Eine okulogyre Krise (OGC) ist eine seltene akute Dystonie-Reaktion, die die äußeren Augenmuskeln betrifft. Durch Krämpfe und erhöhten Tonus der äußeren Augenmuskeln kommt es zu einer unwillkürlichen, konjugierten Aufwärtsabweichung beider Augen. Die Episoden dauern in der Regel einige Minuten an und können von anderen Dystonie-Symptomen (wie Nackenrückbeuge, Mundöffnung) begleitet sein.
Die OGC wurde erstmals im Zusammenhang mit dem Postenzephalitis-Parkinsonismus nach der in Europa zwischen 1910 und 1930 epidemisch aufgetretenen Encephalitis lethargica beschrieben. Heutzutage ist die häufigste Ursache medikamentös, wobei 68% der Fälle auf Neuroleptika zurückzuführen sind.
Epidemiologisch wichtige Punkte sind:
Inzidenz: In prospektiven Studien über 3 Monate bis 2 Jahre Behandlung mit Antipsychotika der zweiten Generation betrug die OGC-Inzidenz 1,8%1)
Alter und Geschlecht: Tritt häufiger bei jungen Menschen auf; junges Alter, männliches Geschlecht, hohe Dosen typischer Antipsychotika und parenterale Verabreichung erhöhen das Risiko für akute Dystonie.
Primäre Erkrankung: Patienten mit primärer Psychose haben ein höheres Risiko.
QWie häufig tritt eine okulogyre Krise auf?
A
In prospektiven Studien mit Antipsychotika der zweiten Generation wurde die Inzidenz von OGC während eines Behandlungszeitraums von 3 Monaten bis 2 Jahren mit 1,8 % angegeben 1). 68 % aller OGC-Fälle sind auf Neuroleptika zurückzuführen. Die Inzidenz variiert stark je nach Medikamententyp, Dosis, Verabreichungsweg und Patientenmerkmalen.
Unwillkürliches Aufwärtsdrehen der Augen: Das Gefühl, dass beide Augen unwillkürlich nach oben schauen, ist am typischsten.
Augenschmerzen: Während einer Episode können Augenschmerzen auftreten.
Unruhe und Unbehagen: Vor einem Anfall können Unruhe- oder Unbehaglichkeitsgefühle auftreten.
Nackenschmerzen und Verspannungen: Symptome aufgrund der begleitenden zervikalen Dystonie.
Bewusstseinserhalt: Während des Anfalls bleibt das Bewusstsein erhalten, der Patient ist durch die Augenabweichung verwirrt und leidet unter Schmerzen.
Die häufigste Form ist die beidseitige konjugierte Aufwärtsabweichung. Selten treten auch Varianten mit seitlicher oder abwärts gerichteter Abweichung auf. Die Abwärtsabweichung ist äußerst selten und tritt als anhaltender Blick nach unten auf, der 30 Minuten bis 1 Stunde anhält und sich 2- bis 3-mal täglich wiederholt, wie in Fallberichten beschrieben2).
Dauer und Häufigkeit
Die Episoden dauern zwischen Sekunden und mehreren Stunden. In der Literatur werden Zeiträume von 5 Minuten bis 2 Stunden beschrieben3), und sie neigen dazu, sich zu wiederholen.
Begleitende Dystonie-Symptome
Retrocollis / Nackenüberstreckung: In mehreren Fällen berichtete zervikale Dystonie
Mundöffnung / Zungenvorfall: Erhöhter Muskeltonus im Mundbereich
Stirnmuskelkontraktion / Blepharospasmus: Dystone Befunde im Gesicht
Autonome Symptome
Sie können von Schwitzen, Pupillenerweiterung sowie erhöhter Herzfrequenz und Blutdruck begleitet sein.
Begleitende oder verstärkende psychische Symptome
Sie können von Halluzinationen, Störungen des Körperschemas, verstärkten Zwangsgedanken und katatonen Symptomen begleitet sein3).
Zeitlicher Verlauf des Auftretens
Die medikamenteninduzierte OGC tritt in der Regel innerhalb von 4 Tagen nach Beginn (oder Dosisänderung) des auslösenden Medikaments auf. Es gibt jedoch Berichte über ein erstmaliges Auftreten bis zu 2 Monate nach der Änderung. In einer Literaturübersicht traten die meisten der 11 Fälle innerhalb eines Monats nach Behandlungsbeginn oder Dosiserhöhung auf, darunter ein Fall bei einem Patienten mit Down-Syndrom, der 9 Monate später auftrat3).
