آمیلوئیدوز شریان تمپورال

نکات کلیدی در یک نگاه

آمیلوئیدوز شریان تمپورال یک بیماری نادر است که در آن فیبرهای آمیلوئید در شریان تمپورال رسوب می‌کنند و اولین بار در سال ۱۹۷۵ گزارش شد.
علائمی مشابه آرتریت سلول ژانت (GCA) مانند لنگش فک، سردرد، تیرگی دید و از دست دادن گذرای بینایی ایجاد می‌کند و تشخیص افتراقی آن دشوار است.
برخلاف GCA، این بیماری اغلب با بیماری‌های سلول پلاسما مانند مولتیپل میلوما (MM) یا گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص (MGUS) همراه است.
برای تشخیص قطعی، رنگ‌آمیزی کنگو رد بر روی بیوپسی شریان تمپورال ضروری است که در زیر نور پلاریزه، دوشکستی سبز سیبی نشان می‌دهد.
پاسخ به استروئیدها متغیر است و ممکن است بهبود، عدم پاسخ یا بدتر شدن رخ دهد.
درمان اصلی شامل شیمی‌درمانی و ایمونوتراپی برای آمیلوئیدوز AL است و ارجاع به انکولوژیست یا هماتولوژیست ضروری می‌باشد.
در ژاپن، آرتریت سلول ژانت به خودی خود یک بیماری نادر است و در صورت بروز علائم شبه آرتریت سلول ژانت، باید وجود بیماری زمینه‌ای پلاسماسل بررسی شود.

1. آمیلوئیدوز شریان تمپورال چیست؟

آمیلوئیدوز گروهی از بیماری‌های سیستمیک یا موضعی است که در آن فیبریل‌های بسیار منظم (فیبریل‌های آمیلوئید) متشکل از زیرواحدهای پروتئینی با وزن مولکولی کم در خارج سلول رسوب می‌کنند. رسوب آمیلوئید در شریان تمپورال می‌تواند تظاهرات بالینی مشابه آرتریت سلول ژانت (GCA) ایجاد کند.

طبقه‌بندی

آمیلوئیدوز بر اساس محل تولید به شرح زیر طبقه‌بندی می‌شود.

آمیلوئیدوز موضعی: ناشی از پروتئین پیش‌ساز تولید شده در محل رسوب
آمیلوئیدوز سیستمیک: ناشی از محصولات در گردش خون

بیشتر موارد آمیلوئیدوز شریان تمپورال ناشی از آمیلوئیدوز AL (زنجیره سبک) است. در آمیلوئیدوز AL، قطعات ایمونوگلوبولین متغیر ناحیه زنجیره سبک مونوکلونال رسوب می‌کنند و با بیماری‌های سلول پلاسما مانند مولتیپل میلوما (MM) و گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص (MGUS) مرتبط هستند.

تاریخچه و همه‌گیری‌شناسی

رسوب آمیلوئید در بیوپسی شریان تمپورال برای اولین بار در سال 1975 گزارش شد و در سال 1986، کلینیک مایو مجموعه‌ای از 22 مورد از لنگش فکی ناشی از آمیلوئیدوز AL را گزارش کرد [1]. طی 30 سال پس از آن، گزارش‌های موردی از تقلید آرتریت سلول ژانت انباشته شده است [2,3].

آمیلوئیدوز AL در مردان کمی شایع‌تر است، میانگین سن در زمان تشخیص 65 سال و میانگین سن بیماران با درگیری شریان تمپورال 72 سال گزارش شده است. در مقایسه با آرتریت سلول ژانت (میانگین سن شروع 75 سال، غالب در زنان)، آمیلوئیدوز شریان تمپورال تمایل به شروع کمی زودتر و غالب بودن در مردان دارد [3,4].

علائم چشمی آمیلوئیدوز چشمی متنوع است و شامل پاپول‌ها و ندول‌های پلک، ضخیم شدن ملتحمه، دیستروفی قرنیه مشبک، رسوب آمیلوئید زجاجیه (شبه یووئیت) و تشکیل غلاف عروق شبکیه می‌باشد.

