلال غاما وحيدة النسيلة مجهولة السبب) |
| النتائج المخبرية | ارتفاع سرعة ترسب الدم (ESR) والبروتين المتفاعل C (CRP) | ارتفاع ESR وCRP مع شذوذ السلاسل الخفيفة الحرة في المصل |
| الاستجابة للستيرويدات | تحسن بشكل عام | غير محدد (تحسن، عدم استجابة، تدهور) |
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الرئيسي لداء النشواني الشرياني الصدغي هو الترسيب الجهازي للسلاسل الخفيفة وحيدة النسيلة في الداء النشواني من النوع AL. عادةً ما يترسب في الأوعية الدموية الصغيرة، ولكنه قد يحدث أيضًا في الأوعية المتوسطة والكبيرة.
الأمراض الأساسية
- المايلوما المتعددة (Multiple Myeloma; MM)
- اعتلال غاما وحيد النسيلة مجهول الأهمية (MGUS)
- أمراض خلايا البلازما الأخرى والأورام الخبيثة الدموية
عوامل الخطر
- التقدم في العمر (متوسط العمر 72 عامًا)
- أكثر شيوعًا قليلاً لدى الذكور
- تاريخ أو تاريخ عائلي لمرض خلايا البلازما أو الأورام الدموية الخبيثة
تجدر الإشارة إلى أن الداء النشواني العائلي الأولي قد يسبب الداء النشواني الزجاجي كمضاعفة عينية، وهو وراثي جسمي سائد ويحدث عادة في كلتا العينين.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”أخذ التاريخ المرضي
Section titled “أخذ التاريخ المرضي”يعد التحقق الدقيق من التاريخ المرضي الشخصي والعائلي للأمراض الخلوية البلازمية والأورام الدموية الخبيثة الخطوة الأولى في التشخيص التفريقي.
اختبارات الدم
Section titled “اختبارات الدم”- ESR/CRP: قد يرتفعان في كل من الداء النشواني والتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، لذا لا يكفيان للتمايز.
- تقسيم البروتين في المصل: الكشف عن الغلوبولين المناعي أحادي النسيلة (بروتين M).
- السلاسل الخفيفة الحرة في المصل (نسبة κ/λ): مفيد في فحص الداء النشواني AL.
- التثبيت المناعي في الدم والبول: تأكيد أمراض الخلايا البلازمية.
خزعة الشريان الصدغي (التشخيص النهائي)
Section titled “خزعة الشريان الصدغي (التشخيص النهائي)”التعامل مع الحالات السلبية لالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة
توصية بإعادة التقييم: في خزعة الشريان الصدغي السلبية لالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، يُوصى بإضافة صبغة الكونغو الأحمر للنظر في دور الأميلويد [2,5].
إعادة التقييم من قبل أخصائي علم الأمراض: يُعتبر إعادة تقييم خزعة الشريان الصدغي السلبية لالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة من قبل أخصائي علم الأمراض ذو خبرة أمرًا مهمًا [6].
تكون خزعة العضلات مناسبة في الحالات التي تحاكي فيها الحالة التهاب العضلات الروماتزمي.
معايير تشخيص التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (للتشخيص التفريقي)
Section titled “معايير تشخيص التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (للتشخيص التفريقي)”يتم تشخيص التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة إذا تم استيفاء 3 من أصل 5 معايير تشخيصية.
- العمر عند بداية المرض ≥ 50 سنة
- ظهور صداع جديد
- شذوذ الشريان الصدغي (ألم عند اللمس أو ضعف النبض)
- معدل ترسيب كرات الدم الحمراء ≥ 50 مم/ساعة
- شذوذ في خزعة الشريان (ارتشاح وحيدات النوى أو التهاب حبيبي، عادةً مع خلايا عملاقة)
في التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، يحدث الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي (AAION) في 25-50% من الحالات، ويكون ثنائي العينين في 15-40%. حوالي 20% من مرضى التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة يعانون من التهاب شرايين خفي (فقدان البصر دون أعراض جهازية).
Q
إذا كانت خزعة الشريان الصدغي سلبية مع الاشتباه في التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، فما الذي يجب مراعاته؟
A
حتى إذا كانت نتيجة خزعة الشريان سلبية لالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، يجب مراعاة احتمالية الداء النشواني إذا استمرت الأعراض. يُوصى بإضافة صبغة الكونغو الأحمر وإعادة التقييم بواسطة أخصائي أمراض ذي خبرة. من المهم أيضًا إجراء فحص لاضطرابات خلايا البلازما (تجزئة البروتين في الدم، السلاسل الخفيفة الحرة، التثبيت المناعي).
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”الداء النشواني الشرياني الصدغي والتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة يتشابهان في الأعراض لكنهما يختلفان كثيرًا في العلاج، لذا فإن التشخيص التفريقي الدقيق هو أساس تحديد خطة العلاج.
علاج الداء النشواني من نوع AL
Section titled “علاج الداء النشواني من نوع AL”يتم تحديد علاج الداء النشواني من نوع AL بناءً على الأعراض والموقع وشدة تلف الأعضاء وخصائص النسيلة. الإحالة الفورية إلى أخصائي الأورام أو أمراض الدم ضرورية.