Die häufigste Ursache für OGC ist medikamentenbedingt, sie kann jedoch auch durch neurometabolische Erkrankungen, neurodegenerative Erkrankungen oder lokale Hirnläsionen verursacht werden.
Nachfolgend eine Liste der ursächlichen Medikamente nach Kategorie.
Medikamentenkategorie
Beispielhafte Medikamente
Anmerkungen
Typische Antipsychotika
Haloperidol, Fluphenazin, Perphenazin
Am häufigsten berichtet
Atypische Antipsychotika
Aripiprazol, Quetiapin, Risperidon, Olanzapin
EPS-Rate niedrig, aber nicht vernachlässigbar1)
Antipsychotikum der dritten Generation
Cariprazin
Es gibt Fälle, die eine Woche nach Dosiserhöhung auftreten2)
Antiemetikum
Metoclopramid
EPS-Inzidenz 1–10 %4)
Antiepileptika
Carbamazepin, Lamotrigin
Sonstige
Lithium, Cefixim, Ondansetron, L-Dopa
Die charakteristischen Merkmale der einzelnen Medikamente werden im Folgenden beschrieben.
Aripiprazol: Verursacht OGC, obwohl es ein D2-Partialagonist ist. Da es keine anticholinerge Wirkung hat, führt es zu einer funktionellen Blockade, die mit einer D2-striatalen Blockade übereinstimmt. Die EPS-Inzidenz wird mit 0–1 % angegeben, ist aber nicht vernachlässigbar 1).
Cariprazin: Antipsychotikum der dritten Generation (D2/D3-Partialagonist). Es wurden Fälle berichtet, bei denen EPS eine Woche nach einer Dosiserhöhung von 1,5 mg auf 3 mg oder mehr auftraten. Der Hauptmetabolit DDCAR hat eine sehr lange Halbwertszeit von bis zu 3 Wochen, sodass Nebenwirkungen auch nach Absetzen mehrere Wochen anhalten können 2).
Metoclopramid: D2-Rezeptorantagonist. Die EPS-Inzidenz beträgt 1–10 % und wird als dosisunabhängige idiosynkratische Reaktion angesehen. Es kann bis zu 36 Stunden nach der Verabreichung auftreten 4).
Neuro-metabolische und neurodegenerative Erkrankungen
Läsionen des Hirnstamms, des dorsalen Mittelhirns, der Substantia nigra, des hinteren dritten Ventrikels und der Basalganglien können ebenfalls OGC verursachen.
Medikamentöse Faktoren: parenterale Verabreichung, hohe Dosis, starke Potenz, plötzliches Absetzen von Anticholinergika
Besonderheiten bei Kindern: Da die Dopaminrezeptordichte mit dem Alter abnimmt, können Kinder eine höhere pharmakodynamische Empfindlichkeit als Erwachsene aufweisen3)
CYP2D6 poor metabolizer: erhöhtes Risiko für Dystonie-Reaktionen auf Metoclopramid4)
Schwangerschaft: Die Modulation der Dopaminrezeptor-Empfindlichkeit durch Östrogen kann das Risiko erhöhen4)
Vorausgehende Hirnläsionen: Veränderungen der Basalganglien und der inneren Kapsel im MRT können die EPS-Anfälligkeit erhöhen2)
QBei welchen Medikamenten tritt OGC häufig auf?
A
Typische Antipsychotika (wie Haloperidol) werden am häufigsten berichtet, aber auch atypische Antipsychotika (wie Aripiprazol, Cariprazin) können OGC verursachen1, 2, 3). Das Antiemetikum Metoclopramid kann innerhalb von 36 Stunden nach der Verabreichung auftreten, daher ist Vorsicht geboten4). Auch Carbamazepin, Lamotrigin, Lithium und andere können Auslöser sein.
