بحران چرخش چشم به بالا (oculogyric crisis; OGC) یک واکنش دیستونی حاد نادر است که عضلات خارج چشمی را درگیر میکند. به دلیل اسپاسم و افزایش تون عضلات خارج چشمی، هر دو چشم به طور غیرارادی و همجهت به سمت بالا منحرف میشوند. این دورهها معمولاً چند دقیقه طول میکشند و ممکن است با سایر علائم دیستونی (مانند عقب رفتن گردن، باز شدن دهان و غیره) همراه باشند.
OGC برای اولین بار در ارتباط با پارکینسونیسم پس از آنسفالیت ناشی از آنسفالیت لتارژیک (encephalitis lethargica) که در دهههای 1910 تا 1930 در اروپا شایع بود، گزارش شد. در دوران مدرن، علت دارویی شایعترین است و 68% موارد ناشی از داروهای نورولپتیک هستند.
نکات مهم اپیدمیولوژیک در زیر آورده شده است.
میزان بروز: در مطالعات آیندهنگر ۳ ماه تا ۲ سال درمان با داروهای ضدروانپریشی نسل دوم، میزان بروز OGC ۱.۸٪ گزارش شده است1)
سن و جنسیت: بیشتر در جوانان رخ میدهد و خطر بروز دیستونی حاد در جوانان، مردان، مصرف دوز بالای داروهای ضدروانپریشی تیپیک و تجویز غیرخوراکی بیشتر است.
بیماری اولیه: بیماران مبتلا به روانپریشی اولیه در معرض خطر بیشتری هستند.
Qحمله چرخش چشم به بالا با چه فراوانی رخ میدهد؟
A
در مطالعات آیندهنگر با داروهای ضدروانپریشی نسل دوم، میزان بروز OGC در طول دوره درمان ۳ ماه تا ۲ سال، ۱.۸٪ گزارش شده است1). ۶۸٪ از کل موارد OGC ناشی از داروهای نورولپتیک است. میزان بروز بسته به نوع دارو، دوز، راه تجویز و ویژگیهای بیمار بسیار متفاوت است.
شایعترین نوع، انحراف همجهت رو به بالای هر دو چشم است. به ندرت انواع تغییر یافته با انحراف به طرفین یا پایین نیز دیده میشود. انحراف به پایین بسیار نادر است و به صورت تثبیت نگاه مداوم به پایین ظاهر میشود که ۳۰ دقیقه تا یک ساعت طول کشیده و ۲ تا ۳ بار در روز تکرار میشود2).
مدت زمان و دفعات
هر دوره از چند ثانیه تا چند ساعت طول میکشد. در مرور متون، دامنه ۵ دقیقه تا ۲ ساعت گزارش شده است3) و تمایل به تکرار دارد.
علائم دیستونی همراه
رتروکولیس (retrocollis) یا اکستانسیون گردن: دیستونی گردنی گزارششده در چندین مورد
باز شدن دهان و بیرونزدگی زبان: افزایش تون عضلات اطراف دهان
انقباض عضله فرونتال و بلفارواسپاسم: یافتههای دیستونی صورت
علائم اتونومیک
ممکن است با تعریق، گشاد شدن مردمک، افزایش ضربان قلب و فشار خون همراه باشد.
همراهی یا تشدید علائم روانی
ممکن است با توهم، اختلال در طرحواره بدنی، تشدید افکار وسواسی و علائم کاتاتونیک همراه باشد3).
زمان شروع علائم
OGC ناشی از دارو معمولاً ظرف ۴ روز پس از شروع (یا تغییر دوز) داروی مسبب شروع میشود. با این حال، گزارشهایی از شروع تا ۲ ماه پس از تغییر وجود دارد. در مرور متون، اکثر ۱۱ مورد در عرض یک ماه پس از شروع درمان یا افزایش دوز بروز کردند و یک مورد در بیمار مبتلا به سندرم داون ۹ ماه پس از شروع درمان گزارش شده است3).
فهرست دستهبندی داروهای مسبب در زیر آورده شده است.
