ภาวะตากลอกขึ้น (oculogyric crisis; OGC) เป็นปฏิกิริยาดีสโทเนียเฉียบพลันที่พบได้ยากซึ่งเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อนอกลูกตา เนื่องจากการหดเกร็งและกล้ามเนื้อตึงตัวมากเกินไปของกล้ามเนื้อนอกลูกตา ทำให้ตาทั้งสองข้างเบี่ยงเบนขึ้นด้านบนโดยไม่สมัครใจแบบคอนจูเกต อาการมักเกิดขึ้นนานหลายนาที และอาจมีอาการดีสโทเนียอื่นร่วมด้วย (เช่น คอแหงน อ้าปาก)
OGC ถูก reported ครั้งแรกเกี่ยวข้องกับภาวะพาร์กินสันหลังโรคสมองอักเสบเซื่องซึม (encephalitis lethargica) ซึ่งระบาดในยุโรปช่วงปี 1910-1930 ในยุคปัจจุบัน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือจากยา โดย 68% ของผู้ป่วยเกิดจากยารักษาโรคจิต
ประเด็นสำคัญทางระบาดวิทยาแสดงไว้ด้านล่างนี้.
ในการศึกษาไปข้างหน้าโดยใช้ยารักษาโรคจิตชนิดที่สอง อุบัติการณ์ของ OGC ในช่วงระยะเวลาการรักษา 3 เดือนถึง 2 ปี รายงานว่าอยู่ที่ 1.8% 1) 68% ของผู้ป่วย OGC ทั้งหมดเกิดจากยารักษาโรคจิตชนิดดั้งเดิม อุบัติการณ์แตกต่างกันอย่างมากตามชนิดของยา ขนาดยา เส้นทางการให้ยา และภูมิหลังของผู้ป่วย
การเบี่ยงเบนของลูกตา
การเบี่ยงเบนขึ้นร่วมกันของตาทั้งสองข้างเป็นสิ่งที่พบบ่อยที่สุด พบได้น้อยคือรูปแบบการเบี่ยงเบนไปด้านข้างหรือลงล่าง การเบี่ยงเบนลงล่างพบได้น้อยมาก โดยปรากฏเป็นการจ้องลงคงที่ และมีรายงานกรณีที่กินเวลา 30 นาทีถึง 1 ชั่วโมง และเกิดซ้ำ 2-3 ครั้งต่อวัน2)
ระยะเวลาและความถี่
แต่ละตอนกินเวลาตั้งแต่ไม่กี่วินาทีถึงหลายชั่วโมง การทบทวนวรรณกรรมรายงานช่วง 5 นาทีถึง 2 ชั่วโมง3) และมีแนวโน้มที่จะเกิดซ้ำ
อาการกล้ามเนื้อหดเกร็งผิดปกติที่ร่วมด้วย
อาการระบบประสาทอัตโนมัติ
อาจมีเหงื่อออก รูม่านตาขยาย อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิตเพิ่มขึ้นร่วมด้วย
อาการทางจิตเวชร่วมหรืออาการแย่ลง
อาจมีอาการประสาทหลอน การบิดเบือนของแผนผังร่างกาย ความคิดหมกมุ่นแย่ลง และอาการคาทาโทเนียร่วมด้วย3).
ระยะเวลาการเกิดอาการ
OGC ที่เกิดจากยามักเริ่มภายใน 4 วันหลังจากเริ่มใช้ยาที่เป็นสาเหตุ (หรือเปลี่ยนขนาดยา) อย่างไรก็ตาม มีรายงานการเริ่มอาการนานถึง 2 เดือนหลังการเปลี่ยนแปลง ในการทบทวนวรรณกรรม ผู้ป่วย 11 รายส่วนใหญ่เกิดอาการภายใน 1 เดือนหลังจากเริ่มหรือเพิ่มขนาดยา และมีผู้ป่วยดาวน์ซินโดรม 1 รายที่เกิดอาการหลังจาก 9 เดือน3).
