La crisis oculógira (OGC) es una reacción distónica aguda rara que afecta los músculos extraoculares. Debido al espasmo y la hipertonía de los músculos extraoculares, ambos ojos se desvían involuntariamente hacia arriba de forma conjugada. Los episodios suelen durar varios minutos y pueden acompañarse de otros síntomas distónicos (como retrocolis, apertura bucal).
La OGC se describió por primera vez en asociación con el parkinsonismo postencefalítico tras la encefalitis letárgica, que fue epidémica en Europa entre 1910 y 1930. En la actualidad, la causa más común es farmacológica, y el 68% de los casos se atribuyen a neurolépticos.
A continuación se muestran los puntos epidemiológicamente importantes.
Incidencia: En estudios prospectivos de antipsicóticos de segunda generación durante 3 meses a 2 años, la incidencia de OGC es del 1.8%1)
Edad y sexo: Más frecuente en jóvenes; la edad joven, el sexo masculino, las dosis altas de antipsicóticos típicos y la administración parenteral aumentan el riesgo de distonía aguda
Enfermedad primaria: Los pacientes con psicosis primaria tienen mayor riesgo
Q¿Con qué frecuencia ocurre la crisis oculógira?
A
En estudios prospectivos con antipsicóticos de segunda generación, la incidencia de OGC durante un período de tratamiento de 3 meses a 2 años se reporta en 1.8%1). El 68% de todos los casos de OGC son causados por neurolépticos. La incidencia varía mucho según el tipo de fármaco, dosis, vía de administración y antecedentes del paciente.
La desviación conjugada hacia arriba de ambos ojos es la más común. Raramente se observan variantes con desviación lateral o hacia abajo. La desviación hacia abajo es extremadamente rara, presentándose como fijación sostenida de la mirada hacia abajo que dura de 30 minutos a 1 hora y se repite 2–3 veces al día, según algunos casos reportados2).
Duración y frecuencia
Los episodios duran desde segundos hasta horas. Una revisión de la literatura reporta un rango de 5 minutos a 2 horas3), con tendencia a repetirse.
Síntomas distónicos asociados
Retrocolis / hiperextensión cervical: Distonía cervical reportada en múltiples casos
Apertura bucal / protrusión lingual: Hipertonía de los músculos periorales
Contracción del frontal / blefaroespasmo: Hallazgos de distonía facial
Síntomas autonómicos
Puede acompañarse de sudoración, midriasis y aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial.
Acompañamiento o exacerbación de síntomas psiquiátricos
Pueden presentarse alucinaciones, distorsión del esquema corporal, exacerbación de pensamientos obsesivos y síntomas catatónicos3).
Curso temporal de inicio
El OGC inducido por fármacos generalmente aparece por primera vez dentro de los 4 días posteriores al inicio (o cambio de dosis) del fármaco causante. Sin embargo, hay informes de primera aparición hasta 2 meses después del cambio. En una revisión de la literatura, la mayoría de los 11 casos se desarrollaron dentro de 1 mes de iniciar o aumentar el tratamiento, y un caso en un paciente con síndrome de Down se presentó después de 9 meses3).
La causa más común de OGC es farmacológica, pero también puede ocurrir por enfermedades neurometabólicas, enfermedades neurodegenerativas y lesiones cerebrales focales.
A continuación se muestra la lista de categorías de fármacos causantes.
Categoría de fármaco
Fármacos representativos
Notas
Antipsicóticos típicos
Haloperidol, flufenazina, perfenazina
Más frecuentemente reportados
Antipsicóticos atípicos
Aripiprazol, quetiapina, risperidona, olanzapina
La tasa de EPS es baja pero no despreciable1)
Antipsicóticos de tercera generación
Cariprazina
Se han reportado casos de inicio dentro de una semana después del aumento de dosis2)
Antieméticos
Metoclopramida
Incidencia de EPS 1–10%4)
Antiepilépticos
Carbamazepina, lamotrigina
Otros
Litio, cefixima, ondansetrón, L-dopa
A continuación se describen los puntos característicos de cada fármaco.
Aripiprazol: A pesar de ser un agonista parcial D2, causa OGC. Al no tener efecto anticolinérgico, produce un bloqueo funcional consistente con el bloqueo estriatal D2. La incidencia de EPS se reporta entre 0 y 1%, pero no es despreciable 1).