دسته دارویی
داروهای نماینده
توضیحات
داروهای ضدروانپریشی تیپیک
هالوپریدول، فلوفنازین، پرفنازین
بیشترین موارد گزارش شده
داروهای ضدروانپریشی آتیپیک
آریپیپرازول، کوئتیاپین، ریسپریدون، الانزاپین
میزان EPS پایین است اما قابل چشمپوشی نیست1)
داروهای ضدروانپریشی نسل سوم
کاریپرازین
مواردی از بروز یک هفته پس از افزایش دوز گزارش شده است2)
داروهای ضداستفراغ
متوکلوپرامید
میزان بروز عوارض خارج هرمی ۱ تا ۱۰٪4)
داروهای ضد صرع
کاربامازپین، لاموتریژین
سایر
لیتیوم، سفیکسیم، اندانسترون، ال-دوپا
در ادامه ویژگیهای مشخص هر دارو ذکر میشود.
آریپیپرازول: با وجود اینکه یک آگونیست جزئی D2 است، باعث OGC میشود. به دلیل نداشتن اثر آنتیکولینرژیک، باعث مسدودیت عملکردی مطابق با مسدودیت D2 استریاتال میشود. میزان بروز EPS 0 تا 1٪ گزارش شده است اما قابل چشمپوشی نیست 1).
کاریپرازین: یک داروی ضدروانپریشی نسل سوم (آگونیست جزئی D2/D3). مواردی از بروز EPS یک هفته پس از افزایش دوز از 1.5 میلیگرم به 3 میلیگرم یا بیشتر گزارش شده است. متابولیت اصلی DDCAR نیمهعمر بسیار طولانی تا 3 هفته دارد و عوارض جانبی ممکن است تا چند هفته پس از قطع دارو ادامه یابد 2).
متوکلوپرامید: آنتاگونیست گیرنده D2. میزان بروز EPS 1 تا 10٪ است و به عنوان یک واکنش ایدیوسنکراتیک غیروابسته به دوز در نظر گرفته میشود. ممکن است تا 36 ساعت پس از مصرف بروز کند 4).
زمینه بیمار: سن کم، جنس مذکر، بیماری شدید، سابقه خانوادگی دیستونی
عوامل دارویی: تجویز غیرخوراکی، دوز بالا، قدرت اثر قوی، قطع ناگهانی داروهای آنتیکولینرژیک
ویژگیهای کودکان: به دلیل کاهش تراکم گیرندههای دوپامین با افزایش سن، کودکان ممکن است حساسیت فارماکودینامیک بیشتری نسبت به بزرگسالان داشته باشند3)
متابولیزهکننده ضعیف CYP2D6: خطر بالای واکنش دیستونی به متوکلوپرامید4)
بارداری: تغییر حساسیت گیرندههای دوپامین ناشی از استروژن ممکن است خطر را افزایش دهد4)
ضایعات مغزی قبلی: تغییرات در عقدههای قاعدهای و کپسول داخلی در MRI ممکن است آسیبپذیری به EPS را افزایش دهد2)
Qکدام داروها بیشتر باعث OGC میشوند؟
A
داروهای ضدروانپریشی تیپیک (مانند هالوپریدول) بیشترین موارد گزارش را دارند، اما داروهای ضدروانپریشی آتیپیک (مانند آریپیپرازول، کاریپرازین) نیز میتوانند باعث آن شوند1, 2, 3). داروی ضدتهوع متوکلوپرامید ممکن است ظرف ۳۶ ساعت پس از مصرف باعث بروز آن شود و بنابراین نیاز به احتیاط دارد4). کاربامازپین، لاموتریژین، لیتیوم و سایر داروها نیز میتوانند عامل باشند.
برای تشخیص OGC ناشی از دارو، مقیاس احتمال واکنش نامطلوب دارویی نارانخو مفید است. این مقیاس شامل ۱۰ آیتم است و نمره ۵-۸ به عنوان «تقریباً قطعی» و نمره ۹ به بالا به عنوان «قطعی» در نظر گرفته میشود. در سه مورد از مطالعه Basera 2024، نمرات ۶، ۶ و ۵ (همگی «تقریباً قطعی») 2) و در مورد Sivagurunathan 2025، نمره ۷ («تقریباً قطعی») ارزیابی شد 4).
