Okülojirik kriz (OGC), ekstraoküler kasları etkileyen nadir bir akut distoni reaksiyonudur. Ekstraoküler kasların spazmı ve hipertonisi nedeniyle her iki göz istemsiz olarak yukarıya doğru konjuge deviasyon gösterir. Ataklar genellikle birkaç dakika sürer ve diğer distoni semptomları (boyun geriye eğilmesi, ağız açılması vb.) eşlik edebilir.
OGC ilk olarak 1910-1930 yılları arasında Avrupa’da salgın yapan letarjik ensefalit (encephalitis lethargica) sonrası gelişen postensefalitik parkinsonizm ile ilişkili olarak rapor edilmiştir. Günümüzde en sık neden ilaçlardır ve vakaların %68’i nöroleptik ilaçlara bağlıdır.
Epidemiyolojik olarak önemli noktalar aşağıda verilmiştir.
İkinci kuşak antipsikotiklerle yapılan prospektif çalışmalarda, 3 ay ile 2 yıl arasındaki tedavi süresince OGK insidansı %1,8 olarak bildirilmiştir1). Tüm OGK vakalarının %68’i nöroleptiklere bağlıdır. İlaç türü, dozu, uygulama yolu ve hasta özelliklerine göre insidans büyük ölçüde değişir.
Göz deviasyonu
En yaygın olanı, her iki gözün birlikte yukarıya doğru deviasyonudur. Nadiren yana veya aşağıya doğru deviasyon varyantları da görülür. Aşağıya doğru deviasyon oldukça nadirdir ve sürekli aşağı bakış fiksasyonu şeklinde ortaya çıkar; 30 dakika ila 1 saat süren ve günde 2-3 kez tekrarlayan vakalar bildirilmiştir2).
Süre ve sıklık
Ataklar saniyelerden saatlere kadar sürebilir. Literatür taramasında 5 dakika ila 2 saat arasında değişen süreler bildirilmiştir3) ve tekrarlama eğilimi gösterir.
Eşlik eden distoni belirtileri
Otonom sinir semptomları
Terleme, göz bebeği büyümesi, kalp atış hızı ve kan basıncında artış eşlik edebilir.
Psikiyatrik semptomların eşlik etmesi veya kötüleşmesi
Halüsinasyonlar, beden şeması bozukluğu, obsesif düşüncelerde artış ve katatonik belirtiler eşlik edebilir3).
Semptomların başlangıç zamanı
İlaca bağlı OGC genellikle nedensel ilacın başlanmasından (veya doz değişikliğinden) sonraki 4 gün içinde ortaya çıkar. Ancak, değişiklikten en geç 2 ay sonra ortaya çıktığı bildirilen vakalar da vardır. Literatür taramasında, 11 vakanın neredeyse tamamı tedavinin başlangıcından veya doz artışından sonraki 1 ay içinde gelişmiş olup, Down sendromlu bir hastada 9 ay sonra ortaya çıkan bir vaka da bulunmaktadır3).
OGC’nin en yaygın nedeni ilaçlardır, ancak nörometabolik hastalıklar, nörodejeneratif hastalıklar ve fokal beyin lezyonları da neden olabilir.
Neden olan ilaçların kategori bazında listesi aşağıda verilmiştir.
| İlaç Kategorisi | Temsili İlaçlar | Notlar |
|---|---|---|
| Tipik antipsikotikler | Haloperidol, flufenazin, perfenazin | En sık bildirilenler |
| Atipik antipsikotikler | Aripiprazol, ketiapin, risperidon, olanzapin | EPS oranı düşüktür ancak göz ardı edilemez1) |
| Üçüncü kuşak antipsikotikler | Kariprazin | Doz artışından 1 hafta sonra ortaya çıkan vakalar bildirilmiştir2) |
| Antiemetikler | Metoklopramid | EPS görülme sıklığı %1-104) |
| Antiepileptik ilaçlar | Karbamazepin, lamotrijin | |
| Diğer | Lityum, sefiksim, ondansetron, L-dopa |
Her ilacın karakteristik özellikleri aşağıda açıklanmıştır.
Dopamin sentezi ve metabolizması ile ilgili hastalıklarda OGC ortaya çıkar.
Beyin sapı, dorsal orta beyin, substantia nigra, üçüncü ventrikülün arka kısmı ve bazal ganglionlardaki lezyonlar da OGC’ye neden olabilir.
Tipik antipsikotikler (haloperidol gibi) en sık bildirilenlerdir, ancak atipik antipsikotikler (aripiprazol, kariprazin gibi) de buna neden olabilir1, 2, 3). Antiemetik metoklopramid, uygulamadan sonraki 36 saat içinde ortaya çıkabileceğinden dikkatli olunmalıdır4). Karbamazepin, lamotrijin, lityum gibi ilaçlar da neden olabilir.
