La crise oculogyre (oculogyric crisis; OGC) est une réaction dystonique aiguë rare impliquant les muscles extra-oculaires. En raison de spasmes et d’hypertonie des muscles extra-oculaires, les deux yeux dévient involontairement et conjointement vers le haut. Les épisodes durent généralement quelques minutes et peuvent s’accompagner d’autres symptômes dystoniques (rétrocollis, ouverture de la bouche, etc.).
L’OGC a été décrite pour la première fois en association avec le parkinsonisme post-encéphalitique après l’encéphalite léthargique (encephalitis lethargica) qui a sévi en Europe dans les années 1910-1930. De nos jours, la cause la plus fréquente est médicamenteuse, 68% des cas étant attribués aux neuroleptiques.
Les points épidémiologiques importants sont les suivants.
Incidence : Dans les études prospectives sur 3 mois à 2 ans de traitement par antipsychotiques de deuxième génération, l’incidence de l’OGC est de 1,8%1)
Âge et sexe : Survient surtout chez les jeunes, avec un risque élevé de dystonie aiguë chez les jeunes hommes, sous fortes doses d’antipsychotiques typiques et par voie parentérale.
Maladie primaire : Le risque est élevé chez les patients atteints de psychose primaire.
QÀ quelle fréquence survient la crise oculogyre ?
A
Dans les études prospectives avec des antipsychotiques de deuxième génération, l’incidence des OGC sur une période de traitement de 3 mois à 2 ans est rapportée à 1,8 % 1). 68 % de tous les cas d’OGC sont dus aux neuroleptiques. L’incidence varie considérablement selon le type de médicament, la dose, la voie d’administration et les caractéristiques du patient.
Sensation de déviation involontaire des yeux vers le haut : la sensation que les deux yeux se tournent involontairement vers le haut est la plus typique.
La déviation verticale conjuguée des deux yeux est la plus fréquente. Rarement, des variantes avec déviation latérale ou vers le bas sont observées. La déviation vers le bas est extrêmement rare, se présentant comme une fixation soutenue du regard vers le bas, durant de 30 minutes à 1 heure et se répétant 2 à 3 fois par jour, comme rapporté dans la littérature2).
Durée et fréquence
Les épisodes durent de quelques secondes à plusieurs heures. Une revue de la littérature rapporte des durées allant de 5 minutes à 2 heures3), avec une tendance à la répétition.
Symptômes dystoniques associés
Rétrocollis / hyperextension cervicale : dystonie cervicale rapportée dans plusieurs cas
Ouverture de la bouche / protrusion de la langue : hypertonie musculaire péri-orale
Contraction du muscle frontal / blépharospasme : signes dystoniques faciaux
Symptômes autonomes
Peuvent s’accompagner de transpiration, dilatation pupillaire, augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.
Association ou aggravation de symptômes psychiatriques
Peuvent s’accompagner d’hallucinations, de distorsions du schéma corporel, d’aggravation des pensées obsessionnelles et de symptômes catatoniques3).
Évolution temporelle de l’apparition
L’OGC d’origine médicamenteuse survient généralement dans les 4 jours suivant le début (ou le changement de dose) du médicament causal. Cependant, des cas d’apparition jusqu’à 2 mois après le changement ont été rapportés. Dans une revue de la littérature, la plupart des 11 cas sont survenus dans le mois suivant le début du traitement ou l’augmentation de la dose, et un cas chez un patient atteint du syndrome de Down est survenu 9 mois plus tard3).
La cause la plus fréquente de l’OGC est médicamenteuse, mais elle peut également résulter de maladies neurométaboliques, de maladies neurodégénératives ou de lésions cérébrales locales.
La liste par catégorie des médicaments responsables est présentée ci-dessous.
Catégorie de médicament
Médicaments représentatifs
Remarques
Antipsychotiques typiques
Halopéridol, fluphénazine, perphénazine
Les plus fréquemment rapportés
Antipsychotiques atypiques
Aripiprazole, quétiapine, rispéridone, olanzapine
Taux d’EPS faible mais non négligeable1)
Antipsychotiques de troisième génération
Cariprazine
Cas rapportés d’apparition une semaine après l’augmentation de la dose2)
Antiémétiques
Métoclopramide
Incidence des EPS de 1 à 10 %4)
Antiépileptiques
Carbamazépine, lamotrigine
Autres
Lithium, céfixime, ondansétron, L-dopa
Les caractéristiques spécifiques de chaque médicament sont décrites ci-dessous.