Cariprazina: Antipsicótico de tercera generación (agonista parcial D2/D3). Se han reportado casos de EPS que aparecen una semana después del aumento de dosis de 1.5 mg a 3 mg o más. La vida media de su metabolito principal DDCAR es muy larga, de hasta 3 semanas, por lo que los efectos secundarios pueden persistir durante varias semanas después de la suspensión 2).
Metoclopramida: Antagonista del receptor D2. La incidencia de EPS es del 1 al 10% y se considera una reacción idiosincrásica independiente de la dosis. Puede aparecer hasta 36 horas después de la administración 4).
Enfermedades neurometabólicas y neurodegenerativas
El OGC ocurre en enfermedades relacionadas con la síntesis y el metabolismo de la dopamina.
Enfermedades neurometabólicas: Deficiencia de VMAT2, deficiencia de AADC, deficiencia de tirosina hidroxilasa (TH), deficiencia de sepiapterina reductasa (SR)
Enfermedades neurodegenerativas: Enfermedad de inclusión intranuclear neuronal (NIID), enfermedad de Kufor-Rakeb, síndrome de Perry, síndrome de Chediak-Higashi
Otras: Enfermedad de Wilson, encefalitis aguda herpética del tronco encefálico, parkinsonismo vascular, síndrome paraneoplásico
Antecedentes del paciente: Edad joven, sexo masculino, enfermedad grave, antecedentes familiares de distonía
Factores farmacológicos: Administración parenteral, dosis alta, alta potencia, suspensión brusca de anticolinérgicos
Especificidad pediátrica: Los niños pueden tener mayor sensibilidad farmacodinámica que los adultos porque la densidad de los receptores de dopamina disminuye con la edad3)
Metabolizador lento de CYP2D6: Mayor riesgo de reacción distónica a la metoclopramida4)
Embarazo: La modulación de la sensibilidad de los receptores de dopamina por los estrógenos puede aumentar el riesgo4)
Lesiones cerebrales preexistentes: Los cambios en los ganglios basales y la cápsula interna en la RM pueden aumentar la vulnerabilidad a los EPS2)
Q¿Qué fármacos tienen más probabilidades de causar OGC?
A
Los antipsicóticos típicos (como haloperidol) son los más reportados, pero los atípicos (como aripiprazol, cariprazina) también pueden causarlo1, 2, 3). El antiemético metoclopramida puede desencadenar síntomas dentro de las 36 horas posteriores a la administración, por lo que se requiere precaución4). Carbamazepina, lamotrigina y litio también pueden ser causas.
La escala de probabilidad de reacción adversa a medicamentos de Naranjo es útil para diagnosticar OGC inducida por fármacos. Consta de 10 ítems, con puntuaciones de 5 a 8 consideradas “probables” y 9 o más “definitivas”. En los tres casos de Basera 2024, las puntuaciones fueron 6, 6 y 5 (todas “probables”) 2), y en el caso de Sivagurunathan 2025, la puntuación fue 7 (“probable”) 4).
Epilepsia del lóbulo frontal (la más importante): La epilepsia a menudo implica giro forzado lateral de la cabeza, disartria, contracciones tónicas de las extremidades, parálisis de Todd y alteración de la conciencia. En la OGC, la conciencia se conserva, lo que es un punto diferencial clave.
Meningitis/encefalitis: Diferenciar según la presencia de fiebre, signos meníngeos y alteración de la conciencia.
Reacción de conversión (trastorno motor disociativo): Se puede descartar porque la conciencia se conserva, el paciente experimenta angustia y no hay ganancia secundaria 2).
Discinesia ocular inducida por L-dopa: Generalmente de menor duración y menor tonicidad.
Síndrome de mirada tónica paroxística hacia arriba: Flexión cervical característica para compensar la mirada hacia arriba.
Durante la fase aguda, se administran fármacos anticolinérgicos o antihistamínicos.
Fármacos anticolinérgicos
Benztropina: Administrada durante la fase aguda. Generalmente se continúa durante 4 a 7 días.
Biperideno: Se usa para controlar el EPS a una dosis de liberación sostenida de 4 mg1). También se ha reportado su uso en niños3).