Zur Diagnose einer medikamenteninduzierten OGC ist die Naranjo-Skala für unerwünschte Arzneimittelwirkungen hilfreich. Sie besteht aus 10 Bewertungspunkten; ein Score von 5–8 Punkten gilt als „wahrscheinlich“, 9 oder mehr Punkte als „sicher“. In den drei Fällen von Basera 2024 wurden Scores von 6, 6 und 5 (alle „wahrscheinlich“) 2) und im Fall von Sivagurunathan 2025 ein Score von 7 („wahrscheinlich“) 4) ermittelt.
Frontallappenepilepsie (wichtigste): Bei Epilepsie treten häufig seitliche Zwangsdrehung des Kopfes, Dysarthrie, tonische Kontraktionen der Extremitäten, Todd-Parese und Bewusstseinsstörungen auf. Bei OGC bleibt das Bewusstsein erhalten, was ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal darstellt.
Meningitis/Enzephalitis: Unterscheidung anhand von Fieber, meningealen Reizzeichen und Bewusstseinsstörungen.
Konversionsstörung (dissoziative Bewegungsstörung): Kann aufgrund erhaltenen Bewusstseins, vorhandener Belastung und fehlendem Krankheitsgewinn ausgeschlossen werden2).
L-Dopa-induzierte okuläre Dyskinesie: In der Regel kürzer andauernd und weniger tonisch.
Paroxysmales tonisches Aufwärtsschauen: Begleitet von charakteristischer Nackenbeugung als Kompensation des Aufwärtsblicks.
Dies ist die grundlegendste Maßnahme. Falls ein Absetzen aufgrund der Grunderkrankung nicht möglich ist, sollte eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden.
Beispiel für schrittweise Dosisreduktion von Cariprazin: Durch schrittweise Reduktion von 4,5 mg auf 3 mg auf 1,5 mg verschwanden OGC und EPS 2).
Beispiel für Dosisreduktion von Aripiprazol: Bei Reduktion von 15 mg auf 10 mg bzw. 10 mg auf 7,5 mg trat kein Rezidiv auf (2 von 2 Fällen) 3).
In der akuten Phase werden Anticholinergika oder Antihistaminika verabreicht.
Anticholinergika
Benztropin: Wird in der akuten Phase verabreicht. Die Behandlung dauert in der Regel 4–7 Tage.
Biperiden: Wird als Retardformulierung mit 4 mg zur Kontrolle von EPS eingesetzt 1). Es gibt auch Berichte über die Anwendung bei Kindern 3).
Trihexyphenidyl (THP): Es gibt Berichte, dass die Symptome 2–3 Stunden nach oraler Gabe von 2 mg beginnen, sich zu bessern, und am nächsten Tag vollständig verschwinden 4). Auch eine Anwendung mit 4 mg/Tag wurde berichtet 2).
Procyclidin: Es gibt einen Bericht über die Kombination von 5 mg/Tag mit 1 mg/Tag Lorazepam 3).
Antihistaminika
Diphenhydramin: Intravenöse Gabe in der akuten Phase. Es gibt Berichte über eine Besserung 30 Minuten nach i.v.-Gabe 4). Schwangerschaftskategorie B, daher relativ sicher bei schwangeren Patientinnen.
Die Verabreichung erfolgt in der Regel über 4–7 Tage kontinuierlich.
Alternativmedikament: Amantadin
Wenn die Nebenwirkungen von Anticholinergika (Mundtrockenheit, Verstopfung, Engwinkelglaukom, Harnverhalt usw.) problematisch sind oder Anticholinergika kontraindiziert sind, ist dies eine alternative Option 2). Als schwacher NMDA-Rezeptor-Antagonist erhöht es die Dopaminfreisetzung in der nigrostriatalen Bahn. Die übliche Dosis beträgt 200–300 mg/Tag (aufgeteilte Dosen) 2). Es gibt einen Bericht, dass eine Steigerung von Amantadin 100 mg auf 200 mg (aufgeteilt in 2 Dosen) über 3 Tage nach einem Monat zum Verschwinden von EPS führte 2).
Bei therapieresistenten Fällen, die nicht auf Anticholinergika oder Antihistaminika ansprechen, wird eine Langzeittherapie mit Clozapin berichtet. Da Clozapin selbst jedoch OGC verursachen kann, ist eine sorgfältige Abwägung erforderlich.