Aripiprazole: Bien qu’il s’agisse d’un agoniste partiel D2, il provoque une OGC. En raison de l’absence d’effet anticholinergique, il produit un blocage fonctionnel cohérent avec le blocage striatal D2. L’incidence des EPS est de 0 à 1 %, mais elle n’est pas négligeable1).
Cariprazine: Antipsychotique de troisième génération (agoniste partiel D2/D3). Des cas d’EPS sont rapportés une semaine après l’augmentation de la dose de 1,5 mg à 3 mg ou plus. La demi-vie du métabolite principal DDCAR est très longue, jusqu’à 3 semaines, et les effets secondaires peuvent persister plusieurs semaines après l’arrêt2).
Métoclopramide: Antagoniste des récepteurs D2. L’incidence des EPS est de 1 à 10 %, considérée comme une réaction idiosyncrasique non dose-dépendante. Peut survenir jusqu’à 36 heures après l’administration4).
Les lésions du tronc cérébral, du mésencéphale dorsal, de la substance noire, de la partie postérieure du troisième ventricule et des ganglions de la base peuvent également provoquer un OGC.
Particularités pédiatriques : en raison de la diminution de la densité des récepteurs dopaminergiques avec l’âge, les enfants peuvent avoir une sensibilité pharmacodynamique plus élevée que les adultes3)
Métaboliseur lent du CYP2D6 : risque accru de réaction dystonique au métoclopramide4)
Grossesse: la modulation de la sensibilité des récepteurs dopaminergiques par les œstrogènes peut augmenter le risque4)
Lésions cérébrales antérieures: les modifications des noyaux gris centraux et de la capsule interne à l’IRM peuvent accroître la vulnérabilité aux EPS2)
QQuels médicaments sont les plus susceptibles de provoquer une OGC ?
A
Les antipsychotiques typiques (comme l’halopéridol) sont les plus fréquemment rapportés, mais les antipsychotiques atypiques (comme l’aripiprazole, la cariprazine) peuvent également en être la cause1, 2, 3). Le métoclopramide, un antiémétique, peut provoquer une OGC dans les 36 heures suivant l’administration, il faut donc être prudent4). La carbamazépine, la lamotrigine, le lithium et d’autres peuvent également être en cause.
Pour le diagnostic de l’OGC médicamenteuse, l’échelle de probabilité de réaction indésirable médicamenteuse de Naranjo est utile. Elle comprend 10 items, un score de 5 à 8 points est considéré comme « probable », et 9 points ou plus comme « certain ». Dans les 3 cas de Basera 2024, les scores étaient de 6, 6 et 5 (tous « probables ») 2), et dans le cas de Sivagurunathan 2025, le score était de 7 (« probable ») 4).
Épilepsie frontale (la plus importante) : Dans l’épilepsie, on observe souvent une rotation forcée de la tête sur le côté, une dysarthrie, des contractions toniques des membres, une paralysie de Todd et des troubles de la conscience. Dans l’OGC, la conscience est préservée, ce qui constitue un point de différenciation important.
Méningite/encéphalite : différencier par la présence de fièvre, de signes méningés et de troubles de la conscience.
Trouble de conversion (trouble moteur dissociatif) : exclu car la conscience est préservée, la personne ressent de la détresse et il n’y a pas de bénéfice secondaire2).
Dyskinésie oculaire induite par la L-dopa : généralement de plus courte durée et moins tonique.
Syndrome paroxystique de regard vers le haut : s’accompagne d’une flexion caractéristique du cou pour compenser le regard vers le haut.
Il s’agit de la mesure la plus fondamentale. Si l’arrêt est impossible en raison de la maladie sous-jacente, envisager une réduction de dose.
Exemple de réduction progressive de la cariprazine : une réduction progressive de 4,5 mg à 3 mg puis à 1,5 mg a entraîné la disparition de l’OGC et des EPS2).
Exemple de réduction de l’aripiprazole : une réduction de 15 mg à 10 mg, puis de 10 mg à 7,5 mg sans récidive (2 cas sur 2)3).
Deuxième étape : traitement médicamenteux de la phase aiguë
En phase aiguë, administrer un anticholinergique ou un antihistaminique.
Anticholinergique
Benztropine : administrée en phase aiguë. Généralement poursuivie pendant 4 à 7 jours.
Bipéridène : 4 mg à libération prolongée utilisé pour contrôler les symptômes extrapyramidaux 1). Des cas d’utilisation chez l’enfant ont également été rapportés 3).