صرع لوب فرونتال (مهمترین): در صرع، چرخش اجباری سر به یک طرف، دیسآرتری، انقباضات تونیک اندامها، فلج تاد و اختلال هوشیاری شایع است. در OGC، حفظ هوشیاری یک نکته افتراقی مهم است.
مننژیت/آنسفالیت: با وجود تب، علائم تحریک مننژ و اختلال هوشیاری افتراق داده میشود.
اختلال تبدیلی (اختلال حرکتی تجزیهای): با حفظ هوشیاری و احساس ناراحتی و عدم وجود منفعت بیماری قابل رد است2).
دیسکینزی چشمی ناشی از لوودوپا: معمولاً مدت کوتاهتر و سفتی کمتری دارد.
سندرم حملهای نگاه به بالا با سفتی: با خم شدن مشخص گردن برای جبران نگاه به بالا همراه است.
در مرحله حاد، داروهای آنتیکولینرژیک یا آنتیهیستامین تجویز میشود.
داروهای آنتیکولینرژیک
بنزتروپین: در مرحله حاد تجویز میشود. معمولاً به مدت ۴ تا ۷ روز ادامه مییابد.
بیپریدن: با دوز ۴ میلیگرم آهستهرها برای کنترل علائم خارج هرمی (EPS) استفاده میشود1). در کودکان نیز گزارش مصرف شده است3).
**تریهگزیفنیدیل (THP)****: بهبود علائم ۲ تا ۳ ساعت پس از مصرف خوراکی ۲ میلیگرم شروع شده و روز بعد به طور کامل ناپدید میشود4). موارد استفاده با دوز ۴ میلیگرم در روز نیز گزارش شده است2).
پروسیکلیدین: ۵ میلیگرم در روز همراه با ۱ میلیگرم لورازپام در روز گزارش شده است3).
آنتیهیستامینها
دیفنهیدرامین: در مرحله حاد به صورت وریدی تجویز میشود. بهبود ۳۰ دقیقه پس از تزریق وریدی گزارش شده است4). این دارو در رده بارداری B قرار دارد و در بیماران باردار نسبتاً ایمن است.
معمولاً به مدت ۴ تا ۷ روز به طور مداوم تجویز میشود.
داروی جایگزین: آمانتادین
در صورت بروز عوارض جانبی داروهای آنتیکولینرژیک (مانند خشکی دهان، یبوست، گلوکوم زاویه بسته، احتباس ادرار) یا در موارد منع مصرف این داروها، آمانتادین یک گزینه جایگزین است 2). این دارو به عنوان یک آنتاگونیست ضعیف گیرنده NMDA، باعث افزایش ترشح دوپامین در مسیر جسم سیاه-خط مخطط میشود. دوز معمول ۲۰۰ تا ۳۰۰ میلیگرم در روز (تقسیم شده) است 2). گزارش شده است که افزایش دوز آمانتادین از ۱۰۰ میلیگرم به ۲۰۰ میلیگرم (در دو نوبت) طی ۳ روز، پس از یک ماه منجر به رفع علائم خارج هرمی شده است 2).
در موارد مقاوم به درمان که به داروهای آنتیکولینرژیک و آنتیهیستامین پاسخ نمیدهند، درمان طولانیمدت با کلوزاپین گزارش شده است. با این حال، خود کلوزاپین نیز ممکن است باعث OGC شود، بنابراین بررسی دقیق ضروری است.
داروی خط اول در دوران بارداری مشخص نشده است. انتخاب بر اساس در دسترس بودن دارو و ارزیابی خطر-فایده انجام میشود4).
