نوبة انحراف العينين للأعلى (Oculogyric Crisis; OGC) هي رد فعل خلل التوتر الحاد النادر الذي يشمل العضلات الخارجية للعين. بسبب تشنج وفرط توتر العضلات الخارجية للعين، تنحرف كلتا العينين بشكل لا إرادي إلى الأعلى بشكل متقارن. تستمر النوبة عادةً لعدة دقائق، وقد تصاحبها أعراض خلل التوتر الأخرى (مثل تمدد الرقبة للخلف، فتح الفم).
تم الإبلاغ عن OGC لأول مرة مرتبطًا بمرض باركنسون التالي لالتهاب الدماغ الخامل (encephalitis lethargica) الذي انتشر في أوروبا بين عامي 1910 و1930. في العصر الحديث، يكون السبب الأكثر شيوعًا هو الأدوية، حيث أن 68% من الحالات ناتجة عن مضادات الذهان.
النقاط الوبائية الهامة موضحة أدناه.
في دراسة مستقبلية باستخدام مضادات الذهان من الجيل الثاني، تم الإبلاغ عن معدل حدوث OGC بنسبة 1.8% خلال فترة علاج تتراوح من 3 أشهر إلى سنتين 1). 68% من جميع حالات OGC ناتجة عن مضادات الذهان. يختلف معدل الحدوث بشكل كبير حسب نوع الدواء والجرعة وطريقة الإعطاء وخصائص المريض.
انحراف العين
انحراف العينين إلى الأعلى بشكل متزامن هو الأكثر شيوعًا. نادرًا ما تُلاحظ متغيرات الانحراف الجانبي أو السفلي. الانحراف السفلي نادر جدًا، ويظهر كتثبيت سفلي مستمر للنظر، وقد تم الإبلاغ عن حالات تستمر من 30 دقيقة إلى ساعة وتتكرر 2-3 مرات يوميًا2).
المدة والتكرار
تستمر النوبات من بضع ثوانٍ إلى عدة ساعات. تشير مراجعة الأدبيات إلى نطاق من 5 دقائق إلى ساعتين3)، وتميل إلى التكرار.
أعراض خلل التوتر المصاحبة
الأعراض اللاإرادية
قد يصاحبه تعرق، توسع حدقة العين، زيادة معدل ضربات القلب وضغط الدم.
الاضطرابات النفسية المصاحبة أو تفاقمها
قد يصاحب ذلك هلوسات، تشوه في مخطط الجسم، تفاقم الأفكار القهرية، وأعراض جامودية3).
المسار الزمني للظهور
يبدأ OGC الدوائي عادةً في غضون 4 أيام من بدء الدواء المسبب (أو تغيير الجرعة). ومع ذلك، هناك تقارير عن ظهوره بعد شهرين كحد أقصى. في مراجعة الأدبيات، حدثت معظم الحالات من أصل 11 حالة في غضون شهر واحد من بدء العلاج أو زيادة الجرعة، وتضمنت حالة واحدة لمريض مصاب بمتلازمة داون ظهرت بعد 9 أشهر3).
السبب الأكثر شيوعًا لـ OGC هو الأدوية، ولكنه قد يحدث أيضًا بسبب أمراض التمثيل الغذائي العصبي، والأمراض العصبية التنكسية، وآفات الدماغ الموضعية.
فيما يلي قائمة بأصناف الأدوية المسببة حسب الفئة.
| فئة الدواء | أمثلة على الأدوية | ملاحظات |
|---|---|---|
| مضادات الذهان التقليدية | هالوبيريدول، فلوفينازين، بيرفينازين | الأكثر شيوعًا في التقارير |
| مضادات الذهان غير التقليدية | أريبيبرازول، كويتيابين، ريسبيريدون، أولانزابين | معدل EPS منخفض لكنه لا يمكن تجاهله 1) |
| مضادات الذهان من الجيل الثالث | كاربرازين | تم الإبلاغ عن حالات ظهور بعد أسبوع من زيادة الجرعة 2) |
| مضادات القيء | ميتوكلوبراميد | معدل حدوث EPS 1-10%4) |
| مضادات الصرع | كاربامازيبين، لاموتريجين | |
| أخرى | ليثيوم، سيفيكسيم، أوندانسيترون، ليفودوبا |
فيما يلي النقاط المميزة لكل دواء.
تحدث OGC في الأمراض المتعلقة بتخليق واستقلاب الدوبامين.
يمكن أن تحدث حركات العين المائلة (OGC) أيضًا بسبب آفات في جذع الدماغ، والمتوسط الظهري، والمادة السوداء، والجزء الخلفي من البطين الثالث، والعقد القاعدية.
