Окулогирный криз (ОГК) — редкая острая дистоническая реакция, вовлекающая наружные глазные мышцы. Из-за спазма и гипертонуса наружных глазных мышц происходит непроизвольное сочетанное отклонение обоих глаз вверх. Эпизод обычно длится несколько минут и может сопровождаться другими дистоническими симптомами (запрокидывание головы назад, открывание рта и т.д.).
ОГК впервые был описан в связи с постэнцефалитическим паркинсонизмом после эпидемии летаргического энцефалита (encephalitis lethargica), распространившейся в Европе в 1910–1930-х годах. В современной практике наиболее частой причиной является лекарственная терапия: 68% случаев вызваны нейролептиками.
Ниже приведены важные эпидемиологические данные.
Частота: в проспективных исследованиях при лечении антипсихотиками второго поколения в течение 3 месяцев – 2 лет частота ОГК составила 1,8%1)
Возраст и пол: Чаще встречается у молодых людей; молодой возраст, мужской пол, высокие дозы типичных антипсихотиков и парентеральное введение повышают риск острой дистонии.
Первичное заболевание: Риск выше у пациентов с первичным психотическим расстройством.
QКак часто возникает окулогирный криз?
A
В проспективных исследованиях с применением антипсихотиков второго поколения частота ОГК за период лечения от 3 месяцев до 2 лет составила 1,8% 1). 68% всех случаев ОГК вызваны нейролептиками. Частота значительно варьирует в зависимости от типа препарата, дозы, пути введения и характеристик пациента.
Наиболее распространено содружественное отклонение обоих глаз вверх. Редко встречаются варианты с отклонением в сторону или вниз. Отклонение вниз встречается крайне редко и проявляется как устойчивая фиксация взгляда вниз, продолжающаяся от 30 минут до 1 часа и повторяющаяся 2–3 раза в день, о чем сообщается в литературе2).
Продолжительность и частота
Эпизоды длятся от нескольких секунд до нескольких часов. Согласно обзору литературы, продолжительность варьируется от 5 минут до 2 часов3), и они имеют тенденцию повторяться.
Сопутствующие дистонические симптомы
Ретроколлис (запрокидывание головы назад) / гиперэкстензия шеи: шейная дистония, описанная в нескольких случаях
Открывание рта / высовывание языка: гипертонус мышц вокруг рта
Могут сопровождаться потоотделением, расширением зрачков, учащением пульса и повышением артериального давления.
Сопутствующие психические симптомы и их обострение
Могут сопровождаться галлюцинациями, искажением схемы тела, обострением навязчивых мыслей, кататоническими симптомами3).
Временной ход развития
Лекарственно-индуцированная ОГК обычно возникает в течение 4 дней после начала приема (или изменения дозы) препарата. Однако есть сообщения о возникновении до 2 месяцев после изменения. В обзоре литературы большинство из 11 случаев развилось в течение 1 месяца после начала лечения или увеличения дозы, включая один случай у пациента с синдромом Дауна, который развился через 9 месяцев3).
Наиболее частой причиной ОГК является лекарственная, но она также может возникать при нейрометаболических заболеваниях, нейродегенеративных заболеваниях и локальных поражениях головного мозга.
Ниже приведен перечень категорий лекарственных препаратов, вызывающих данное состояние.
Категория препарата
Типичные препараты
Примечания
Типичные антипсихотики
Галоперидол, флуфеназин, перфеназин
Наиболее часто сообщается
Атипичные антипсихотики
Арипипразол, кветиапин, рисперидон, оланзапин
Частота ЭПС низкая, но не незначительная1)
Антипсихотики третьего поколения
Карипразин
Возможно развитие через 1 неделю после увеличения дозы2)
Противорвотные средства
Метоклопрамид
Частота развития ЭПС 1–10%4)
Противоэпилептические препараты
Карбамазепин, ламотриджин
Другие
Литий, цефиксим, ондансетрон, L-допа
Ниже описаны характерные особенности каждого препарата.