دیفنهیدرامین: رده بارداری B (به طور کلی ایمن در نظر گرفته میشود)
بنزتروپین: رده بارداری B2 (در مطالعات حیوانی هیچ ضرری برای جنین مشاهده نشده، دادههای انسانی محدود است)
تریهگزیفنیدیل: رده بارداری C (در مطالعات حیوانی خطر وجود دارد، فقط در صورتی که منافع بیشتر از خطرات باشد استفاده شود)
Qاگر OGC رخ دهد، چگونه باید آن را مدیریت کرد؟
A
ابتدا داروی(های) محتمل را قطع یا دوز آن را کاهش دهید. در مرحله حاد، داروهای آنتیکولینرژیک (بنزتروپین، بیپریدن، تریهگزیفنیدیل) یا آنتیهیستامین (دیفنهیدرامین) به مدت ۴ تا ۷ روز تجویز میشود4). در صورت منع مصرف آنتیکولینرژیکها، آمانتادین ۲۰۰-۳۰۰ میلیگرم در روز گزینه جایگزین است2).
وضعیت هیپودوپامینرژیک مغز به عنوان پیششرط بروز OGC مطرح شده است. مهار انتقال عصبی دوپامین در مسیر جسم سیاه-خطی (مسیر اصلی دوپامینرژیک بین مغز میانی و پیشین) زمینهساز OGC است.
مکانیسم مربوط به هر علت در زیر ارائه شده است.
داروهای ضدروانپریشی تیپیک و ضداستفراغ: با مسدود کردن گیرندههای D2، انتقال عصبی دوپامین در مسیر جسم مخطط-نیگرایی را مستقیماً مهار میکنند. متوکلوپرامید از سد خونی-مغزی عبور کرده و باعث عدم تعادل مرکزی دوپامین-کولینرژیک میشود4).
آریپیپرازول: به عنوان آگونیست جزئی D2، گیرندههای D2 پیشسیناپسی را تحریک کرده و ترشح دوپامین را کاهش میدهد و در پسسیناپس به عنوان آگونیست جزئی عمل میکند. به دلیل نداشتن اثر آنتیکولینرژیک، باعث انسداد عملکردی مطابق با انسداد D2 جسم مخطط میشود3).
کاریپرازین: با وجود اینکه یک آگونیست جزئی ترجیحی D3 است، باعث EPS شدید میشود. این موضوع نشاندهنده امکان تحقیقات نوروبیولوژیکی در مورد مکانیسم اثر جدید است2).
بیماریهای نورودژنراتیو و نورومتابولیک: جهشهای مرتبط با سنتز یا انتقال دوپامین. غلظت اسید هومووانیلیک (HVA) در مایع مغزی-نخاعی به عنوان شاخص سطح دوپامین عمل میکند.
ضایعات مغزی موضعی: ضایعات در عقدههای قاعدهای و ساقه مغز که مسیر جسم سیاه-خط مخطط را از نظر آناتومیک مسدود میکنند.
افزایش نسبی ورودی کولینرژیک نسبت به ورودی دوپامینرژیک به عنوان عامل محرک OGC در نظر گرفته میشود. موفقیت درمان OGC با داروهای آنتیکولینرژیک از این فرضیه پشتیبانی میکند. تصور میشود که مسدود شدن گیرنده D2 توسط متوکلوپرامید منجر به فعالیت کولینرژیک بدون آنتاگونیست میشود4).
در افراد با متابولیسم ضعیف CYP2D6 (فنوتیپ Poor Metabolizer)، غلظت خونی متوکلوپرامید افزایش یافته و خطر واکنش دیستونیک بالا میرود 4). افزایش استروژن در دوران بارداری ممکن است حساسیت گیرندههای دوپامین را تعدیل کرده و خطر واکنش دیستونیک را بیشتر افزایش دهد 4).
کودکان به دلیل کاهش تراکم گیرندههای دوپامین با افزایش سن، ممکن است از نظر فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک نسبت به بزرگسالان حساستر باشند 3). OGC بیماریای است که باید در چارچوب واکنشهای دیستونیک درک شود و پیشفرض آن تغییر ناگهانی در تنظیم دوپامین در سیستمی است که قبلاً طبیعی بوده است. این بیماری اساساً با بیماری پارکینسون تفاوت دارد زیرا با تخریب دوپامین پیشسیناپسی همراه نیست 3).
