A crise oculógira (oculogyric crisis; OGC) é uma reação distônica aguda rara que envolve os músculos extraoculares. Devido ao espasmo e hipertonia dos músculos extraoculares, ambos os olhos desviam-se involuntariamente para cima de forma conjugada. O episódio geralmente dura alguns minutos e pode ser acompanhado por outros sintomas distônicos (como retrocolis, abertura da boca).
A OGC foi relatada pela primeira vez associada ao parkinsonismo pós-encefalite letárgica, que foi epidêmica na Europa entre 1910 e 1930. Na era moderna, a causa mais comum é medicamentosa, com 68% dos casos devidos a neurolépticos.
Os pontos epidemiologicamente importantes são mostrados abaixo.
Em estudos prospectivos com antipsicóticos de segunda geração, a incidência de OGC durante o período de tratamento de 3 meses a 2 anos foi relatada como 1,8% 1). 68% de todos os casos de OGC são atribuíveis a neurolépticos. A incidência varia amplamente de acordo com o tipo de medicamento, dose, via de administração e características do paciente.
Desvio Ocular
O desvio conjugado para cima de ambos os olhos é o mais comum. Raramente, variantes de desvio lateral ou para baixo também são observadas. O desvio para baixo é extremamente raro, aparecendo como fixação do olhar para baixo persistente, e foram relatados casos com duração de 30 minutos a 1 hora, repetindo-se 2-3 vezes ao dia2).
Duração e Frequência
Os episódios duram de alguns segundos a várias horas. A revisão da literatura relata uma faixa de 5 minutos a 2 horas3), com tendência a se repetir.
Sintomas distônicos associados
Sintomas autonômicos
Pode ser acompanhado de sudorese, midríase, aumento da frequência cardíaca e pressão arterial.
Sintomas psiquiátricos associados ou agravamento
Pode haver alucinações, distorção do esquema corporal, agravamento de pensamentos obsessivos e sintomas catatônicos3).
Evolução temporal do início
O OGC induzido por medicamentos geralmente surge dentro de 4 dias após o início do medicamento causador (ou alteração da dose). No entanto, há relatos de início até 2 meses após a alteração. Em uma revisão da literatura, a maioria dos 11 casos ocorreu dentro de 1 mês após o início ou aumento da dose, e um caso em paciente com síndrome de Down surgiu após 9 meses3).
A causa mais comum de OGC são medicamentos, mas também pode ocorrer devido a doenças neurometabólicas, doenças neurodegenerativas e lesões cerebrais focais.
Abaixo está uma lista das categorias de medicamentos causadores.
| Categoria do Medicamento | Medicamentos Representativos | Observações |
|---|---|---|
| Antipsicóticos típicos | Haloperidol, Flufenazina, Perfenazina | Mais frequentemente relatados |
| Antipsicóticos atípicos | Aripiprazol, quetiapina, risperidona, olanzapina | Taxa de EPS baixa, mas não negligenciável 1) |
| Antipsicóticos de terceira geração | Cariprazina | Há casos de início 1 semana após o aumento da dose 2) |
| Antieméticos | Metoclopramida | Incidência de EPS 1-10%4) |
| Antiepilépticos | Carbamazepina, Lamotrigina | |
| Outros | Lítio, Cefixima, Ondansetrona, L-dopa |
Os pontos característicos de cada medicamento são descritos a seguir.
A OGC ocorre em doenças relacionadas à síntese e metabolismo da dopamina.
OGC também pode ocorrer devido a lesões no tronco encefálico, mesencéfalo dorsal, substância negra, parte posterior do terceiro ventrículo e gânglios da base.
Antipsicóticos típicos (como haloperidol) são os mais relatados, mas antipsicóticos atípicos (como aripiprazol, cariprazina) também podem causar1, 2, 3). O antiemético metoclopramida pode se manifestar dentro de 36 horas após a administração, portanto, requer atenção4). Carbamazepina, lamotrigina e lítio também podem ser causas.
Os seguintes critérios diagnósticos foram propostos para OGC.
Itens Obrigatórios
Critérios de Apoio
A Escala de Probabilidade de Reação Adversa a Medicamentos de Naranjo é útil no diagnóstico de OGC induzida por medicamentos. Consiste em 10 itens, com pontuação de 5 a 8 considerada “provável” e ≥9 considerada “definida”. Em 3 casos de Basera 2024, as pontuações foram 6, 6 e 5 (todas “prováveis”) 2), e no caso de Sivagurunathan 2025, a pontuação foi 7 (“provável”) 4).
O tratamento da OGC induzida por medicamentos é realizado em três etapas.
Esta é a abordagem mais fundamental. Se a suspensão não for possível devido à doença de base, considere a redução da dose.
Na fase aguda, administram-se anticolinérgicos ou anti-histamínicos.
Anticolinérgico
Benztropina: Administrada na fase aguda. Geralmente continuada por 4 a 7 dias.
Biperideno: Usado na dose de 4mg de liberação prolongada para controle de EPS 1). Também há relatos de uso em crianças 3).
Triexifenidil (THP): Relatos de melhora dos sintomas iniciando em 2-3 horas após 2 mg por via oral, com desaparecimento completo no dia seguinte 4). Também relatado uso de 4 mg/dia 2).