Trihexyphénidyle (THP) : 2 mg par voie orale a montré une amélioration des symptômes en 2 à 3 heures, avec une disparition complète le lendemain selon un rapport4). Des cas d’utilisation à 4 mg/jour ont également été rapportés2).
Procyclidine : 5 mg/jour a été rapporté en association avec 1 mg/jour de lorazépam3).
Antihistaminiques
Diphénhydramine : Administration intraveineuse en phase aiguë. Une amélioration a été rapportée 30 minutes après l’administration IV4). Catégorie de grossesse B, avec une sécurité relativement élevée chez les patientes enceintes.
Il est généralement administré en continu pendant 4 à 7 jours.
Médicament alternatif : amantadine
L’amantadine est une alternative lorsque les effets secondaires des anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation, glaucome à angle fermé, rétention urinaire, etc.) posent problème ou que les anticholinergiques sont contre-indiqués 2). En tant que faible antagoniste des récepteurs NMDA, elle augmente la libération de dopamine dans la voie nigrostriée. La dose habituelle est de 200 à 300 mg/jour (en doses fractionnées) 2). Une augmentation de l’amantadine de 100 mg à 200 mg (en deux prises) sur 3 jours a permis la disparition des symptômes extrapyramidaux après un mois 2).
Dans les cas réfractaires ne répondant pas aux anticholinergiques et aux antihistaminiques, un traitement à long terme par la clozapine a été rapporté. Cependant, la clozapine elle-même peut également provoquer un OGC, une évaluation minutieuse est donc nécessaire.
Traitement de l’OGC associé aux maladies neurométaboliques
Aucun traitement de première intention n’est établi pendant la grossesse. Le choix est basé sur la disponibilité du médicament et l’évaluation des risques et bénéfices4).
Diphenhydramine: Catégorie de grossesse B (généralement considéré comme sûr)
Benztropine: Catégorie de grossesse B2 (aucun danger pour le fœtus dans les études animales, données humaines limitées)
Trihexyphénidyle: Catégorie de grossesse C (risque dans les études animales, utiliser uniquement si le bénéfice dépasse le risque)
QQue faire en cas d'OGC ?
A
Tout d’abord, arrêter ou réduire la dose du médicament suspecté. En phase aiguë, administrer un anticholinergique (benztropine, bipéridène, trihexyphénidyle, etc.) ou un antihistaminique (diphénhydramine) pendant 4 à 7 jours 4). Si les anticholinergiques sont contre-indiqués, l’amantadine à 200-300 mg/jour est une alternative 2).
Un état hypodopaminergique cérébral est suggéré comme condition préalable à l’apparition de l’OGC. L’inhibition de la transmission dopaminergique dans la voie nigrostriée (principale voie dopaminergique reliant le mésencéphale au prosencéphale) constitue la base de l’OGC.
Les mécanismes pour chaque cause sont présentés ci-dessous.
Antipsychotiques typiques et antiémétiques : ils bloquent les récepteurs D2 et inhibent directement la transmission dopaminergique dans la voie nigrostriée. La métoclopramide traverse la barrière hémato-encéphalique et provoque un déséquilibre central entre les systèmes dopaminergique et cholinergique4).
Aripiprazole : en tant qu’agoniste partiel D2, il stimule les récepteurs D2 présynaptiques, réduisant la sécrétion de dopamine, et agit comme agoniste partiel au niveau postsynaptique. En raison de l’absence d’effet anticholinergique, il produit un blocage fonctionnel cohérent avec un blocage D2 striatal3).
Cariprazine : bien qu’il s’agisse d’un agoniste partiel préférentiel D3, il provoque des EPS sévères. Cela suggère des possibilités de recherche neurobiologique sur de nouveaux mécanismes d’action2).
Maladies neurodégénératives et neurométaboliques : mutations impliquées dans la synthèse ou la transmission de la dopamine. La concentration d’acide homovanillique (HVA) dans le LCR est un indicateur du niveau de dopamine.
Lésion cérébrale focale : une lésion des ganglions de la base et du tronc cérébral bloque anatomiquement la voie nigrostriée.
Hypothèse de l’équilibre cholinergique-dopaminergique
L’augmentation relative de l’entrée cholinergique par rapport à l’entrée dopaminergique est considérée comme un facteur déclenchant de l’OGC. L’efficacité des anticholinergiques dans le traitement de l’OGC soutient cette hypothèse. On pense que le blocage des récepteurs D2 par le métoclopramide entraîne une activité cholinergique non antagonisée4).