تم الإبلاغ عن مضادات الذهان التقليدية (مثل هالوبيريدول) بشكل متكرر، ولكن يمكن أن تحدث أيضًا مع مضادات الذهان غير التقليدية (مثل أريبيبرازول وكاريبرازين)1, 2, 3). يجب توخي الحذر مع ميتوكلوبراميد، وهو مضاد للقيء، حيث يمكن أن يظهر خلال 36 ساعة من تناوله4). يمكن أن تسبب كاربامازيبين ولاموتريجين والليثيوم أيضًا هذه الحالة.
تم اقتراح المعايير التشخيصية التالية لـ OGC.
العناصر الأساسية
العناصر الداعمة
مقياس نارانجو لاحتمالية التفاعل الدوائي الضار مفيد في تشخيص OGC الناتج عن الأدوية. يتكون من 10 بنود، وتعتبر النتيجة 5-8 نقاط “محتملة جدًا”، و9 نقاط أو أكثر “مؤكدة”. في 3 حالات من Basera 2024، كانت النتائج 6 و6 و5 (جميعها “محتملة جدًا”) 2)، وفي حالة Sivagurunathan 2025، كانت النتيجة 7 (“محتملة جدًا”) 4).
يتم علاج OGC الدوائي على ثلاث مراحل.
هذا هو الإجراء الأكثر أساسية. إذا كان الإيقاف غير ممكن بسبب المرض الأساسي، فيجب النظر في تقليل الجرعة.
في المرحلة الحادة، يتم إعطاء مضادات الكولين أو مضادات الهيستامين.
مضادات الكولين
بنزتروبين: يُعطى في المرحلة الحادة. عادةً ما يستمر لمدة 4-7 أيام.
بيبيريدين: يُستخدم بجرعة 4 ملغ ممتدة المفعول للسيطرة على أعراض خارج الهرمية 1). كما توجد تقارير عن استخدامه في الأطفال 3).
تريهكسيفينيديل (THP): تم الإبلاغ عن بدء تحسن الأعراض خلال 2-3 ساعات بعد تناول 2 ملغ عن طريق الفم، واختفائها التام في اليوم التالي 4). كما تم الإبلاغ عن استخدام 4 ملغ/يوم 2).
بروسيكليدين: تم الإبلاغ عن استخدام 5 ملغ/يوم مع 1 ملغ/يوم من لورازيبام 3).
مضادات الهيستامين
دايفينهايدرامين: يُعطى عن طريق الوريد في المرحلة الحادة. تم الإبلاغ عن تحسن بعد 30 دقيقة من الحقن الوريدي 4). وهو من الفئة B للحمل، مما يجعله آمناً نسبياً للمرضى الحوامل.
عادةً ما يُعطى لمدة 4-7 أيام متتالية.
الدواء البديل: أمانتادين
بديل في حالة ظهور آثار جانبية لمضادات الكولين (جفاف الفم، الإمساك، الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة، احتباس البول، إلخ) أو في حالة موانع استخدام مضادات الكولين 2). يعمل كمضاد ضعيف لمستقبلات NMDA مما يزيد من إفراز الدوبامين في المسار المخطط الأسود. الجرعة المعتادة 200-300 ملغ/يوم (مقسمة) 2). تم الإبلاغ عن اختفاء الأعراض خارج الهرمية بعد شهر من زيادة الجرعة من 100 ملغ إلى 200 ملغ (مقسمة على جرعتين) على مدى 3 أيام 2).
إذا كان من الضروري إيقاف مضاد الذهان المسبب، يتم التحول إلى دواء ذي معدل أقل من الأعراض خارج الهرمية.
في الحالات المقاومة للعلاج التي لا تستجيب لمضادات الكولين ومضادات الهيستامين، تم الإبلاغ عن العلاج طويل الأمد بالكلوزابين. ومع ذلك، يجب النظر بحذر لأن الكلوزابين نفسه قد يسبب OGC.
اختيار العلاج التعويضي المناسب حسب المرض.
لا يوجد دواء مفضل محدد للحمل. يتم الاختيار بناءً على توفر الدواء وتقييم المخاطر والفوائد 4).
أولاً، أوقف أو قلل من الدواء المسبب. في المرحلة الحادة، أعطِ مضادات الكولين (مثل بنزتروبين، بيبيريدين، تريهكسيفينيديل) أو مضادات الهيستامين (مثل ديفينهيدرامين) لمدة 4-7 أيام 4). إذا كانت مضادات الكولين ممنوعة، فإن أمانتادين 200-300 ملغ/يوم هو بديل 2).