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ OGC คือจากยา แต่ก็อาจเกิดจากโรคทางเมตาบอลิซึมของระบบประสาท โรคระบบประสาทเสื่อม และรอยโรคในสมองเฉพาะที่ได้เช่นกัน
รายการประเภทของยาที่เป็นสาเหตุแสดงไว้ด้านล่าง
| ประเภทของยา | ยาตัวแทน | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| ยารักษาโรคจิตชนิดทั่วไป | Haloperidol, Fluphenazine, Perphenazine | รายงานมากที่สุด |
| ยารักษาโรคจิตชนิดไม่ปกติ | อะริพิปราโซล, เควเทียพีน, ริสเพอริโดน, โอลันซาพีน | อัตรา EPS ต่ำแต่ไม่สามารถละเลยได้ 1) |
| ยารักษาโรคจิตรุ่นที่สาม | คาริปราซีน | มีรายงานการเกิดอาการหลังเพิ่มขนาดยา 1 สัปดาห์ 2) |
| ยาแก้อาเจียน | เมโทโคลพราไมด์ | อัตราการเกิด EPS 1-10%4) |
| ยากันชัก | คาร์บามาซีปีน, ลาโมไทรจีน | |
| อื่นๆ | ลิเธียม, เซฟิกซิม, ออนแดนเซตรอน, แอล-โดปา |
ประเด็นลักษณะเฉพาะของยาแต่ละชนิดมีดังนี้
OGC เกิดขึ้นในโรคที่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์และการเผาผลาญโดปามีน
OGC อาจเกิดขึ้นได้จากรอยโรคที่ก้านสมอง สมองส่วนกลางด้านหลัง ซับสแตนเทียไนกรา ส่วนหลังของโพรงสมองที่สาม และเบซัลแกงเกลีย
ยารักษาโรคจิตชนิดดั้งเดิม (เช่น haloperidol) มีรายงานมากที่สุด แต่ยารักษาโรคจิตชนิดใหม่ (เช่น aripiprazole, cariprazine) ก็สามารถทำให้เกิดได้เช่นกัน1, 2, 3) ยาแก้อาเจียน metoclopramide อาจเกิดอาการภายใน 36 ชั่วโมงหลังให้ยา จึงต้องระมัดระวัง4) Carbamazepine, lamotrigine และ lithium ก็อาจเป็นสาเหตุได้เช่นกัน
ได้เสนอเกณฑ์การวินิจฉัยต่อไปนี้สำหรับ OGC
รายการที่จำเป็น
เกณฑ์สนับสนุน
มาตรวัดความน่าจะเป็นของอาการไม่พึงประสงค์จากยาของนารันโจมีประโยชน์ในการวินิจฉัย OGC ที่เกิดจากยา ประกอบด้วย 10 ข้อ คะแนน 5–8 ถือว่า “น่าจะเป็นไปได้มาก” และคะแนน ≥9 ถือว่า “แน่นอน” ใน 3 รายของ Basera 2024 คะแนนคือ 6, 6 และ 5 (ทั้งหมด “น่าจะเป็นไปได้มาก”) 2) และในรายของ Sivagurunathan 2025 คะแนนคือ 7 (“น่าจะเป็นไปได้มาก”) 4).
การรักษา OGC ที่เกิดจากยาจะดำเนินการใน 3 ขั้นตอนดังนี้
นี่คือการจัดการที่พื้นฐานที่สุด หากไม่สามารถหยุดยาได้เนื่องจากโรคพื้นเดิม ให้พิจารณาลดขนาดยา
ในระยะเฉียบพลัน ให้ยาต้านโคลิเนอร์จิกหรือยาต้านฮิสตามีน
ยาต้านโคลิเนอร์จิก
เบนซ์โทรพีน: ให้ในระยะเฉียบพลัน โดยปกติให้ต่อเนื่อง 4–7 วัน
ไบเพอริเดน: ใช้ขนาด 4 มก. แบบออกฤทธิ์นานเพื่อควบคุมอาการนอกพีระมิด 1) และมีรายงานการใช้ในเด็ก 3).
ไตรเฮกซิเฟนิไดลิล (THP): มีรายงานว่าอาการดีขึ้นภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังรับประทาน 2 มก. และหายไปอย่างสมบูรณ์ในวันถัดไป 4) นอกจากนี้ยังมีรายงานการใช้ 4 มก./วัน 2).
โปรไซคลิดีน: มีรายงานการใช้ 5 มก./วัน ร่วมกับลอราซีแพม 1 มก./วัน 3).
