안구상전발작(안구운동발작)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 안구상전발작(OGC)은 외안근을 침범하는 급성 근긴장이상 반응으로, 두 눈이 불수의적으로 위쪽으로 공동 편위됩니다.
• 증례의 68%는 항정신병약물, 구토억제제 등 신경차단제에 기인합니다.
• 젊은 연령과 남성에서 위험이 높으며, 2세대 항정신병약물 치료 시 OGC 발생률은 약 1.8%로 보고됩니다.
• 전형적인 예에서는 두 눈의 위쪽 편위이나, 드물게 아래쪽이나 옆쪽 편위를 보이는 변이형도 존재합니다.
• 발작 중에도 의식은 유지되며, 환자는 편위에 대해 혼란과 고통을 느낍니다.
• 치료의 기본은 원인 약물의 중단 또는 감량이며, 급성기에는 항콜린제 또는 항히스타민제를 투여합니다.
• 전두엽 간질 및 수막염과의 감별이 중요하며, 필요에 따라 뇌 MRI 및 뇌파 검사를 시행합니다.

1. 안구상전발작이란?

안구상전발작(oculogyric crisis; OGC)은 외안근을 침범하는 드문 급성 근긴장이상 반응입니다. 외안근의 경련과 긴장 항진으로 인해 두 눈이 불수의적으로 공동성 상방 편위합니다. 에피소드는 보통 수분간 지속되며, 다른 근긴장이상 증상(경부 후굴, 개구 등)을 동반할 수 있습니다.

OGC는 1910~1930년대 유럽에서 유행한 뇌염후 파킨슨증과 관련하여 처음 보고되었습니다. 현대에는 약물 유발성이 가장 흔하며, 증례의 68%는 신경이완제에 기인합니다.

역학적으로 중요한 점은 다음과 같습니다.

• 발생률: 2세대 항정신병약물 치료 3개월~2년의 전향적 연구에서 OGC 발생률은 1.8%입니다¹⁾
• 연령 및 성별: 젊은 층에 많으며, 젊은 나이, 남성, 전형적 항정신병약물 고용량, 비경구 투여 시 급성 근긴장이상 발현 위험이 높습니다
• 원발성 질환: 원발성 정신병 환자에서 위험이 높습니다

Q 안구상전발작은 얼마나 자주 발생하나요?

A

2세대 항정신병약물을 사용한 전향적 연구에서 치료 기간 3개월~2년 동안 OGC 발생률은 1.8%로 보고되었습니다¹⁾. 전체 OGC 사례의 68%는 신경이완제에 기인합니다. 발생률은 약물 종류, 용량, 투여 경로, 환자 배경에 따라 크게 다릅니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

• 안구의 불수의적 상전감: 양안이 불수의적으로 위를 향하는 느낌이 가장 전형적입니다.
• 안통: 에피소드 중 안통을 호소할 수 있습니다.
• 불안/불쾌감: 발작에 선행하여 불안감이나 불쾌감이 나타날 수 있습니다.
• 목의 통증/긴장감: 동반되는 경부 근긴장이상으로 인한 증상입니다.
• 의식 유지: 발작 중에도 의식은 유지되며, 환자는 안구 편위에 당황하고 고통을 느낍니다.

임상 소견

안구 편위

양안의 공동성 상방 편위가 가장 흔합니다. 드물게 측방 편위나 하방 편위의 변이형도 관찰됩니다. 하방 편위는 매우 드물며, 지속적인 하방 주시 고정으로 나타나 30분1시간 지속되고 하루 23회 반복되는 사례가 보고되었습니다²⁾.

지속 시간과 빈도

에피소드는 수초에서 수시간까지 지속됩니다. 문헌 검토에서는 5분~2시간 범위가 보고되었으며³⁾, 반복되는 경향이 있습니다.

동반되는 근긴장이상 증상

• 후굴경(retrocollis)/경부 과신전: 여러 증례에서 보고된 경부 근긴장이상
• 개구/혀 내밀기: 구강 주변 근육의 긴장 항진
• 전두근 수축/안검경련: 안면 근긴장이상 소견

자율신경 증상

발한, 동공 산대, 심박수·혈압 상승을 동반할 수 있습니다.

정신 증상의 동반 또는 악화

환각, 신체 도식의 왜곡, 강박 사고의 악화, 긴장병 증상이 동반될 수 있습니다³⁾.