يُقترح أن حالة نقص الدوبامين في الدماغ (حالة نقص الدوبامين) هي شرط مسبق لحدوث أزمة العين الحادة. يشكل تثبيط النقل العصبي للدوبامين في المسار النيغروسترياتي (المسار الدوباميني الرئيسي الذي يربط الدماغ المتوسط بالدماغ الأمامي) الأساس لأزمة العين الحادة.
فيما يلي آليات كل سبب:
يُعتبر الزيادة النسبية في المدخلات الكولينية مقارنة بالمدخلات الدوبامينية عاملًا محفزًا لـ OGC. نجاح العلاج بمضادات الكولين في علاج OGC يدعم هذه الفرضية. يُعتقد أن حجب مستقبلات D2 بواسطة ميتوكلوبراميد يؤدي إلى نشاط كوليني غير معارض 4).
في المستقلبات الضعيفة لـ CYP2D6، يرتفع تركيز ميتوكلوبراميد في الدم، مما يزيد من خطر التفاعلات التوترية 4). قد يؤدي ارتفاع الإستروجين أثناء الحمل إلى تعديل حساسية مستقبلات الدوبامين، مما يزيد من خطر التفاعلات التوترية 4).
قد يكون الأطفال أكثر حساسية من الناحية الدوائية والحركية الدوائية من البالغين لأن كثافة مستقبلات الدوبامين تتناقص مع تقدم العمر 3). يجب فهم OGC كمرض في إطار تفاعلات خلل التوتر، ويفترض تغيرًا حادًا في تنظيم الدوبامين في نظام كان طبيعيًا سابقًا. يختلف جوهريًا عن مرض باركنسون في عدم وجود تنكس الدوبامين قبل المشبكي 3).
يؤدي حصار مستقبلات D2 بواسطة مضادات الذهان ومضادات القيء إلى تثبيط النقل العصبي للدوبامين في المسار المخطط الأسود، مما يجعل المدخلات الكولينية سائدة نسبيًا. يُعتقد أن هذا الخلل في توازن الدوبامين-الكولين يسبب تقلصات عضلية لا إرادية (خلل التوتر) بما في ذلك عضلات العين الخارجية. يدعم تحسن OGC بإعطاء مضادات الكولين هذه الفرضية.
تشير الأدلة إلى أن خطر الإصابة بالأعراض خارج الهرمية (EPS) للكاربرازين قد يكون أعلى مما كان يُعتقد سابقًا.
أبلغ Basera وآخرون (2024) عن سلسلة من 3 حالات من الأعراض خارج الهرمية (EPS) وحركات العين غير الطبيعية (OGC) الناجمة عن الكاريبرازين 2). في إحدى هذه الحالات (الحالة 3)، لوحظ شكل نادر جدًا من OGC يتمثل في تثبيت النظر إلى الأسفل بشكل مستمر بدلاً من الانحراف العلوي النموذجي. نظرًا لأن عمر النصف لمستقلبات DDCAR يصل إلى 3 أسابيع، يشير الباحثون إلى ضرورة توضيح آلية استمرار الأعراض خارج الهرمية لعدة أسابيع بعد التوقف عن الدواء، وتعزيز مراقبة ما بعد التسويق لدى المرضى الصغار.
الانحراف السفلي هو نوع نادر جدًا من متغيرات OGC، ولكن يمكن أن يمنع تأخير التشخيص إذا تعرف عليه الأطباء النفسيون وأطباء العيون2). بدلاً من استبعاده عند توقع الانحراف العلوي النموذجي، يجب أن يوضع OGC في الاعتبار عندما يظهر على شكل انحراف مقوي للعين مع الحفاظ على الوعي.
أبلغ Sivagurunathan وآخرون (2025) عن حالة من أزمة العين الناجمة عن الميتوكلوبراميد لدى مريضة في الأسبوع الثاني عشر من الحمل 4). وأشاروا إلى أن تحديد النمط الأيضي الضعيف لـ CYP2D6 قد يساعد في التنبؤ بالمخاطر، وأن توضيح التفاعل مع التغيرات الهرمونية أثناء الحمل (ارتفاع الإستروجين) يمثل تحديًا مستقبليًا.
أبلغ Bernardo وآخرون (2022) عن 3 حالات من أزمة العين الناجمة عن أريبيبرازول لدى الأطفال ومراجعة أدبية لـ 11 حالة 3). تضمنت الحالات استمرار أزمة العين لعدة أشهر بعد إيقاف مضادات الذهان أو التحول إلى دواء آخر، مما يشير إلى الحاجة إلى توضيح الفيزيولوجيا العصبية لفرضية كثافة مستقبلات الدوبامين كأساس للحساسية الفردية.