Prociclidina: Relato de uso de 5 mg/dia em combinação com lorazepam 1 mg/dia 3).
Anti-histamínicos
Difenidramina: Administrada por via intravenosa na fase aguda. Relato de melhora 30 minutos após administração IV 4). Categoria B na gravidez, sendo relativamente segura em pacientes grávidas.
Geralmente administrada por 4-7 dias consecutivos.
Medicação alternativa: Amantadina
Alternativa quando os efeitos colaterais anticolinérgicos (boca seca, constipação, glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, etc.) são problemáticos ou quando os anticolinérgicos são contraindicados 2). Como antagonista fraco do receptor NMDA, aumenta a liberação de dopamina na via nigroestriatal. Dose usual de 200 a 300 mg/dia (dividida) 2). Foi relatado desaparecimento dos EPS após um mês com aumento da dose de 100 mg para 200 mg (dividida em 2) em 3 dias 2).
Se for necessária a descontinuação do antipsicótico causador, mude para um medicamento com menor incidência de EPS.
Em casos refratários que não respondem a anticolinérgicos e anti-histamínicos, a terapia prolongada com clozapina foi relatada. No entanto, a própria clozapina também pode causar OGC, sendo necessária uma consideração cuidadosa.
Selecione a terapia de reposição adequada à doença.
Não há um medicamento de primeira linha estabelecido para a gravidez. A seleção é baseada na disponibilidade do medicamento e na avaliação risco-benefício 4).
Primeiro, interrompa ou reduza a dose do medicamento causador. Na fase aguda, administre anticolinérgicos (como benztropina, biperideno, triexifenidil) ou anti-histamínicos (difenidramina) por 4 a 7 dias 4). Se os anticolinérgicos forem contraindicados, a amantadina 200-300 mg/dia é uma alternativa 2).
O estado hipodopaminérgico cerebral (hypodopaminergic state) é sugerido como pré-condição para a ocorrência de OGC. A inibição da neurotransmissão dopaminérgica na via nigroestriatal (principal via dopaminérgica que conecta o mesencéfalo ao prosencéfalo) constitui a base da OGC.
Os mecanismos para cada causa são mostrados abaixo.
O aumento relativo da entrada colinérgica em relação à entrada dopaminérgica é considerado um fator desencadeante da OGC. O sucesso do tratamento da OGC com anticolinérgicos apoia essa hipótese. Acredita-se que o bloqueio dos receptores D2 pela metoclopramida resulte em atividade colinérgica não antagonizada 4).
Em metabolizadores lentos do CYP2D6, a concentração plasmática de metoclopramida aumenta, elevando o risco de reações distônicas 4). O aumento do estrogênio durante a gravidez pode modular a sensibilidade dos receptores dopaminérgicos, aumentando ainda mais o risco de reações distônicas 4).
As crianças podem ser mais sensíveis farmacocinética e farmacodinamicamente do que os adultos porque a densidade dos receptores de dopamina diminui com a idade 3). OGC deve ser entendido como uma doença no quadro de reações distônicas, e pressupõe uma alteração aguda na regulação da dopamina em um sistema anteriormente normal. Difere essencialmente da doença de Parkinson pela ausência de degeneração dopaminérgica pré-sináptica 3).
O bloqueio dos receptores D2 por antipsicóticos e antieméticos inibe a transmissão dopaminérgica na via nigroestriatal, tornando a entrada colinérgica relativamente dominante. Acredita-se que esse desequilíbrio dopamina-colinérgico cause contrações musculares involuntárias (distonia), incluindo os músculos extraoculares. A melhora da OGC com a administração de anticolinérgicos apoia essa hipótese.
O risco de EPS da cariprazina pode ser maior do que se pensava anteriormente.
Basera et al. (2024) relataram uma série de 3 casos de EPS e OGC induzidos por cariprazina 2). Em um dos casos (Caso 3), foi observada uma variante muito rara de OGC, caracterizada por fixação do olhar para baixo persistente, em vez do desvio para cima típico. Como a meia-vida dos metabólitos DDCAR é de até 3 semanas, eles apontam a necessidade de elucidar o mecanismo de EPS que persiste por semanas após a descontinuação da medicação e de fortalecer a vigilância pós-comercialização em pacientes jovens.
O desvio para baixo é uma variante extremamente rara do OGC, mas seu reconhecimento por psiquiatras e oftalmologistas pode prevenir atrasos no diagnóstico2). Em vez de descartá-lo ao esperar o desvio para cima típico, o OGC deve ser considerado quando se apresenta como um desvio tônico ocular com consciência preservada.
Sivagurunathan et al. (2025) relataram um caso de CGO induzida por metoclopramida em uma paciente com 12 semanas de gestação 4). Eles sugeriram que a identificação do metabolizador lento do CYP2D6 pode ajudar na predição de risco, e que elucidar a interação com as flutuações hormonais durante a gravidez (aumento do estrogênio) é um desafio futuro.
Bernardo et al. (2022) relataram 3 casos de CGO induzida por aripiprazol em crianças e uma revisão de literatura de 11 casos 3). Os casos incluíram CGO persistindo por meses após a descontinuação do antipsicótico ou troca para outro medicamento, indicando a necessidade de elucidação neurobiológica da hipótese da densidade do receptor de dopamina como base da sensibilidade individual.