Trihexifenidilo (THP): 2 mg por vía oral ha mostrado mejoría de los síntomas en 2–3 horas, con resolución completa al día siguiente según un informe 4). También se ha reportado su uso a 4 mg/día 2).
Prociclidina: 5 mg/día se ha reportado en combinación con lorazepam 1 mg/día 3).
Antihistamínicos
Difenhidramina: Administración intravenosa en la fase aguda. Se ha reportado mejoría 30 minutos después de la administración IV 4). Es categoría B en el embarazo y tiene una seguridad relativamente alta en pacientes embarazadas.
Generalmente se continúa durante 4–7 días.
Alternativa: Amantadina
Una alternativa cuando los efectos secundarios anticolinérgicos (sequedad bucal, estreñimiento, glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria, etc.) son problemáticos o los anticolinérgicos están contraindicados 2). Como antagonista débil del receptor NMDA, aumenta la liberación de dopamina en la vía nigroestriada. La dosis habitual es de 200 a 300 mg/día (en dosis divididas) 2). Se ha reportado que el aumento de amantadina de 100 mg a 200 mg (dividido en dos dosis) en 3 días resultó en la desaparición del EPS después de un mes 2).
Para los casos refractarios que no responden a los fármacos anticolinérgicos o antihistamínicos, se ha informado de la terapia a largo plazo con clozapina. Sin embargo, la clozapina en sí misma también puede causar OGC, por lo que se requiere una consideración cuidadosa.
Tratamiento de la OGC asociada a trastornos neurometabólicos
No existe un medicamento de primera línea establecido durante el embarazo. La selección se basa en la disponibilidad del fármaco y la evaluación de riesgo-beneficio4).
Difenhidramina: Categoría B de embarazo (generalmente considerada segura)
Benzotropina: Categoría B2 de embarazo (sin daño fetal en estudios animales, datos humanos limitados)
Trihexifenidilo: Categoría C de embarazo (riesgo en estudios animales, usar solo si el beneficio supera el riesgo)
Q¿Qué se debe hacer si ocurre OGC?
A
Primero, suspenda o reduzca la dosis del fármaco causante. En la fase aguda, administre fármacos anticolinérgicos (benztropina, biperideno, trihexifenidilo, etc.) o antihistamínicos (difenhidramina) durante 4 a 7 días 4). Si los anticolinérgicos están contraindicados, la amantadina 200–300 mg/día es una alternativa 2).
Se sugiere que un estado hipodopaminérgico en el cerebro es un requisito previo para el desarrollo de OGC. La inhibición de la neurotransmisión dopaminérgica en la vía nigroestriada (la principal vía dopaminérgica que conecta el mesencéfalo y el prosencéfalo) constituye la base de la OGC.
A continuación se muestran los mecanismos para cada causa.
Antipsicóticos típicos y antieméticos: Bloquean los receptores D2 e inhiben directamente la neurotransmisión dopaminérgica en la vía nigroestriada. La metoclopramida atraviesa la barrera hematoencefálica y provoca un desequilibrio en la actividad dopaminérgica-colinérgica central4).
Aripiprazol: Como agonista parcial de D2, estimula los receptores D2 presinápticos para reducir la secreción de dopamina y actúa como agonista parcial en los sitios postsinápticos. Debido a su falta de efectos anticolinérgicos, produce un bloqueo funcional consistente con el bloqueo estriatal D23).
Cariprazina: A pesar de ser un agonista parcial preferente de D3, causa EPS graves. Esto sugiere potencial para la investigación neurobiológica sobre nuevos mecanismos de acción2).
Enfermedades neurodegenerativas y neurometabólicas: Mutaciones involucradas en la síntesis o transmisión de dopamina. La concentración de ácido homovanílico en el LCR sirve como indicador de los niveles de dopamina.
Lesiones cerebrales localizadas: Las lesiones en los ganglios basales y el tronco encefálico interrumpen anatómicamente la vía nigroestriatal.
Hipótesis del equilibrio colinérgico-dopaminérgico
Un aumento relativo de la entrada colinérgica en comparación con la entrada dopaminérgica se considera un factor desencadenante de OGC. La eficacia de los fármacos anticolinérgicos en el tratamiento de la OGC respalda esta hipótesis. Se cree que el bloqueo de los receptores D2 por la metoclopramida produce una actividad colinérgica no antagonizada4).