발병 시간 경과

약물 유발 OGC는 일반적으로 원인 약물을 시작(또는 용량 변경)한 후 4일 이내에 처음 발생합니다. 그러나 변경 후 최대 2개월 후에 처음 발생한 보고도 있습니다. 문헌 검토에서 11예 중 대부분이 치료 시작 또는 증량 후 1개월 이내에 발생했으며, 다운 증후군 환자 1예에서는 9개월 후에 발생했습니다³⁾.

3. 원인 및 위험 요인

OGC의 가장 흔한 원인은 약물 유발이지만, 신경대사 질환, 신경퇴행성 질환, 국소 뇌 병변으로 인해 발생할 수도 있습니다.

약물 유발성(전체 증례의 68%)

원인 약물의 범주별 목록은 다음과 같습니다.

약물 범주	대표 약물	비고
전형적 항정신병약물	할로페리돌, 플루페나진, 퍼페나진	가장 많이 보고됨
비정형 항정신병약물	아리피프라졸, 케티아핀, 리스페리돈, 올란자핀	EPS 발생률은 낮지만 무시할 수 없음1)
제3세대 항정신병약물	카리프라진	증량 후 1주 이내 발병 사례 있음2)
항구토제	메토클로프라미드	EPS 발생률 1~10%4)
항간질제	카르바마제핀, 라모트리진
기타	리튬, 세픽심, 온단세트론, L-도파

각 약물의 특징적인 점을 아래에 기술한다.

• 아리피프라졸: D2 부분 효능제임에도 불구하고 OGC를 유발한다. 항콜린 작용이 없기 때문에 D2 선조체 차단과 일치하는 기능적 차단을 일으킨다. EPS 발생률은 0~1%로 알려져 있지만 무시할 수 없다¹⁾.
• 카리프라진: 3세대 항정신병약물(D2/D3 부분 효능제). 1.5mg에서 3mg 이상으로 증량 후 1주일 만에 EPS가 나타난 사례가 보고되었다. 주요 대사산물 DDCAR의 반감기가 최대 3주로 매우 길어, 중단 후에도 수주 동안 부작용이 지속될 수 있다²⁾.
• 메토클로프라미드: D2 수용체 길항제. EPS 발생률 1~10%로 용량 비의존성 특이체질 반응으로 간주된다. 투여 후 최대 36시간에 발병할 수 있다⁴⁾.

신경대사 및 신경변성 질환

도파민 합성 및 대사와 관련된 질환에서 OGC가 발생한다.

• 신경대사 질환: VMAT2 결핍증, AADC 결핍증, 티로신 수산화효소(TH) 결핍증, 세피아프테린 환원효소(SR) 결핍증
• 신경퇴행성 질환: 신경세포 내 봉입체병(NIID), Kufor-Rakeb병, Perry 증후군, Chediak-Higashi 증후군
• 기타: 윌슨병, 급성 헤르페스성 뇌간뇌염, 혈관성 파킨슨증, 종양연관 증후군

국소 뇌 병변

뇌간, 등쪽 중뇌, 흑질, 제3뇌실 후부, 기저핵의 병변으로도 OGC가 발생할 수 있습니다.

위험 인자

• 환자 배경: 젊은 연령, 남성, 중증 질환, 근긴장이상 가족력
• 약물 요인: 비경구 투여, 고용량, 강력한 역가, 항콜린제의 갑작스러운 중단
• 소아의 특수성: 도파민 수용체 밀도가 나이에 따라 감소하므로 소아는 성인보다 약력학적 민감도가 높을 수 있음³⁾
• CYP2D6 저대사자: 메토클로프라미드에 대한 근긴장이상 반응 위험이 높음⁴⁾
• 임신: 에스트로겐에 의한 도파민 수용체 민감도 조절이 위험을 높일 수 있음⁴⁾
• 선행 뇌 병변: MRI상 기저핵과 내포의 변화가 EPS 취약성을 높일 수 있음²⁾

예방 및 일상 관리

• 항정신병약이나 구토억제제를 새로 시작하거나 증량할 때는 안구 편위나 근긴장이상 증상의 출현에 주의하십시오.
• 특히 젊은 분이나 임신 중인 분은 위험이 높을 수 있습니다.
• 과거에 OGC나 근긴장이상 반응을 경험한 적이 있다면, 새로운 약 처방 시 반드시 의사에게 알리십시오.

Q 어떤 약물에서 OGC가 잘 발생하나요?

A

전형적 항정신병약(할로페리돌 등)이 가장 많이 보고되지만, 비전형적 항정신병약(아리피프라졸, 카리프라진 등)에서도 발생할 수 있습니다^{1, 2, 3)}. 구토억제제인 메토클로프라미드는 투여 후 36시간 이내에 발병할 수 있으므로 주의가 필요합니다⁴⁾. 카르바마제핀, 라모트리진, 리튬 등도 원인이 될 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단 기준

OGC에 대해 다음과 같은 진단 기준이 제안되었습니다.