Behandlung der OGC bei neurometabolischen Erkrankungen
Ein Mittel der ersten Wahl während der Schwangerschaft ist nicht etabliert. Die Auswahl erfolgt basierend auf der Verfügbarkeit des Medikaments und einer Nutzen-Risiko-Abwägung4).
Diphenhydramin: Schwangerschaftskategorie B (allgemein als sicher angesehen)
Benztropin: Schwangerschaftskategorie B2 (keine Schädigung des Fötus in Tierversuchen, begrenzte Daten beim Menschen)
Trihexyphenidyl: Schwangerschaftskategorie C (Risiko in Tierversuchen, nur anwenden wenn Nutzen das Risiko überwiegt)
QWas tun, wenn OGC auftritt?
A
Zunächst sollte das auslösende Medikament abgesetzt oder die Dosis reduziert werden. In der akuten Phase werden Anticholinergika (Benztropin, Biperiden, Trihexyphenidyl) oder Antihistaminika (Diphenhydramin) für 4–7 Tage verabreicht 4). Bei Kontraindikationen gegen Anticholinergika ist Amantadin 200–300 mg/Tag eine Alternative 2).
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Es wird angenommen, dass ein hypodopaminerger Zustand im Gehirn eine Voraussetzung für die Entstehung von OGC ist. Die Hemmung der dopaminergen Neurotransmission in der nigrostriatalen Bahn (der wichtigsten dopaminergen Verbindung zwischen Mittelhirn und Vorderhirn) bildet die Grundlage für OGC.
Die Mechanismen für die einzelnen Ursachen werden im Folgenden dargestellt.
Typische Antipsychotika und Antiemetika: Sie blockieren D2-Rezeptoren und hemmen direkt die dopaminerge Neurotransmission in der nigrostriatalen Bahn. Metoclopramid überwindet die Blut-Hirn-Schranke und führt zu einem zentralen Ungleichgewicht des dopaminerg-cholinergen Systems 4).
Aripiprazol: Als D2-Partialagonist stimuliert es präsynaptische D2-Rezeptoren, reduziert die Dopaminfreisetzung und wirkt postsynaptisch als Partialagonist. Da es keine anticholinerge Wirkung hat, entsteht eine funktionelle Blockade, die einer D2-Striatum-Blockade entspricht 3).
Cariprazin: Obwohl es ein D3-präferierender Partialagonist ist, verursacht es schwere EPS. Dies deutet auf mögliche neurobiologische Forschungen zu neuen Wirkmechanismen hin 2).
Neurodegenerative und neurometabolische Erkrankungen: Mutationen, die die Synthese oder Übertragung von Dopamin betreffen. Die Konzentration von Homovanillinsäure (HVA) im Liquor dient als Indikator für den Dopaminspiegel.
Lokale Hirnläsionen: Läsionen der Basalganglien und des Hirnstamms unterbrechen anatomisch die nigrostriatale Bahn.
Ein relativer Anstieg der cholinergen Aktivität im Vergleich zur dopaminergen Aktivität wird als Auslöser für OGC angesehen. Der Erfolg der OGC-Behandlung mit Anticholinergika stützt diese Hypothese. Es wird angenommen, dass die D2-Rezeptorblockade durch Metoclopramid zu einer ungehemmten cholinergen Aktivität führt4).
Bei CYP2D6-Poor-Metabolisierern (langsamer Metabolismus) steigt die Metoclopramid-Konzentration im Blut, was das Risiko für Dystonie-Reaktionen erhöht 4). Ein erhöhter Östrogenspiegel während der Schwangerschaft kann die Dopaminrezeptor-Empfindlichkeit modulieren und das Risiko für Dystonie-Reaktionen weiter erhöhen 4).
Kinder haben eine höhere Dopaminrezeptor-Dichte, die mit dem Alter abnimmt, und könnten daher pharmakokinetisch und pharmakodynamisch empfindlicher sein als Erwachsene 3). OGC sollte im Rahmen von Dystonie-Reaktionen verstanden werden, wobei eine plötzliche Veränderung der Dopaminregulation in einem zuvor normalen System vorausgesetzt wird. Es unterscheidet sich grundlegend von der Parkinson-Krankheit, da keine präsynaptische Dopamin-Degeneration vorliegt 3).
QWarum verursachen dopaminhemmende Medikamente eine okuläre Dystonie?