Chez les métaboliseurs lents du CYP2D6, la concentration plasmatique de métoclopramide augmente, ce qui accroît le risque de réaction dystonique 4). L’élévation des œstrogènes pendant la grossesse peut moduler la sensibilité des récepteurs dopaminergiques et augmenter encore le risque de réaction dystonique 4).
Les enfants, dont la densité des récepteurs dopaminergiques diminue avec l’âge, peuvent avoir une sensibilité pharmacocinétique et pharmacodynamique plus élevée que les adultes 3). L’OGC doit être comprise dans le cadre des réactions dystoniques, reposant sur un changement brutal de la régulation dopaminergique dans un système auparavant normal. Elle diffère essentiellement de la maladie de Parkinson par l’absence de dégénérescence dopaminergique présynaptique 3).
QPourquoi un médicament qui bloque la dopamine provoque-t-il une dystonie oculaire ?
A
Le blocage des récepteurs D2 par les antipsychotiques et les antiémétiques inhibe la transmission dopaminergique dans la voie nigrostriée, rendant l’entrée cholinergique relativement dominante. Ce déséquilibre de la balance dopamine-acétylcholine est considéré comme provoquant des contractions involontaires des muscles, y compris des muscles extra-oculaires (dystonie). L’amélioration de l’OGC par l’administration d’anticholinergiques soutient cette hypothèse.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Le risque de SEP lié à la cariprazine pourrait être plus élevé qu’on ne le pensait auparavant.
Basera et al. (2024) ont rapporté une série de 3 cas de SEP et de crises oculogyres (COG) induits par la cariprazine 2). Dans l’un des cas (Cas 3), une variante extrêmement rare de COG a été observée, caractérisée par une fixation du regard vers le bas persistante plutôt qu’une déviation vers le haut typique. Étant donné que la demi-vie des métabolites du DDCAR peut atteindre 3 semaines, les auteurs soulignent la nécessité d’élucider le mécanisme de persistance des SEP pendant plusieurs semaines après l’arrêt du médicament et de renforcer la surveillance post-commercialisation chez les patients jeunes.
Reconnaissance de la variante de déviation vers le bas de l’OGC
La déviation vers le bas est une variante très rare de l’OGC, mais sa reconnaissance par les psychiatres et les ophtalmologistes peut éviter un retard de diagnostic 2). Il est recommandé de garder l’OGC à l’esprit lorsqu’elle se présente sous forme de déviation tonique du regard avec conscience préservée, sans l’exclure du diagnostic différentiel en s’attendant à une déviation vers le haut typique.
Polymorphisme du gène CYP2D6 et sensibilité au métoclopramide
Sivagurunathan et al. (2025) ont rapporté un cas d’OGC induit par le métoclopramide chez une patiente à 12 semaines de grossesse 4). Ils suggèrent que l’identification d’un métaboliseur lent du CYP2D6 pourrait aider à prédire le risque, et que l’élucidation de l’interaction avec les fluctuations hormonales (augmentation des œstrogènes) pendant la grossesse est un défi futur.
Élucidation de la pathogénie de l’OGC lié à l’aripiprazole chez l’enfant
Bernardo et al. (2022) ont rapporté 3 cas d’OGC induit par l’aripiprazole chez l’enfant et une revue de la littérature de 11 cas3). Certains cas montraient une persistance de l’OGC pendant plusieurs mois après l’arrêt ou le changement d’antipsychotique, soulignant la nécessité d’élucider neurobiologiquement l’hypothèse de la densité des récepteurs dopaminergiques comme base de la susceptibilité individuelle.
Boi S, Garcia-Malo C, Rodríguez CI. Oculogyric crisis: a rare type of dystonia. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2021;46(4):E429-E430. doi:10.1503/jpn.210026. PMID:34223743; PMCID:PMC8410464.
Basera DS, Sutar RF, Kaur G, Modak T. Cariprazine-induced extrapyramidal symptoms and a rare downward eye deviation in oculogyric crisis: a case series. Indian J Psychol Med. 2024;46(3):282-285.
Bernardo P, Rubino A, Santoro C, Bravaccio C, Pozzi M, Pisano S. Aripiprazole-induced oculogyric crisis: a pediatric case series and a brief narrative review. Children. 2022;9(1):22.
Sivagurunathan K, Kaneshamoorthy P, Jegathesan N, Thampipillai P. Oculogyric crisis in early pregnancy: lessons learned from a rare adverse effect of metoclopramide. Cureus. 2025;17(2):e78522.
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