ยาแก้แพ้
ไดเฟนไฮดรามีน: ให้ทางหลอดเลือดดำในระยะเฉียบพลัน มีรายงานว่าอาการดีขึ้นภายใน 30 นาทีหลังให้ทางหลอดเลือดดำ 4) จัดอยู่ในประเภท B สำหรับการตั้งครรภ์ จึงค่อนข้างปลอดภัยในผู้ป่วยตั้งครรภ์.
โดยปกติให้ติดต่อกัน 4-7 วัน.
ยาทางเลือก: อะแมนทาดีน
ทางเลือกเมื่อผลข้างเคียงของยาต้านโคลิเนอร์จิก (ปากแห้ง ท้องผูก ต้อหินมุมปิด ปัสสาวะคั่ง ฯลฯ) เป็นปัญหาหรือเมื่อยาต้านโคลิเนอร์จิกมีข้อห้ามใช้ 2) เป็นตัวต้านตัวรับ NMDA ชนิดอ่อน เพิ่มการปล่อยโดปามีนในทางเดินไนโกรสไตรเอทัล ขนาดปกติ 200–300 มก./วัน (แบ่งให้) 2) มีรายงานว่า EPS หายไปหลังจาก 1 เดือนเมื่อเพิ่มขนาดจาก 100 มก. เป็น 200 มก. (แบ่ง 2 ครั้ง) ใน 3 วัน 2).
หากจำเป็นต้องหยุดยารักษาโรคจิตที่เป็นสาเหตุ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาที่มีอุบัติการณ์ของ EPS ต่ำกว่า
ในกรณีดื้อต่อการรักษาที่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านโคลิเนอร์จิกและยาต้านฮิสตามีน มีรายงานการรักษาระยะยาวด้วยโคลซาพีน อย่างไรก็ตาม โคลซาพีนเองก็อาจทำให้เกิด OGC ได้ ดังนั้นจึงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ
เลือกการรักษาทดแทนที่เหมาะสมกับโรค
ยังไม่มียาที่เป็นตัวเลือกแรกที่ชัดเจนสำหรับการตั้งครรภ์ การเลือกขึ้นอยู่กับความพร้อมของยาและการประเมินความเสี่ยง-ประโยชน์ 4).
ขั้นแรก ให้หยุดหรือลดขนาดยาที่เป็นสาเหตุ ในระยะเฉียบพลัน ให้ยาต้านโคลิเนอร์จิก (เช่น เบนซ์โทรพีน ไบเพอริเดน ไตรเฮกซิเฟนิดิล) หรือยาแก้แพ้ (ไดเฟนไฮดรามีน) เป็นเวลา 4-7 วัน 4) หากห้ามใช้ยาต้านโคลิเนอร์จิก อะแมนทาดีน 200-300 มก./วัน เป็นทางเลือกทดแทน 2)
ภาวะโดปามีนในสมองต่ำ (hypodopaminergic state) ถูกเสนอว่าเป็นเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการเกิด OGC การยับยั้งการส่งสัญญาณประสาทโดปามีนในวิถีไนโกรสไตรเอทัล (nigrostriatal pathway) ซึ่งเป็นวิถีโดปามีนหลักที่เชื่อมต่อสมองส่วนกลางและสมองส่วนหน้า เป็นพื้นฐานของ OGC
กลไกสำหรับแต่ละสาเหตุแสดงไว้ด้านล่าง
การเพิ่มขึ้นสัมพัทธ์ของอินพุตโคลิเนอร์จิกเมื่อเทียบกับอินพุตโดปามิเนอร์จิกถือเป็นปัจจัยกระตุ้น OGC ความสำเร็จของการรักษา OGC ด้วยยาต้านโคลิเนอร์จิกสนับสนุนสมมติฐานนี้ การปิดกั้นตัวรับ D2 โดย metoclopramide เชื่อว่าทำให้เกิดกิจกรรมโคลิเนอร์จิกที่ไม่ถูกต้าน 4)
ในผู้ที่เผาผลาญช้า CYP2D6 ระดับ metoclopramide ในเลือดจะสูงขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของปฏิกิริยาดีสโทเนีย 4) การเพิ่มขึ้นของเอสโตรเจนระหว่างตั้งครรภ์อาจปรับเปลี่ยนความไวของตัวรับโดปามีน ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของปฏิกิริยาดีสโทเนียอีก 4)
