Cơn lệch mắt lên trên (oculogyric crisis; OGC) là một phản ứng loạn trương lực cấp tính hiếm gặp liên quan đến các cơ ngoại nhãn. Do co thắt và tăng trương lực các cơ ngoại nhãn, cả hai mắt bị lệch lên trên một cách không tự chủ và đồng hợp. Cơn thường kéo dài vài phút và có thể kèm theo các triệu chứng loạn trương lực khác (như ngửa cổ, há miệng).
OGC lần đầu được báo cáo liên quan đến hội chứng Parkinson sau viêm não lờ đờ (encephalitis lethargica) từng dịch ở châu Âu những năm 1910-1930. Ngày nay, nguyên nhân phổ biến nhất là do thuốc, với 68% trường hợp do thuốc an thần kinh.
Các điểm quan trọng về dịch tễ học được trình bày dưới đây.
Trong các nghiên cứu tiến cứu sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai, tỷ lệ mắc OGC trong thời gian điều trị từ 3 tháng đến 2 năm được báo cáo là 1,8% 1). 68% tổng số ca OGC là do thuốc an thần kinh gây ra. Tỷ lệ mắc thay đổi đáng kể tùy theo loại thuốc, liều lượng, đường dùng và đặc điểm bệnh nhân.
Lệch mắt
Lệch lên trên phối hợp cả hai mắt là phổ biến nhất. Hiếm khi thấy các biến thể lệch sang bên hoặc xuống dưới. Lệch xuống dưới rất hiếm, xuất hiện dưới dạng cố định nhìn xuống liên tục, và đã có báo cáo về các trường hợp kéo dài 30 phút đến 1 giờ, lặp lại 2-3 lần mỗi ngày2).
Thời gian và tần suất
Các cơn kéo dài từ vài giây đến vài giờ. Tổng quan y văn báo cáo khoảng từ 5 phút đến 2 giờ3), và có xu hướng tái diễn.
Triệu chứng loạn trương lực cơ kèm theo
Triệu chứng thần kinh tự chủ
Có thể kèm theo đổ mồ hôi, giãn đồng tử, tăng nhịp tim và huyết áp.
Các triệu chứng tâm thần kèm theo hoặc làm nặng thêm
Có thể kèm theo ảo giác, méo mó sơ đồ cơ thể, suy nghĩ ám ảnh gia tăng và triệu chứng căng trương lực3).
Diễn biến thời gian khởi phát
OGC do thuốc thường khởi phát trong vòng 4 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc gây bệnh (hoặc thay đổi liều). Tuy nhiên, có báo cáo về khởi phát muộn nhất là 2 tháng sau khi thay đổi. Trong một tổng quan y văn, hầu hết 11 trường hợp xảy ra trong vòng 1 tháng sau khi bắt đầu hoặc tăng liều, và một trường hợp ở bệnh nhân hội chứng Down khởi phát sau 9 tháng3).
Nguyên nhân phổ biến nhất của OGC là do thuốc, nhưng cũng có thể do bệnh chuyển hóa thần kinh, bệnh thoái hóa thần kinh và tổn thương não khu trú.
Danh sách các loại thuốc nguyên nhân theo nhóm được trình bày dưới đây.
| Nhóm thuốc | Thuốc đại diện | Ghi chú |
|---|---|---|
| Thuốc chống loạn thần điển hình | Haloperidol, Fluphenazine, Perphenazine | Được báo cáo nhiều nhất |
| Thuốc chống loạn thần không điển hình | Aripiprazole, quetiapine, risperidone, olanzapine | Tỷ lệ EPS thấp nhưng không thể bỏ qua 1) |
| Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ ba | Cariprazine | Có trường hợp khởi phát 1 tuần sau khi tăng liều 2) |
| Thuốc chống nôn | Metoclopramide | Tỷ lệ EPS 1-10%4) |
| Thuốc chống động kinh | Carbamazepine, Lamotrigine | |
| Khác | Lithium, Cefixime, Ondansetron, L-dopa |
Các điểm đặc trưng của từng loại thuốc được mô tả dưới đây.
OGC xảy ra trong các bệnh liên quan đến tổng hợp và chuyển hóa dopamine.
OGC cũng có thể xảy ra do tổn thương ở thân não, não giữa lưng, chất đen, phần sau của não thất ba và hạch nền.