필수 항목

1. 양안의 강직성 공동 편위
2. 지속 시간 수분에서 수시간
3. 의식이 유지됨

지지 항목

1. 불쾌감이나 불안감이 에피소드에 선행함
2. 환자는 의식을 유지하며 안구 편위에 당황함
3. 관련된 근긴장이상 증상을 동반함
4. 항콜린제 또는 도파민 작용제로 호전됨

약물 인과관계 평가

약물 유발 OGC 진단에는 Naranjo 유해약물반응 확률 척도가 유용합니다. 10개 항목으로 구성되며, 점수가 5~8점은 ‘거의 확실’, 9점 이상은 ‘확실’로 간주됩니다. Basera 2024의 3예에서는 점수가 6, 6, 5(모두 ‘거의 확실’)였고²⁾, Sivagurunathan 2025의 예에서는 점수가 7(‘거의 확실’)로 평가되었습니다⁴⁾.

감별 진단

• 전두엽 간질(가장 중요): 간질에서는 측방 강제 두부 회전, 구음 장애, 사지 강직성 수축, Todd 마비, 의식 장애가 흔히 동반됩니다. OGC에서는 의식이 유지된다는 점이 중요한 감별점입니다.
• 수막염/뇌염: 발열, 수막 자극 징후, 의식 장애 유무로 감별합니다.
• 전환 반응(해리성 운동 장애): 의식이 유지되고 고통을 느끼며 질병 이득이 없으므로 배제할 수 있습니다²⁾.
• L-도파 유발 안구 운동 이상증: 일반적으로 지속 시간이 더 짧고 강직성이 낮습니다.
• 발작성 강직성 상방 주시 증후군: 상방 주시를 보상하기 위한 특징적인 목 굴곡을 동반합니다.

필요한 검사

• 뇌 MRI: 국소 뇌 병변(기저핵 또는 뇌간 이상) 배제¹⁾
• 비디오 뇌파: 간질과의 감별¹⁾
• 혈액 검사: 혈구 수, 전해질, 신기능, 간기능(다른 원인 배제)
• 뇌척수액 HVA 농도: 신경대사 질환이 의심될 때 (도파민 수준의 지표)

5. 표준 치료법

약물 유발 OGC의 치료는 다음 3단계로 진행합니다.

1단계: 원인 약물 중단 또는 감량

가장 근본적인 대처입니다. 기저 질환으로 인해 중단이 불가능한 경우 감량을 고려합니다.

• 카리프라진 단계적 감량 예: 4.5mg→3mg→1.5mg으로 단계적 감량으로 OGC와 EPS가 소실됨²⁾.
• 아리피프라졸 감량 예시: 15mg→10mg, 10mg→7.5mg 감량 시 재발 없음(2예 중 2예)³⁾.

2단계: 급성기 약물 치료

급성기에는 항콜린제 또는 항히스타민제를 투여합니다.

항콜린제

벤즈트로핀: 급성기에 투여합니다. 보통 4~7일간 지속합니다.

비페리덴: 서방형 4mg으로 EPS 조절에 사용됩니다¹⁾. 소아에서도 사용 보고가 있습니다³⁾.

트리헥시페니딜(THP): 경구 2mg 투여 후 2~3시간 내에 증상이 개선되기 시작하여 다음 날 완전히 소실된 보고가 있습니다⁴⁾. 4mg/일 사용 사례도 보고되었습니다²⁾.

프로시클리딘: 5mg/일을 로라제팜 1mg/일과 병용한 보고가 있습니다³⁾.

항히스타민제

디펜히드라민: 급성기에 정맥 투여합니다. 정맥 투여 후 30분에 개선된 보고가 있습니다⁴⁾. 임신 카테고리 B로 임신 환자에서 비교적 안전성이 높습니다.

보통 4~7일간 지속 투여합니다.

대체 약물: 아만타딘

항콜린제의 부작용(구갈, 변비, 폐쇄각녹내장, 요폐 등)이 문제가 되거나 항콜린제가 금기인 경우의 대체 선택지입니다²⁾. 약한 NMDA 수용체 길항제로서 흑질선조체 경로에서 도파민 방출을 증가시킵니다. 일반 용량은 200~300mg/일(분할 투여)입니다²⁾. 아만타딘 100mg에서 200mg(분2)으로 3일간 증량 후 1개월에 EPS가 소실된 보고가 있습니다²⁾.