เด็กอาจมีความไวต่อเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์มากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากความหนาแน่นของตัวรับโดปามีนลดลงตามอายุ 3) ควรเข้าใจ OGC ว่าเป็นโรคในกรอบของปฏิกิริยาดีสโทเนีย และสันนิษฐานว่ามีการเปลี่ยนแปลงเฉียบพลันในการควบคุมโดปามีนในระบบที่เคยปกติ โดยพื้นฐานแล้วแตกต่างจากโรคพาร์กินสันตรงที่ไม่มีการเสื่อมของโดปามีนก่อนไซแนปส์ 3)
การปิดกั้นตัวรับ D2 โดยยารักษาโรคจิตและยาแก้อาเจียนยับยั้งการส่งสัญญาณประสาทโดปามีนในวิถีไนโกรสไตรเอทัล ทำให้การส่งสัญญาณโคลิเนอร์จิกเด่นขึ้น ความไม่สมดุลของโดปามีน-โคลิเนอร์จิกนี้เชื่อว่าทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อโดยไม่สมัครใจ (ดีสโทเนีย) รวมถึงกล้ามเนื้อนอกตา การปรับปรุง OGC ด้วยการให้ยาต้านโคลิเนอร์จิกสนับสนุนสมมติฐานนี้
ความเสี่ยงของ EPS จากคาริปราไซน์อาจสูงกว่าที่เคยคิดไว้ก่อนหน้านี้
Basera และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย 3 รายที่มีอาการ EPS และ OGC ที่เกิดจาก cariprazine 2) ในหนึ่งในผู้ป่วยเหล่านี้ (Case 3) พบ OGC รูปแบบที่หายากมากคือการจ้องมองลงด้านล่างอย่างต่อเนื่อง แทนที่จะเบนขึ้นด้านบนตามแบบฉบับ เนื่องจากครึ่งชีวิตของสารเมแทบอไลต์ DDCAR นานถึง 3 สัปดาห์ พวกเขาชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นในการอธิบายกลไกของ EPS ที่คงอยู่นานหลายสัปดาห์หลังจากหยุดยา และเสริมสร้างการเฝ้าระวังหลังวางตลาดในผู้ป่วยอายุน้อย
การเบี่ยงเบนลงล่างเป็นรูปแบบที่หายากมากของ OGC แต่การที่จิตแพทย์และจักษุแพทย์รับรู้ถึงการมีอยู่ของมันสามารถป้องกันความล่าช้าในการวินิจฉัยได้2) แทนที่จะตัดออกเมื่อคาดว่าจะพบการเบี่ยงเบนขึ้นบนแบบทั่วไป ควรพิจารณา OGC เมื่อปรากฏในรูปแบบของการเบี่ยงเบนลูกตาชนิดเกร็งร่วมกับการรู้สติที่ยังคงอยู่
Sivagurunathan และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วย OGC ที่เกิดจากเมโทโคลพราไมด์ในหญิงตั้งครรภ์อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ 4) พวกเขาชี้ว่าการระบุผู้ที่มีเมแทบอลิซึมช้าของ CYP2D6 อาจช่วยในการทำนายความเสี่ยง และการอธิบายปฏิสัมพันธ์กับความผันผวนของฮอร์โมนระหว่างตั้งครรภ์ (ระดับเอสโตรเจนที่สูงขึ้น) เป็นความท้าทายในอนาคต
Bernardo และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วย OGC ที่เกิดจากอะริพิพราโซลในเด็ก 3 รายและการทบทวนวรรณกรรม 11 ราย 3) กรณีรวมถึง OGC ที่คงอยู่นานหลายเดือนหลังจากหยุดยารักษาโรคจิตหรือเปลี่ยนไปใช้ยาอื่น ซึ่งบ่งชี้ถึงความจำเป็นในการอธิบายพื้นฐานทางชีววิทยาประสาทของสมมติฐานความหนาแน่นของตัวรับโดปามีนที่เป็นพื้นฐานของความไวของแต่ละบุคคล