- العلاج المناعي السلبي المستهدف لترسب النشواني
- العلاج الكيميائي والعلاج المناعي المستهدفان للنسيلة النشوانية
دور الستيرويدات
Section titled “دور الستيرويدات”في علاج الداء النشواني AL، قد تُستخدم الستيرويدات أحيانًا كما في التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، لكن قد تختلف أنظمة الجرعات. تختلف استجابة مرضى الداء النشواني للستيرويدات، فقد تتحسن الحالة أو لا تستجيب أو تسوء. يجب ملاحظة أن العلاج الطويل بالستيرويدات قد يسبب آثارًا جانبية ويؤخر التشخيص.
علاج التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة (للمقارنة)
Section titled “علاج التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة (للمقارنة)”في التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، العلاج القياسي هو الإعطاء الفوري لجرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات. نظرًا لخطر فقدان البصر إذا ساءت الحالة، فإن العلاج السريع ضروري، وغالبًا ما يصيب كلتا العينين (15-40%)، لذا يُطلب العلاج المبكر بالستيرويدات.
في حالة عتامة الجسم الزجاجي الشديدة الناتجة عن الداء النشواني الزجاجي والتي تسبب انخفاض الرؤية، يُشار إلى جراحة الجسم الزجاجي، لكن قد يترسب الداء النشواني مرة أخرى في الجسم الزجاجي المتبقي. عند ظهور مرض العين، غالبًا ما تكون الأعراض الجهازية متقدمة، ويجب مراعاة التشخيص الجسدي.
Q
هل الستيرويدات فعالة أيضًا في الداء النشواني؟
A
الاستجابة للستيرويدات غير مؤكدة، فقد يحدث تحسن أو عدم استجابة أو تدهور. على عكس التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، لا تعتبر الستيرويدات علاجًا جذريًا، بل العلاج الكيميائي والمناعي للداء النشواني AL هو الأساس. إذا لم يتحسن المريض بعد بدء الستيرويدات للاشتباه في التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، فيجب إعادة النظر في التشخيص التفريقي بما في ذلك الداء النشواني، والنظر في الإحالة إلى أخصائي أمراض الدم أو الأورام.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”آلية ترسب الأميلويد ونقص التروية
Section titled “آلية ترسب الأميلويد ونقص التروية”يحدث ترسب أميلويد AL عادة في الأوعية الدموية الدقيقة، ولكنه يُلاحظ أيضًا في الأوعية المتوسطة والكبيرة. يؤدي ترسب الأميلويد في جدار الشريان الصدغي إلى تضيق شرياني ويحفز نقص التروية. هذه هي الآلية التي تؤدي إلى اعتلال العصب البصري الشبيه باعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي الشرياني (AAION).
يسبب ترسب الأميلويد في الشرايين الدقيقة المغذية للعضلة الماضغة تضيقًا وعائيًا، مما يؤدي إلى نقص تروية نسبي أثناء المضغ، وبالتالي يسبب العرج الفكي.
الاختلافات المرضية عن التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة
Section titled “الاختلافات المرضية عن التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة”التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة هو التهاب وعائي حبيبي جهازي بوساطة الخلايا التائية بشكل أساسي، وله ألفة خاصة للشرايين الهدبية الخلفية القصيرة. يؤدي الانسداد الخثري إلى نقص تروية رأس العصب البصري، مما يسبب فقدان البصر. نسيجيًا، يتطور الالتهاب غير النوعي لجدار الشريان إلى التهاب حبيبي، مما يؤدي إلى تضيق الشريان وانسداده. التعريف النسيجي هو التهاب شريان حبيبي كامل الطبقات مع ارتشاح وحيدات النوى وتشكل خلايا عملاقة.
في داء الأميلويد الشرياني الصدغي، لا يُلاحظ هذا الارتشاح الالتهابي، بل إن ترسب ألياف الأميلويد غير المتبلورة في جدار الوعاء الدموي يسبب أعراض نقص تروية مماثلة، وهذا هو الفرق الأساسي [4].
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”توسيليزوماب (مضاد مستقبل IL-6) لالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة
Section titled “توسيليزوماب (مضاد مستقبل IL-6) لالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة”أظهر توسيليزوماب (مضاد مستقبل IL-6) لالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة فعالية سريرية مع تأثير توفير للجلوكوكورتيكويد في تجربة عشوائية محكومة (RCT). ومع ذلك، هذا علاج لالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة، وليس مخصصًا مباشرة لداء النشواني الشرياني الصدغي، ويجب ملاحظة ذلك.
مسار التشخيص السريع
Section titled “مسار التشخيص السريع”لقد ثبت أن إدخال مسار التشخيص السريع (fast-track pathway) لتشخيص التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة يساهم في تقليل تأخر التشخيص وتحسين النتائج السريرية. قد يؤدي نظام التشخيص السريع هذا أيضًا إلى الكشف المبكر عن داء النشواني في الشريان الصدغي، وهو أحد الأمراض المقلدة لالتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة.
تشخيص التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني
Section titled “تشخيص التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني”في دراسة GAPS، تم الإبلاغ عن حساسية 92% وخصوصية 85% لتشخيص التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني. يُعتبر هذه الطريقة التصويرية المتقدمة مفيدة في التمييز المبكر بين التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة وأمراضه المقلدة، وقد تساهم أيضًا في اكتشاف داء النشواني في الشريان الصدغي.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
- Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
- Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
- Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
- Neri A, Rubino P, Macaluso C, Gandolfi SA. Light-chain amyloidosis mimicking giant cell arteritis in a bilateral anterior ischemic optic neuropathy case. BMC Ophthalmol. 2013;13:82. PMID: 24359546.
- Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.