Qچرا داروهای مهارکننده دوپامین باعث دیستونی چشم میشوند؟
A
انسداد گیرندههای D2 توسط داروهای ضدروانپریشی و ضدتهوع، انتقال عصبی دوپامین در مسیر جسم سیاه-خط مخطط را مهار کرده و بهطور نسبی ورودی کولینرژیک غالب میشود. این عدم تعادل در تعادل دوپامین-کولینرژیک تصور میشود که باعث انقباضات غیرارادی عضلات (دیستونی) از جمله عضلات خارج چشمی میشود. بهبود OGC با تجویز داروهای آنتیکولینرژیک از این فرضیه حمایت میکند.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
شواهدی وجود دارد که خطر EPS با کریپرازین ممکن است بیشتر از آنچه قبلاً تصور میشد باشد.
Basera و همکاران (2024) یک سری سه موردی از EPS و OGC ناشی از کریپرازین را گزارش کردند2). در یکی از موارد (مورد 3)، یک نوع بسیار نادر از OGC مشاهده شد که به جای انحراف رو به بالا، تثبیت نگاه رو به پایین پایدار بود. با توجه به اینکه نیمهعمر متابولیت DDCAR تا سه هفته است، آنها به نیاز به روشنسازی مکانیسم تداوم EPS برای چند هفته پس از قطع دارو و تقویت نظارت پس از بازاریابی در بیماران جوان اشاره کردند.
انحراف به پایین یک نوع بسیار نادر از OGC است، اما آگاهی روانپزشکان و چشمپزشکان از وجود آن میتواند از تأخیر در تشخیص جلوگیری کند2). اگر به جای انحراف معمول به بالا، به صورت انحراف تونیک کره چشم با هوشیاری حفظ شده ظاهر شود، باید OGC را در نظر گرفت.
Sivagurunathan و همکاران (2025) یک مورد OGC ناشی از متوکلوپرامید را در یک بیمار در هفته ۱۲ بارداری گزارش کردند4). آنها اشاره کردند که شناسایی متابولیزهکننده ضعیف CYP2D6 میتواند به پیشبینی خطر کمک کند و روشنسازی تعامل با تغییرات هورمونی بارداری (افزایش استروژن) یک چالش آینده است.
الگوی پاتوفیزیولوژیک OGC مرتبط با آریپیپرازول در کودکان
برناردو و همکاران (2022) سه مورد از OGC ناشی از آریپیپرازول در کودکان و مرور 11 مورد از مقالات را گزارش کردند3). این موارد شامل OGCهایی بودند که حتی پس از قطع داروی ضدروانپریشی یا تغییر به داروی دیگر برای چند ماه ادامه یافتند و نیاز به بررسی نوروبیولوژیک فرضیه تراکم گیرنده دوپامین به عنوان زمینه حساسیت فردی را مطرح میکنند.
Boi S, Garcia-Malo C, Rodríguez CI. Oculogyric crisis: a rare type of dystonia. Journal of psychiatry & neuroscience : JPN. 2021;46(4):E429-E430. doi:10.1503/jpn.210026. PMID:34223743; PMCID:PMC8410464.
Basera DS, Sutar RF, Kaur G, Modak T. Cariprazine-induced extrapyramidal symptoms and a rare downward eye deviation in oculogyric crisis: a case series. Indian J Psychol Med. 2024;46(3):282-285.
Bernardo P, Rubino A, Santoro C, Bravaccio C, Pozzi M, Pisano S. Aripiprazole-induced oculogyric crisis: a pediatric case series and a brief narrative review. Children. 2022;9(1):22.
Sivagurunathan K, Kaneshamoorthy P, Jegathesan N, Thampipillai P. Oculogyric crisis in early pregnancy: lessons learned from a rare adverse effect of metoclopramide. Cureus. 2025;17(2):e78522.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