لازم به ذکر است که در ژاپن، آرتریت سلول ژانت به خودی خود یک بیماری نادر در مقایسه با غرب (به ویژه در میان اسکاندیناوی‌ها شایع‌تر است، میزان بروز در بریتانیا حدود 1.2 در 10,000 نفر) می‌باشد. هنگامی که علائم شبه آرتریت سلول ژانت بروز می‌کند، ارزیابی سیستماتیک تشخیص‌های افتراقی از جمله این بیماری ضروری است.

Q تفاوت بین آمیلوئیدوز شریان تمپورال و آرتریت سلول ژگانت (GCA) چیست؟

آرتریت سلول ژگانت یک واسکولیت گرانولوماتوز با واسطه سلول‌های T است که با نفوذ سلول‌های تک‌هسته‌ای و تشکیل سلول‌های ژگانت در دیواره شریان، پان‌آرتریت ایجاد می‌کند. در آمیلوئیدوز شریان تمپورال، مکانیسم ایسکمی ناشی از رسوب فیبرهای آمیلوئید در دیواره عروق است. علائم این دو بیماری بسیار مشابه است، اما آرتریت سلول ژگانت در زنان ۷۵ ساله شایع‌تر است، در حالی که آمیلوئیدوز شریان تمپورال در مردان ۷۲ ساله شایع‌تر بوده و اغلب با بیماری‌های سلول پلاسما (مولتیپل میلوما و گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت ناشناخته) همراه است. برای تشخیص قطعی، بیوپسی شریان تمپورال ضروری است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی آمیلوئیدوز شریان تمپورال تا حد زیادی با علائم آرتریت سلول ژگانت و پلیمیالژی روماتیکا (PMR) همپوشانی دارد.

لنگش فک (jaw claudication): درد یا خستگی فک هنگام جویدن به دلیل ایسکمی شریان‌های کوچک تغذیه‌کننده عضلات جویدنی
سردرد: سردرد عمدتاً در ناحیه تمپورال
تاری دید (blurry vision): کاهش بینایی و تیرگی میدان دید
از دست دادن بینایی گذرا یا ناگهانی: ناشی از نوروپاتی ایسکمیک بینایی
خستگی و درد عضلانی: علائم همراه با آمیلوئیدوز سیستمیک

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

کاهش بینایی: کاهش بینایی در سمت مبتلا (AAION: مکانیسم مشابه نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی شریانی)
نقص میدان بینایی: اغلب نقص میدان بینایی تحتانی
نقص نسبی مردمک (RAPD): در نوروپاتی بینایی یک طرفه مثبت است
یافته‌های فوندوس: تورم و ادم دیسک بینایی، رنگ پریدگی دیسک بینایی، خونریزی، لکه‌های نرم (مشابه یافته‌های GCA)

مقایسه با آرتریت سلول ژانت

در زیر نکات اصلی مقایسه بین آرتریت سلول ژانت و آمیلوئیدوز شریان تمپورال آورده شده است.

ویژگی	آرتریت سلول ژانت	آمیلوئیدوز شریان تمپورال
میانگین سن شروع	۷۵ سال	۷۲ سال
جنسیت	زن > مرد	مرد > زن
بیماری زمینه‌ای مرتبط	پلی‌میالژی روماتیکا (PMR)	بیماری‌های سلول‌های پلاسما (MM و MGUS)
یافته‌های آزمایشگاهی	افزایش ESR و CRP	افزایش ESR و CRP + ناهنجاری زنجیره سبک آزاد سرم
پاسخ به استروئید	به طور کلی بهبود	متغیر (بهبود، عدم پاسخ، بدتر شدن)

3. علل و عوامل خطر

علت اصلی آمیلوئیدوز شریان تمپورال، رسوب سیستمیک زنجیره‌های سبک مونوکلونال در آمیلوئیدوز AL است. معمولاً در عروق کوچک رسوب می‌کند، اما می‌تواند در عروق متوسط تا بزرگ نیز رخ دهد.