Thuốc chống loạn thần điển hình (như haloperidol) được báo cáo nhiều nhất, nhưng thuốc chống loạn thần không điển hình (như aripiprazole, cariprazine) cũng có thể gây ra1, 2, 3). Thuốc chống nôn metoclopramide có thể khởi phát trong vòng 36 giờ sau khi dùng, do đó cần thận trọng4). Carbamazepine, lamotrigine và lithium cũng có thể là nguyên nhân.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây đã được đề xuất cho OGC.
Các mục bắt buộc
Tiêu chí hỗ trợ
Thang đo Xác suất Phản ứng Có hại của Thuốc Naranjo rất hữu ích trong chẩn đoán OGC do thuốc. Bao gồm 10 mục, điểm 5–8 được coi là “rất có thể”, và điểm ≥9 được coi là “chắc chắn”. Trong 3 ca của Basera 2024, điểm số lần lượt là 6, 6 và 5 (tất cả đều “rất có thể”) 2), và trong ca của Sivagurunathan 2025, điểm số là 7 (“rất có thể”) 4).
Điều trị OGC do thuốc được tiến hành theo 3 bước sau.
Đây là biện pháp căn bản nhất. Nếu không thể ngừng thuốc do bệnh nền, hãy xem xét giảm liều.
Trong giai đoạn cấp, dùng thuốc kháng cholinergic hoặc kháng histamine.
Thuốc kháng cholinergic
Benztropine: Dùng trong giai đoạn cấp. Thường tiếp tục trong 4–7 ngày.
Biperiden: Dùng liều 4mg phóng thích kéo dài để kiểm soát EPS 1). Cũng có báo cáo sử dụng ở trẻ em 3).
Trihexyphenidyl (THP): Có báo cáo về cải thiện triệu chứng bắt đầu trong 2-3 giờ sau khi uống 2 mg, và biến mất hoàn toàn vào ngày hôm sau 4). Cũng có báo cáo sử dụng 4 mg/ngày 2).
Procyclidine: Có báo cáo sử dụng 5 mg/ngày kết hợp với lorazepam 1 mg/ngày 3).
Thuốc kháng histamine
Diphenhydramine: Tiêm tĩnh mạch trong giai đoạn cấp. Có báo cáo cải thiện sau 30 phút tiêm IV 4). Thuộc nhóm B trong thai kỳ, tương đối an toàn cho bệnh nhân mang thai.
Thường dùng liên tục trong 4-7 ngày.
Thuốc thay thế: Amantadine
Lựa chọn thay thế khi tác dụng phụ kháng cholinergic (khô miệng, táo bón, glôcôm góc đóng, bí tiểu, v.v.) là vấn đề hoặc khi thuốc kháng cholinergic bị chống chỉ định 2). Là chất đối kháng thụ thể NMDA yếu, làm tăng giải phóng dopamine ở đường nigrostriatal. Liều thông thường 200–300 mg/ngày (chia liều) 2). Đã có báo cáo về sự biến mất của EPS sau 1 tháng khi tăng liều từ 100 mg lên 200 mg (chia 2 lần) trong 3 ngày 2).
Nếu cần ngừng thuốc chống loạn thần gây ra, hãy chuyển sang thuốc có tỷ lệ EPS thấp hơn.
Ở những trường hợp kháng trị không đáp ứng với thuốc kháng cholinergic và kháng histamine, liệu pháp clozapine dài hạn đã được báo cáo. Tuy nhiên, bản thân clozapine cũng có thể gây OGC, do đó cần cân nhắc thận trọng.
Lựa chọn liệu pháp thay thế phù hợp với bệnh.
Chưa có thuốc đầu tay được thiết lập cho thai kỳ. Việc lựa chọn dựa trên khả năng có sẵn của thuốc và đánh giá lợi ích-nguy cơ 4).
Đầu tiên, ngừng hoặc giảm liều thuốc gây ra. Trong giai đoạn cấp, dùng thuốc kháng cholinergic (như benztropine, biperiden, trihexyphenidyl) hoặc thuốc kháng histamine (diphenhydramine) trong 4-7 ngày 4). Nếu chống chỉ định thuốc kháng cholinergic, amantadine 200-300 mg/ngày là lựa chọn thay thế 2).