Арипипразол: вызывает ОГК, несмотря на то что является частичным агонистом D2. Из-за отсутствия антихолинергического действия возникает функциональная блокада, соответствующая блокаде D2 в стриатуме. Частота ЭПС составляет 0–1%, но её нельзя игнорировать1).
Карипразин: антипсихотик третьего поколения (частичный агонист D2/D3). Сообщалось о случаях появления ЭПС через неделю после увеличения дозы с 1,5 мг до 3 мг и выше. Период полувыведения основного метаболита ДДКАР составляет до 3 недель, поэтому побочные эффекты могут сохраняться в течение нескольких недель после отмены2).
Метоклопрамид: антагонист D2-рецепторов. Частота ЭПС составляет 1–10%, считается идиосинкразической реакцией, не зависящей от дозы. Может развиться в течение 36 часов после приема4).
Нервно-метаболические и нейродегенеративные заболевания
Факторы пациента: молодой возраст, мужской пол, тяжелое заболевание, семейный анамнез дистонии
Лекарственные факторы: парентеральное введение, высокие дозы, высокая активность, резкая отмена антихолинергических препаратов
Особенности детей: из-за снижения плотности дофаминовых рецепторов с возрастом дети могут иметь более высокую фармакодинамическую чувствительность, чем взрослые3)
CYP2D6 медленный метаболизатор: повышенный риск дистонической реакции на метоклопрамид4)
Беременность: Модуляция чувствительности дофаминовых рецепторов под влиянием эстрогена может повышать риск4)
Предшествующие поражения головного мозга: Изменения базальных ганглиев и внутренней капсулы на МРТ могут повышать уязвимость к экстрапирамидным симптомам2)
QКакие лекарства чаще всего вызывают ОГК?
A
Наиболее часто сообщается о типичных антипсихотиках (например, галоперидол), но атипичные антипсихотики (арипипразол, карипразин и др.) также могут вызывать это состояние1, 2, 3). Противорвотное средство метоклопрамид может вызвать симптомы в течение 36 часов после приема, поэтому требуется осторожность4). Карбамазепин, ламотриджин, литий и другие также могут быть причиной.
Для диагностики лекарственного ОГК полезна шкала вероятности неблагоприятной лекарственной реакции Наранхо. Она состоит из 10 пунктов; оценка 5–8 баллов означает «вероятно», 9 и более — «определенно». В трех случаях Basera 2024 баллы составили 6, 6 и 5 (все «вероятно») 2), а в случае Sivagurunathan 2025 — 7 баллов («вероятно») 4).
Лобная эпилепсия (наиболее важная): при эпилепсии часто наблюдаются принудительный поворот головы в сторону, дизартрия, тонические сокращения конечностей, паралич Тодда и нарушение сознания. При ОГК сознание сохраняется, что является важным дифференциальным признаком.
Менингит/энцефалит: дифференцируют по наличию лихорадки, менингеальных симптомов и нарушения сознания.
Конверсионное расстройство (диссоциативное двигательное расстройство): исключается на основании сохраненного сознания, ощущения страдания и отсутствия вторичной выгоды2).
L-ДОФА-индуцированная глазная дискинезия: обычно более короткая и менее тоническая.
В острой фазе назначают антихолинергические или антигистаминные препараты.
Антихолинергические препараты
Бензтропин: назначается в острой фазе. Обычно продолжается 4–7 дней.
Бипериден: в форме с замедленным высвобождением 4 мг используется для контроля экстрапирамидных симптомов 1). Имеются сообщения о применении у детей 3).
Тригексифенидил (ТГФ): сообщается, что при пероральном приеме 2 мг улучшение симптомов начинается через 2–3 часа, а полное исчезновение наступает на следующий день4). Также описаны случаи применения в дозе 4 мг/сут2).
Проциклидин: имеется сообщение о применении в дозе 5 мг/сут в комбинации с лоразепамом 1 мг/сут3).