3단계: 항정신병약물 변경

원인이 된 항정신병약물의 중단이 필요한 경우, EPS 발생률이 낮은 약물로 전환합니다.

• 카리프라진 → 아리피프라졸 10mg/일²⁾
• 카리프라진 → 케티아핀 300mg²⁾
• 아리피프라졸 → 올란자핀 5mg 경구(진정 프로파일을 고려하여 선택)로 완전 소실¹⁾

난치성 사례

항콜린제 및 항히스타민제에 반응하지 않는 난치성 사례에서는 클로자핀 장기 요법이 보고되었습니다. 그러나 클로자핀 자체도 OGC를 유발할 수 있으므로 신중한 고려가 필요합니다.

신경대사 질환에 동반된 OGC의 치료

질환에 따라 대체 요법을 선택합니다.

• VMAT2 결핍증, AADC 결핍증: 도파민 작용제
• TH 결핍증, SR 결핍증, Kufor-Rakeb병, Perry 증후군: L-도파 보충

임신 중 약물 선택

임신 중 일차 선택 약물은 확립되어 있지 않습니다. 약물의 이용 가능성과 위험-이점 평가에 따라 선택합니다⁴⁾.

• 디펜히드라민: 임신 카테고리 B (일반적으로 안전한 것으로 간주)
• 벤즈트로핀: 임신 카테고리 B2 (동물 실험에서 태아에 해로움 없음, 인간 데이터는 제한적)
• 트리헥시페니딜: 임신 카테고리 C (동물 실험에서 위험, 이점이 위험을 상회하는 경우에만 사용)

치료 시 주의사항

• 카리프라진의 DDCAR 대사체 반감기가 최대 3주로 매우 길어 중단 후에도 OGC와 EPS가 수주간 지속될 수 있습니다²⁾. 한 예에서는 EPS 소실까지 20일이 걸렸습니다.
• 항콜린제는 구갈, 변비, 폐쇄각 녹내장, 요폐 등의 부작용이 있습니다. 이러한 문제가 발생하면 아만타딘으로 변경을 고려합니다.

Q OGC가 발생하면 어떻게 대처해야 합니까?

A

먼저 원인이 될 수 있는 약물을 중단하거나 감량합니다. 급성기에는 항콜린제(벤즈트로핀, 비페리덴, 트리헥시페니딜 등) 또는 항히스타민제(디펜히드라민)를 47일간 투여합니다⁴⁾. 항콜린제가 금기인 경우 아만타딘 200300mg/일이 대안이 됩니다²⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

저도파민 가설(주요 가설)

뇌의 저도파민 상태가 OGC 발생의 전제 조건으로 제시됩니다. 흑질선조체 경로(중뇌와 전뇌를 연결하는 주요 도파민성 경로)에서 도파민 신경전달의 억제가 OGC의 기초가 됩니다.

각 원인별 기전은 다음과 같습니다.

• 전형적 항정신병약 및 항구토제: D2 수용체를 차단하여 흑질선조체 경로의 도파민 신경전달을 직접 억제합니다. 메토클로프라미드는 혈액뇌장벽을 통과하여 중추 도파민-콜린성 균형의 불균형을 초래합니다⁴⁾.
• 아리피프라졸: D2 부분 효능제로서 시냅스 전 D2 수용체를 자극하여 도파민 분비를 감소시키고 시냅스 후에서는 부분 효능제로 작용합니다. 항콜린 효과가 없기 때문에 D2 선조체 차단과 일치하는 기능적 차단을 유발합니다³⁾.
• 카리프라진: D3 우선 부분 효능제임에도 불구하고 심각한 추체외로 증상을 유발합니다. 이는 새로운 작용 기전에 대한 신경생물학적 연구의 가능성을 시사합니다²⁾.
• 신경퇴행성 및 신경대사 질환: 도파민 합성 또는 전달에 관여하는 돌연변이. 뇌척수액 내 호모바닐산 농도가 도파민 수준의 지표가 됩니다.
• 국소 뇌 병변: 기저핵과 뇌간의 병변이 해부학적으로 흑질선조체 경로를 차단합니다.

콜린성-도파민성 균형 가설

도파민 입력에 비해 콜린성 입력의 상대적 증가가 OGC의 유발 요인으로 간주됩니다. 항콜린제를 사용한 OGC 치료의 효과가 이 가설을 뒷받침합니다. 메토클로프라미드에 의한 D2 수용체 차단은 길항되지 않은 콜린성 활성을 초래하는 것으로 생각됩니다⁴⁾.