Trạng thái giảm dopamine não (hypodopaminergic state) được cho là điều kiện tiên quyết cho sự xuất hiện của OGC. Sự ức chế dẫn truyền thần kinh dopamine trong đường nigrostriatal (đường dẫn truyền dopamine chính nối não giữa và não trước) là nền tảng của OGC.
Cơ chế cho từng nguyên nhân được trình bày dưới đây.
Sự gia tăng tương đối của đầu vào cholinergic so với đầu vào dopaminergic được coi là yếu tố kích hoạt OGC. Sự thành công của điều trị OGC bằng thuốc kháng cholinergic ủng hộ giả thuyết này. Sự phong bế thụ thể D2 bởi metoclopramide được cho là dẫn đến hoạt động cholinergic không bị đối kháng 4).
Ở người chuyển hóa chậm CYP2D6, nồng độ metoclopramide trong máu tăng, làm tăng nguy cơ phản ứng loạn trương lực 4). Sự gia tăng estrogen trong thai kỳ có thể điều chỉnh độ nhạy của thụ thể dopamine, làm tăng thêm nguy cơ phản ứng loạn trương lực 4).
Trẻ em có thể nhạy cảm hơn về dược động học và dược lực học so với người lớn vì mật độ thụ thể dopamine giảm dần theo tuổi 3). OGC nên được hiểu là một bệnh trong khuôn khổ phản ứng loạn trương lực, và giả định sự thay đổi cấp tính trong điều hòa dopamine ở một hệ thống trước đó bình thường. Nó khác về cơ bản với bệnh Parkinson ở chỗ không có thoái hóa dopamine tiền synap 3).
Sự phong bế thụ thể D2 bởi thuốc chống loạn thần và thuốc chống nôn ức chế dẫn truyền thần kinh dopamine trong đường nigrostriatal, làm cho đầu vào cholinergic trở nên chiếm ưu thế tương đối. Sự mất cân bằng dopamine-cholinergic này được cho là gây ra các cơn co thắt cơ không tự chủ (loạn trương lực) bao gồm cả cơ ngoại nhãn. Sự cải thiện OGC khi dùng thuốc kháng cholinergic ủng hộ giả thuyết này.
Nguy cơ EPS của cariprazine có thể cao hơn so với suy nghĩ trước đây.
Basera và cộng sự (2024) đã báo cáo một loạt 3 trường hợp EPS và OGC do cariprazine gây ra 2). Trong một trường hợp (Ca bệnh 3), quan sát thấy một biến thể OGC rất hiếm gặp là cố định nhìn xuống liên tục thay vì lệch lên trên điển hình. Vì thời gian bán hủy của các chất chuyển hóa DDCAR lên đến 3 tuần, họ chỉ ra sự cần thiết phải làm sáng tỏ cơ chế EPS kéo dài nhiều tuần sau khi ngừng thuốc và tăng cường giám sát hậu mãi ở bệnh nhân trẻ tuổi.
Lệch xuống dưới là một biến thể cực kỳ hiếm gặp của OGC, nhưng việc các bác sĩ tâm thần và bác sĩ nhãn khoa nhận ra sự tồn tại của nó có thể ngăn ngừa chậm trễ chẩn đoán2). Thay vì loại trừ nó khi mong đợi lệch lên trên điển hình, OGC nên được xem xét khi nó xuất hiện dưới dạng lệch mắt trương lực với ý thức được bảo tồn.
Sivagurunathan và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp OGC do metoclopramide ở bệnh nhân mang thai 12 tuần 4). Họ chỉ ra rằng việc xác định kiểu chuyển hóa kém CYP2D6 có thể giúp dự đoán nguy cơ, và làm sáng tỏ tương tác với biến động nội tiết tố khi mang thai (tăng estrogen) là thách thức trong tương lai.
Bernardo và cộng sự (2022) báo cáo 3 trường hợp OGC do aripiprazole ở trẻ em và tổng quan y văn 11 trường hợp 3). Các trường hợp bao gồm OGC kéo dài nhiều tháng sau khi ngừng thuốc chống loạn thần hoặc chuyển sang thuốc khác, cho thấy cần làm sáng tỏ cơ sở sinh học thần kinh của giả thuyết mật độ thụ thể dopamine làm nền tảng cho tính nhạy cảm cá thể.