Антигистаминные препараты
Дифенгидрамин: внутривенное введение в остром периоде. Сообщается об улучшении через 30 минут после внутривенного введения4). Относится к категории B по безопасности для беременных, что указывает на относительно высокую безопасность у беременных пациенток.
Обычно вводят непрерывно в течение 4–7 дней.
Альтернативный препарат: амантадин
Является альтернативным выбором, когда побочные эффекты антихолинергических препаратов (сухость во рту, запор, закрытоугольная глаукома, задержка мочи и т.д.) становятся проблемой или когда антихолинергические препараты противопоказаны 2). Как слабый антагонист NMDA-рецепторов увеличивает высвобождение дофамина в нигростриарном пути. Обычная доза составляет 200–300 мг/сут (разделенное введение) 2). Сообщалось, что увеличение дозы амантадина со 100 мг до 200 мг (в два приема) в течение 3 дней приводило к исчезновению экстрапирамидных симптомов через 1 месяц 2).
При рефрактерных случаях, не отвечающих на антихолинергические и антигистаминные препараты, сообщается о длительной терапии клозапином. Однако, поскольку сам клозапин может вызывать ОГК, требуется тщательное рассмотрение.
Лечение ОГК, связанного с нейрометаболическими заболеваниями
Препарат первой линии во время беременности не установлен. Выбор основывается на доступности лекарств и оценке соотношения риск-польза4).
Дифенгидрамин: категория беременности B (обычно считается безопасным)
Бензтропин: категория беременности B2 (в экспериментах на животных вреда для плода не выявлено, данные по человеку ограничены)
Тригексифенидил: категория беременности C (риск в экспериментах на животных, применять только если польза превышает риск)
QЧто делать, если возникла ОГС?
A
Сначала отмените или уменьшите дозу препарата, который может быть причиной. В острой фазе назначают антихолинергические препараты (бензтропин, бипериден, тригексифенидил и др.) или антигистаминные препараты (дифенгидрамин) на 4–7 дней 4). Если антихолинергические препараты противопоказаны, альтернативой является амантадин в дозе 200–300 мг/сут 2).
Предполагается, что гиподофаминергическое состояние мозга является предпосылкой для возникновения ОГК. Нарушение дофаминовой нейропередачи в нигростриатном пути (основном дофаминергическом пути, соединяющем средний мозг и передний мозг) лежит в основе ОГК.
Ниже приведены механизмы для каждой причины.
Типичные антипсихотики и противорвотные средства: Блокируют D2-рецепторы, напрямую ингибируя дофаминовую нейротрансмиссию в нигростриатном пути. Метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая центральный дисбаланс дофамин-холинергической системы4).
Арипипразол: Как частичный агонист D2-рецепторов стимулирует пресинаптические D2-рецепторы, снижая секрецию дофамина, и действует как частичный агонист на постсинаптическом уровне. Из-за отсутствия антихолинергического действия возникает функциональная блокада, соответствующая блокаде D2-рецепторов в стриатуме3).
Карипразин: Несмотря на то, что является частичным агонистом с предпочтением к D3-рецепторам, вызывает тяжелые экстрапирамидные симптомы. Это указывает на возможность нейробиологических исследований новых механизмов действия2).
Нейродегенеративные и нейрометаболические заболевания: Мутации, затрагивающие синтез или передачу дофамина. Концентрация гомованилиновой кислоты (ГВК) в спинномозговой жидкости служит показателем уровня дофамина.
Локальное поражение мозга: поражение базальных ганглиев и ствола мозга анатомически блокирует нигростриарный путь.
Относительное увеличение холинергической активности по сравнению с дофаминергической считается провоцирующим фактором ОГК. Эффективность антихолинергических препаратов при лечении ОГК подтверждает эту гипотезу. Считается, что блокада D2-рецепторов метоклопрамидом приводит к неантагонизированной холинергической активности4).
У пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6 (poor metabolizer) повышается концентрация метоклопрамида в крови, что увеличивает риск дистонических реакций 4). Повышение уровня эстрогена во время беременности может модулировать чувствительность дофаминовых рецепторов и дополнительно повышать риск дистонических реакций 4).
У детей плотность дофаминовых рецепторов снижается с возрастом, поэтому они могут быть более чувствительны к фармакокинетическим и фармакодинамическим эффектам, чем взрослые 3). ОГК следует понимать в рамках дистонических реакций, что предполагает резкое изменение дофаминовой регуляции в ранее нормальной системе. Отсутствие пресинаптической дофаминовой дегенерации принципиально отличает это состояние от болезни Паркинсона 3).
Блокада D2-рецепторов антипсихотиками или противорвотными средствами нарушает дофаминергическую передачу в нигростриатном пути, что приводит к относительному преобладанию холинергической активности. Считается, что этот дисбаланс дофамин-холинергической системы вызывает непроизвольные сокращения мышц (дистонию), включая экстраокулярные мышцы. Улучшение ОГК при введении антихолинергических препаратов подтверждает эту гипотезу.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Существуют данные, указывающие на то, что риск экстрапирамидных симптомов при применении карипразина может быть выше, чем считалось ранее.
Basera и соавт. (2024) сообщили о серии из трех случаев EPS и OGC, вызванных карипразином2). В одном из них (Случай 3) наблюдался крайне редкий вариант OGC — устойчивая фиксация взгляда вниз, а не типичное отклонение вверх. Учитывая, что период полувыведения метаболитов DDCAR составляет до трех недель, авторы указывают на необходимость выяснения механизма сохранения EPS в течение нескольких недель после отмены препарата и усиления постмаркетингового наблюдения у молодых пациентов.
Отклонение вниз является крайне редким вариантом OGC, однако осведомленность психиатров и офтальмологов о его существовании может предотвратить задержку диагностики 2). Если не ожидать типичного отклонения вверх и не исключать этот диагноз, то при появлении тонического отклонения глаз с сохраненным сознанием следует рассматривать OGC.
Полиморфизм гена CYP2D6 и чувствительность к метоклопрамиду
Sivagurunathan и соавт. (2025) сообщили о случае метоклопрамид-индуцированного OGC у пациентки на 12-й неделе беременности 4). Они указали, что выявление медленного метаболизатора CYP2D6 может помочь в прогнозировании риска, и отметили, что изучение взаимодействия с гормональными изменениями во время беременности (повышение уровня эстрогена) является задачей будущих исследований.
Bernardo и соавт. (2022) сообщили о 3 случаях арипипразол-индуцированной ОГК у детей и обзоре литературы по 11 случаям3). Включены случаи, когда ОГК сохранялась в течение нескольких месяцев после отмены или замены антипсихотика, что указывает на необходимость нейробиологического изучения гипотезы плотности дофаминовых рецепторов как основы индивидуальной чувствительности.
Boi S, Garcia-Malo C, Rodríguez CI. Oculogyric crisis: a rare type of dystonia. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2021;46(4):E429-E430. doi:10.1503/jpn.210026. PMID:34223743; PMCID:PMC8410464.
Basera DS, Sutar RF, Kaur G, Modak T. Cariprazine-induced extrapyramidal symptoms and a rare downward eye deviation in oculogyric crisis: a case series. Indian J Psychol Med. 2024;46(3):282-285.
Bernardo P, Rubino A, Santoro C, Bravaccio C, Pozzi M, Pisano S. Aripiprazole-induced oculogyric crisis: a pediatric case series and a brief narrative review. Children. 2022;9(1):22.
Sivagurunathan K, Kaneshamoorthy P, Jegathesan N, Thampipillai P. Oculogyric crisis in early pregnancy: lessons learned from a rare adverse effect of metoclopramide. Cureus. 2025;17(2):e78522.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