بیماری‌های زمینه‌ای

مولتیپل میلوما (Multiple Myeloma; MM)
گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص (MGUS)
سایر بیماری‌های سلول‌های پلاسما و بدخیمی‌های خونی

عوامل خطر

سن بالا (میانگین ۷۲ سال)
شیوع کمی بیشتر در مردان
سابقه شخصی یا خانوادگی بیماری‌های سلول‌های پلاسما یا بدخیمی‌های خونی

آمیلوئیدوز زجاجیه به عنوان یک عارضه چشمی آمیلوئیدوز اولیه خانوادگی رخ می‌دهد که به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسد و معمولاً دوطرفه است.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

گرفتن شرح حال

بررسی دقیق سابقه بیماری‌های سلول‌های پلاسما و بدخیمی‌های خونی در بیمار و خانواده، اولین گام در تشخیص افتراقی است.

آزمایش خون

ESR/CRP: ممکن است در آمیلوئیدوز و آرتریت سلول ژگانت افزایش یابد، بنابراین برای افتراق کافی نیست.
الکتروفورز پروتئین سرم: تشخیص ایمونوگلوبولین مونوکلونال (پروتئین M).
زنجیره سبک آزاد سرم (نسبت κ/λ): برای غربالگری آمیلوئیدوز AL مفید است.
ایمونوفیکساسیون خون و ادرار: تأیید بیماری سلول‌های پلاسما.

بیوپسی شریان تمپورال (تشخیص قطعی)

یافته‌های آمیلوئید

رنگ‌آمیزی کنگو رد: در نور پلاریزه، دوشکستی و دو رنگی سبز سیبی (اپل گرین) نشان می‌دهد. یافته اختصاصی برای تأیید آمیلوئید.

رنگ‌آمیزی معمولی: رسوب ماده بی‌شکل ائوزین‌دوست یا نارنجی‌دوست در دیواره عروق.

مدیریت موارد منفی آرتریت سلول ژگانت

توصیه به ارزیابی مجدد: در بیوپسی شریان تمپورال منفی برای آرتریت سلول ژگانت، توصیه می‌شود برای بررسی دخالت آمیلوئید، رنگ‌آمیزی کنگو رد اضافه شود [2,5].

ارزیابی مجدد توسط پاتولوژیست: ارزیابی مجدد بیوپسی منفی برای آرتریت سلول ژگانت توسط یک پاتولوژیست مجرب مهم تلقی می‌شود [6].

بیوپسی عضله در مواردی که پلی‌میالژی روماتیکا (PMR) را تقلید می‌کند، اندیکاسیون دارد.

معیارهای تشخیصی آرتریت سلول ژگانت (برای تشخیص افتراقی)

در صورت وجود سه یا بیشتر از پنج معیار تشخیصی آرتریت سلول ژگانت، این بیماری تشخیص داده می‌شود.

سن شروع ≥ ۵۰ سال
سردرد جدید
ناهنجاری شریان تمپورال (حساسیت به لمس یا کاهش نبض)
سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR) 50 میلی‌متر در ساعت یا بیشتر
ناهنجاری در بیوپسی شریان (نفوذ سلول‌های تک‌هسته‌ای یا التهاب گرانولوماتوز، معمولاً همراه با سلول‌های غول‌پیکر)

در آرتریت سلول‌غول‌پیکر، ۲۵ تا ۵۰٪ موارد به نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی (AAION) مبتلا می‌شوند و ۱۵ تا ۴۰٪ موارد دوطرفه است. حدود ۲۰٪ از بیماران مبتلا به آرتریت سلول‌غول‌پیکر، آرتریت سلول‌غول‌پیکر پنهان (بدون علائم سیستمیک و با کاهش بینایی) دارند.