A
Antipsychotika und Antiemetika blockieren D2-Rezeptoren, hemmen die dopaminerge Neurotransmission in der nigrostriatalen Bahn und führen zu einem relativen Überwiegen des cholinergen Inputs. Dieses Ungleichgewicht im dopaminerg-cholinergen Gleichgewicht wird als Ursache für unwillkürliche Muskelkontraktionen (Dystonie) einschließlich der äußeren Augenmuskeln angesehen. Die Besserung der OGC durch Gabe von Anticholinergika unterstützt diese Hypothese.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)
Es gibt Hinweise darauf, dass das EPS-Risiko von Cariprazin höher sein könnte als bisher angenommen.
Basera et al. (2024) berichteten über eine Serie von drei Fällen von Cariprazin-induzierten EPS und OGC 2). In einem Fall (Fall 3) wurde eine äußerst seltene OGC-Variante beobachtet, die nicht die typische Aufwärtsabweichung, sondern eine anhaltende Fixierung des Blicks nach unten zeigte. Da die Halbwertszeit des DDCAR-Metaboliten bis zu drei Wochen beträgt, wird auf die Notwendigkeit hingewiesen, den Mechanismus zu klären, warum EPS nach Absetzen des Medikaments noch Wochen anhalten können, und die Post-Marketing-Überwachung bei jungen Patienten zu verstärken.
Eine Abweichung nach unten ist eine äußerst seltene Variante des OGC, aber wenn Psychiater und Augenärzte ihre Existenz erkennen, kann eine Verzögerung der Diagnose vermieden werden 2). Es wird empfohlen, OGC in Betracht zu ziehen, wenn eine tonische Augenabweichung bei erhaltenem Bewusstsein auftritt, ohne sie aufgrund der Erwartung einer typischen Aufwärtsabweichung von der Differenzialdiagnose auszuschließen.
CYP2D6-Genpolymorphismus und Metoclopramid-Empfindlichkeit
Sivagurunathan et al. (2025) berichteten über einen durch Metoclopramid ausgelösten OGC bei einer Patientin in der 12. Schwangerschaftswoche4). Sie wiesen darauf hin, dass die Identifizierung eines CYP2D6-Poor-Metabolisers (langsamer Metabolisierungstyp) zur Risikovorhersage beitragen könnte, und sehen die Aufklärung der Wechselwirkung mit hormonellen Veränderungen in der Schwangerschaft (Anstieg des Östrogens) als zukünftige Aufgabe.
Pathogenese des Aripiprazol-assoziierten OGC bei Kindern
Bernardo et al. (2022) berichteten über drei Fälle von Aripiprazol-induziertem OGC bei Kindern sowie eine Literaturübersicht von 11 Fällen3). Darunter waren Fälle, bei denen das OGC auch nach Absetzen oder Umstellung des Antipsychotikums mehrere Monate anhielt, was die Notwendigkeit einer neurobiologischen Aufklärung der Dopaminrezeptordichte-Hypothese als Grundlage der individuellen Empfindlichkeit unterstreicht.
Boi S, Garcia-Malo C, Rodríguez CI. Oculogyric crisis: a rare type of dystonia. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2021;46(4):E429-E430. doi:10.1503/jpn.210026. PMID:34223743; PMCID:PMC8410464.
Basera DS, Sutar RF, Kaur G, Modak T. Cariprazine-induced extrapyramidal symptoms and a rare downward eye deviation in oculogyric crisis: a case series. Indian J Psychol Med. 2024;46(3):282-285.
Bernardo P, Rubino A, Santoro C, Bravaccio C, Pozzi M, Pisano S. Aripiprazole-induced oculogyric crisis: a pediatric case series and a brief narrative review. Children. 2022;9(1):22.
Sivagurunathan K, Kaneshamoorthy P, Jegathesan N, Thampipillai P. Oculogyric crisis in early pregnancy: lessons learned from a rare adverse effect of metoclopramide. Cureus. 2025;17(2):e78522.
Kopieren Sie den Artikeltext und fügen Sie ihn in den KI-Assistenten Ihrer Wahl ein.
Artikel in die Zwischenablage kopiert
Öffnen Sie unten einen KI-Assistenten und fügen Sie den kopierten Text in den Chat ein.