En los metabolizadores lentos de CYP2D6, los niveles sanguíneos de metoclopramida están elevados, lo que aumenta el riesgo de reacciones distónicas4). La elevación de estrógenos durante el embarazo puede modular la sensibilidad de los receptores de dopamina, aumentando aún más el riesgo de reacciones distónicas4).
Los niños pueden tener mayor sensibilidad farmacocinética y farmacodinámica que los adultos porque la densidad de los receptores de dopamina disminuye con la edad3). El OGC debe entenderse en el marco de las reacciones distónicas, y presupone un cambio brusco en la regulación de la dopamina en un sistema previamente normal. Es fundamentalmente diferente de la enfermedad de Parkinson en que no implica degeneración de la dopamina presináptica3).
Q¿Por qué los fármacos que suprimen la dopamina causan distonía ocular?
A
El bloqueo de los receptores D2 por antipsicóticos o antieméticos inhibe la neurotransmisión dopaminérgica en la vía nigroestriada, lo que lleva a un predominio relativo de la entrada colinérgica. Se cree que este desequilibrio en el tono dopamina-colinérgico causa contracciones musculares involuntarias (distonía), incluidos los músculos extraoculares. La mejoría del OGC con fármacos anticolinérgicos apoya esta hipótesis.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
El riesgo de EPS de cariprazina puede ser mayor de lo que se pensaba anteriormente.
Basera et al. (2024) reportaron una serie de tres casos de EPS y OGC inducidos por cariprazina 2). En uno de los casos (Caso 3), se observó una variante extremadamente rara de OGC con fijación de la mirada hacia abajo sostenida en lugar de la desviación hacia arriba típica. Señalaron que, dado que la vida media de los metabolitos de DDCAR puede ser de hasta tres semanas, es necesario dilucidar el mecanismo de la EPS que persiste durante semanas después de la suspensión del fármaco y se debe fortalecer la vigilancia poscomercialización en pacientes jóvenes.
Reconocimiento de la variante de desviación hacia abajo de OGC
Aunque la desviación hacia abajo es una variante extremadamente rara de OGC, el conocimiento de su existencia por parte de psiquiatras y oftalmólogos puede prevenir retrasos en el diagnóstico 2). Se recomienda considerar OGC cuando se presente una desviación ocular tónica con conciencia conservada, sin excluirla por esperar una desviación hacia arriba típica.
Polimorfismo del gen CYP2D6 y sensibilidad a metoclopramida
Sivagurunathan et al. (2025) reportaron un caso de OGC inducido por metoclopramida en una paciente de 12 semanas de gestación 4). Señalaron que la identificación de metabolizadores lentos de CYP2D6 puede ayudar a predecir el riesgo, y que dilucidar la interacción con los cambios hormonales (aumento de estrógeno) durante el embarazo es un desafío futuro.
Fisiopatología del OGC relacionado con aripiprazol en niños
Bernardo et al. (2022) reportaron tres casos de OGC inducido por aripiprazol en niños y una revisión de la literatura de 11 casos 3). Algunos casos mostraron OGC persistente durante meses después de la interrupción o cambio de antipsicóticos, y señalaron que es necesaria la elucidación neurobiológica de la hipótesis de la densidad de receptores de dopamina como base de la susceptibilidad individual.
Boi S, Garcia-Malo C, Rodríguez CI. Oculogyric crisis: a rare type of dystonia. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2021;46(4):E429-E430. doi:10.1503/jpn.210026. PMID:34223743; PMCID:PMC8410464.
Basera DS, Sutar RF, Kaur G, Modak T. Cariprazine-induced extrapyramidal symptoms and a rare downward eye deviation in oculogyric crisis: a case series. Indian J Psychol Med. 2024;46(3):282-285.
Bernardo P, Rubino A, Santoro C, Bravaccio C, Pozzi M, Pisano S. Aripiprazole-induced oculogyric crisis: a pediatric case series and a brief narrative review. Children. 2022;9(1):22.
Sivagurunathan K, Kaneshamoorthy P, Jegathesan N, Thampipillai P. Oculogyric crisis in early pregnancy: lessons learned from a rare adverse effect of metoclopramide. Cureus. 2025;17(2):e78522.
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