Q اگر بیوپسی شریان تمپورال برای تشخیص آرتریت سلول ژگانت منفی باشد، چه مواردی باید در نظر گرفته شود؟

حتی اگر نتیجه بیوپسی برای آرتریت سلول ژگانت منفی باشد، در صورت ادامه علائم، باید احتمال آمیلوئیدوز را در نظر گرفت. توصیه می‌شود رنگ‌آمیزی کنگو رد اضافه شود و توسط یک پاتولوژیست مجرب بازبینی شود. هم‌زمان، غربالگری بیماری‌های سلول پلاسما (الکتروفورز پروتئین سرم، زنجیره سبک آزاد، ایمونوفیکساسیون) مهم است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

آمیلوئیدوز شریان تمپورال و آرتریت سلول ژگانت علائم مشابهی دارند اما درمان‌های متفاوتی دارند، بنابراین تشخیص افتراقی دقیق پیش‌نیاز تعیین برنامه درمانی است.

درمان آمیلوئیدوز AL

درمان آمیلوئیدوز AL بر اساس علائم، محل، شدت آسیب اندام و ویژگی‌های کلون تعیین می‌شود. ارجاع فوری به انکولوژیست یا هماتولوژیست ضروری است.

ایمونوتراپی غیرفعال با هدف رسوبات آمیلوئید
شیمی‌درمانی و ایمونوتراپی با هدف کلون آمیلوئید

جایگاه استروئیدها

در درمان آمیلوئیدوز AL نیز مانند آرتریت سلول ژانت ممکن است از استروئیدها استفاده شود، اما رژیم دوز ممکن است متفاوت باشد. پاسخ بیماران آمیلوئیدوز به استروئیدها متفاوت است و ممکن است بهبودی، عدم پاسخ یا بدتر شدن وضعیت رخ دهد. توجه به این نکته ضروری است که درمان طولانی‌مدت با استروئیدها می‌تواند عوارض جانبی ایجاد کرده و تشخیص را به تأخیر بیندازد.

درمان آرتریت سلول ژانت (برای مقایسه)

در آرتریت سلول ژانت، تجویز فوری گلوکوکورتیکوئید با دوز بالا درمان استاندارد است. در صورت بدتر شدن روند، خطر نابینایی وجود دارد و درمان سریع ضروری است. از آنجایی که این بیماری اغلب دوطرفه است (15-40%)، درمان زودهنگام با استروئیدها الزامی است.

در موارد کدورت شدید زجاجیه ناشی از آمیلوئیدوز زجاجیه که منجر به کاهش بینایی می‌شود، جراحی زجاجیه اندیکاسیون دارد، اما احتمال رسوب مجدد آمیلوئید در زجاجیه باقی‌مانده وجود دارد. هنگام بروز بیماری چشمی، علائم سیستمیک اغلب پیشرفت کرده است و توجه به پیش‌آگهی جسمی ضروری است.

Q آیا استروئیدها در آمیلوئیدوز نیز مؤثر هستند؟

پاسخ به استروئیدها نامشخص است و ممکن است بهبودی، عدم پاسخ یا بدتر شدن رخ دهد. برخلاف آرتریت سلول ژانت، استروئیدها درمان قطعی نیستند و شیمی‌درمانی و ایمونوتراپی برای AL آمیلوئیدوز درمان اصلی هستند. اگر با شروع استروئیدها به ظن آرتریت سلول ژانت بهبودی حاصل نشود، باید تشخیص‌های افتراقی از جمله آمیلوئیدوز مجدداً بررسی شود و ارجاع به هماتولوژی یا انکولوژی مد نظر قرار گیرد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

مکانیسم رسوب آمیلوئید و ایسکمی

رسوب آمیلوئید AL معمولاً در عروق کوچک رخ می‌دهد، اما در عروق متوسط تا بزرگ نیز دیده می‌شود. رسوب آمیلوئید در دیواره شریان تمپورال باعث تنگی شریان (arterial stenosis) شده و ایسکمی را القا می‌کند. این مکانیسم منجر به آسیب عصب بینایی مشابه نوروپاتی ایسکمیک قدامی مرتبط با آرتریت (AAION) می‌شود.

رسوب آمیلوئید در شریان‌های کوچک تغذیه‌کننده عضله ماستر باعث تنگی عروق شده و با ایجاد ایسکمی نسبی در حین جویدن، علت لنگش فکی می‌شود.