약물유전학적 요인

CYP2D6 저대사형에서는 메토클로프라미드의 혈중 농도가 상승하여 근긴장이상 반응의 위험이 증가합니다⁴⁾. 임신 중 에스트로겐 상승이 도파민 수용체 감수성을 조절하여 근긴장이상 반응의 위험을 더욱 증가시킬 수 있습니다⁴⁾.

개인 감수성

소아는 도파민 수용체 밀도가 나이에 따라 감소하므로 성인보다 약동학적·약력학적으로 민감성이 높을 수 있습니다³⁾. OGC는 근긴장이상 반응의 틀에서 이해해야 할 질환으로, 이전에는 정상이었던 시스템에서 도파민 조절의 급격한 변화가 전제됩니다. 시냅스 전 도파민 변성을 동반하지 않는다는 점에서 파킨슨병과 본질적으로 다릅니다³⁾.

Q 도파민을 억제하는 약물로 왜 안구 근긴장이상이 발생하나요?

A

항정신병약이나 구토억제제에 의한 D2 수용체 차단이 흑질선조체 경로의 도파민 신경전달을 억제하여 상대적으로 콜린성 입력이 우세해집니다. 이 도파민-콜린성 균형 불균형이 외안근을 포함한 근육의 불수의적 수축(근긴장이상)을 유발하는 것으로 생각됩니다. 항콜린제 투여로 OGC가 개선되는 것이 이 가설을 지지합니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

3세대 항정신병약물(DRPA)의 EPS 프로파일

카리프라진의 EPS 위험은 기존에 생각되었던 것보다 더 높을 가능성이 시사됩니다.

Basera 등(2024)은 카리프라진 유발 EPS 및 OGC 3례 시리즈를 보고했습니다²⁾. 그중 1례(사례 3)에서는 전형적인 상방 편위 대신 지속적인 하방 주시 고정이라는 매우 드문 OGC 변이형이 관찰되었습니다. DDCAR 대사물의 반감기가 최대 3주인 점을 고려하여, 약물 중단 후에도 수주간 EPS가 지속되는 기전을 규명하고 젊은 환자에서 시판 후 조사를 강화해야 한다고 지적했습니다.

OGC 하방 편위 변이형의 인식

하방 편위는 매우 드문 OGC의 변이형이지만, 정신과 의사와 안과 의사가 그 존재를 인식함으로써 진단 지연을 예방할 수 있습니다²⁾. 전형적인 상방 편위를 기대하여 감별에서 제외하지 않고, 의식이 유지된 강직성 안구 편위 형태로 나타날 경우 OGC를 염두에 두어야 합니다.

CYP2D6 유전자 다형성과 메토클로프라미드 감수성

Sivagurunathan 등(2025)은 임신 12주 환자에서 발생한 메토클로프라미드 유발 OGC를 보고했습니다 ⁴⁾. CYP2D6 저대사형 동정이 위험 예측에 도움이 될 수 있다고 지적하고, 임신 중 호르몬 변동(에스트로겐 상승)과의 상호작용 규명이 향후 과제라고 밝혔습니다.

소아에서 아리피프라졸 관련 OGC의 병태생리

Bernardo 등(2022)은 소아 아리피프라졸 유발 OGC 3예와 11예의 문헌 검토를 보고했습니다 ³⁾. 항정신병약 중단 또는 다른 약물로 전환 후에도 OGC가 수개월 지속된 사례가 포함되어 있으며, 개체 감수성의 기반으로서 도파민 수용체 밀도 가설의 신경생물학적 규명이 필요하다고 밝혔습니다.

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8. 참고문헌

1. Boi S, Garcia-Malo C, Rodríguez CI. Oculogyric crisis: a rare type of dystonia. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2021;46(4):E429-E430. doi:10.1503/jpn.210026. PMID:34223743; PMCID:PMC8410464.
2. Basera DS, Sutar RF, Kaur G, Modak T. Cariprazine-induced extrapyramidal symptoms and a rare downward eye deviation in oculogyric crisis: a case series. Indian J Psychol Med. 2024;46(3):282-285.
3. Bernardo P, Rubino A, Santoro C, Bravaccio C, Pozzi M, Pisano S. Aripiprazole-induced oculogyric crisis: a pediatric case series and a brief narrative review. Children. 2022;9(1):22.
4. Sivagurunathan K, Kaneshamoorthy P, Jegathesan N, Thampipillai P. Oculogyric crisis in early pregnancy: lessons learned from a rare adverse effect of metoclopramide. Cureus. 2025;17(2):e78522.