تفاوت‌های پاتوفیزیولوژیک با آرتریت سلول ژانت

آرتریت سلول ژگانت عمدتاً یک واسکولیت سیستمیک گرانولوماتوز با واسطه سلول‌های T است که به ویژه به شریان‌های مژگانی خلفی کوتاه (SPC arteries) تمایل دارد. از طریق مکانیسم انسداد ترومبوتیک → ایسکمی سر عصب بینایی منجر به از دست دادن بینایی می‌شود. از نظر بافت‌شناسی، از التهاب غیراختصاصی دیواره شریان به التهاب گرانولوماتوز پیشرفت کرده و باعث تنگی و انسداد شریان می‌شود. واسکولیت تمام لایه گرانولوماتوز همراه با نفوذ سلول‌های تک هسته‌ای و تشکیل سلول‌های ژگانت تعریف بافت‌شناسی است.

در آمیلوئیدوز شریان تمپورال، چنین نفوذ سلول‌های التهابی مشاهده نمی‌شود و رسوب فیبریل‌های آمیلوئید بی‌شکل در دیواره عروق باعث ایجاد علائم ایسکمیک مشابه می‌شود که این تفاوت اساسی است[4].

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

توسیلیزوماب (آنتاگونیست گیرنده IL-6) برای آرتریت سلول ژانت

توسیلیزوماب (آنتاگونیست گیرنده IL-6) برای آرتریت سلول ژانت در کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده (RCT) اثربخشی بالینی با اثر کاهش‌دهنده گلوکوکورتیکوئید نشان داده است. با این حال، توجه به این نکته ضروری است که این درمان برای آرتریت سلول ژانت است و مستقیماً برای آمیلوئیدوز شریان تمپورال قابل استفاده نیست.

مسیر تشخیص سریع (Fast-track)

نشان داده شده است که معرفی مسیر تشخیص سریع (fast-track pathway) برای آرتریت سلول ژانت، به کاهش تأخیر در تشخیص و بهبود پیامدهای بالینی کمک می‌کند. چنین سیستم تشخیص سریعی ممکن است به تشخیص زودهنگام آمیلوئیدوز شریان تمپورال، که یکی از تقلیدکننده‌های (mimics) آرتریت سلول ژانت است، نیز منجر شود.

تشخیص آرتریت سلول ژانت با PET-CT

در مطالعه GAPS، حساسیت ۹۲٪ و ویژگی ۸۵٪ برای تشخیص آرتریت سلول ژانت با PET-CT گزارش شده است. این روش به عنوان یک روش تصویربرداری پیشرفته که در تشخیص افتراقی زودهنگام آرتریت سلول ژانت و تقلیدکننده‌های آن مفید است و می‌تواند به کشف آمیلوئیدوز شریان تمپورال کمک کند، مورد توجه قرار گرفته است.

8. منابع

Gertz MA, Kyle RA, Griffing WL, Hunder GG. Jaw claudication in primary systemic amyloidosis. Medicine (Baltimore). 1986;65(3):173-179. PMID: 3702668.
Ing EB, Woolf IZ, Younge BR, Bjornsson J, Leavitt JA. Systemic amyloidosis with temporal artery involvement mimicking temporal arteritis. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(4):328-331. PMID: 9101575.
Churchill CH, Abril A, Krishna M, Callman ML, Ginsburg WW. Jaw claudication in primary amyloidosis: unusual presentation of a rare disease. J Rheumatol. 2003;30(10):2283-2286. PMID: 14528530.
Audemard A, Boutemy J, Galateau-Salle F, Macro M, Bienvenu B. AL amyloidosis with temporal artery involvement simulates giant-cell arteritis. Joint Bone Spine. 2012;79(2):195-197. PMID: 22209315.
Neri A, Rubino P, Macaluso C, Gandolfi SA. Light-chain amyloidosis mimicking giant cell arteritis in a bilateral anterior ischemic optic neuropathy case. BMC Ophthalmol. 2013;13:82. PMID: 24359546.
Evangelatos G, Grivas A, Pappa M, Kouna K, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Cranial giant cell arteritis mimickers: A masquerade to unveil. Autoimmun Rev. 2022;21(5):103083. PMID: 35341973.