OGC için aşağıdaki tanı kriterleri önerilmiştir.
Zorunlu Maddeler
Destekleyici bulgular
İlaca bağlı OGC tanısında Naranjo advers ilaç reaksiyonu olasılık ölçeği faydalıdır. 10 maddelik değerlendirmeden oluşur; 5-8 puan “olası”, 9 puan ve üzeri “kesin” olarak kabul edilir. Basera 2024’teki 3 olguda puanlar 6, 6, 5 (hepsi “olası”) 2), Sivagurunathan 2025’teki olguda ise puan 7 (“olası”) olarak değerlendirilmiştir 4).
İlaca bağlı OGC tedavisi aşağıdaki üç aşamada ilerler.
En temel yaklaşımdır. Altta yatan hastalık nedeniyle ilacın kesilmesi mümkün değilse doz azaltımı düşünülmelidir.
Akut dönemde antikolinerjik veya antihistaminik ilaçlar uygulanır.
Antikolinerjik ilaçlar
Benzotropin: Akut dönemde uygulanır. Genellikle 4-7 gün süreyle devam edilir.
Biperiden: EPS kontrolünde 4 mg uzatılmış salınımlı formu kullanılır1). Pediatrik vakalarda da kullanımı bildirilmiştir3).
Triheksifenidil (THP): Oral 2 mg ile semptomlarda 2-3 saat içinde iyileşme başladığı ve ertesi gün tamamen kaybolduğu bildirilmiştir4). Günde 4 mg kullanımı da rapor edilmiştir2).
Prosiklidin: Günde 5 mg, lorazepam 1 mg/gün ile birlikte kullanıldığı bildirilmiştir3).
Antihistaminikler
Difenhidramin: Akut dönemde intravenöz uygulama. IV uygulamadan 30 dakika sonra iyileşme bildirilmiştir4). Gebelik kategorisi B olup, gebelerde nispeten yüksek güvenlik profiline sahiptir.
Genellikle 4-7 gün süreyle sürekli olarak uygulanır.
Alternatif ilaç: Amantadin
Antikolinerjik ilaçların yan etkileri (ağız kuruluğu, kabızlık, açı kapanması glokomu, idrar retansiyonu vb.) sorun oluşturduğunda veya antikolinerjik ilaçların kontrendike olduğu durumlarda alternatif bir seçenektir2). Zayıf bir NMDA reseptör antagonisti olarak nigrostriatal yolda dopamin salınımını artırır. Olağan doz 200-300 mg/gün (bölünmüş dozlar halinde)2). Amantadin 100 mg’dan 200 mg’a (günde iki kez) 3 günde kademeli olarak artırıldığında, 1 ay sonra EPS’nin kaybolduğu bildirilmiştir2).
Nedeni olan antipsikotik ilacın kesilmesi gerekiyorsa, EPS görülme oranı düşük olan bir ilaca geçilir.
Antikolinerjik ve antihistaminiklere yanıt vermeyen dirençli olgularda, uzun süreli klozapin tedavisi bildirilmiştir. Ancak klozapinin kendisi de OGC’ye neden olabileceğinden dikkatli değerlendirme gereklidir.
Hastalığa göre uygun replasman tedavisi seçilir.
Gebelikte birinci basamak ilaç belirlenmemiştir. İlaç seçimi, mevcudiyet ve risk-fayda değerlendirmesine göre yapılır4).
Öncelikle nedensel ilaç kesilmeli veya dozu azaltılmalıdır. Akut dönemde antikolinerjikler (benztropin, biperiden, triheksifenidil gibi) veya antihistaminikler (difenhidramin) 4-7 gün süreyle uygulanır4). Antikolinerjiklerin kontrendike olduğu durumlarda amantadin 200-300 mg/gün alternatif bir seçenektir2).
Beyindeki düşük dopamin durumunun (hipodopaminerjik durum) OGC oluşumu için ön koşul olduğu öne sürülmektedir. Substantia nigra-striatum yolundaki (beyin sapı ile ön beyni birleştiren ana dopaminerjik yol) dopamin nörotransmisyonunun inhibisyonu OGC’nin temelini oluşturur.
Her bir nedene bağlı mekanizmalar aşağıda gösterilmiştir.
Dopamin girdisine göre kolinerjik girdinin göreceli artışı, OGC’nin tetikleyici faktörü olarak kabul edilir. Antikolinerjik ilaçlarla OGC tedavisinin başarılı olması bu hipotezi desteklemektedir. Metoklopramid ile D2 reseptör blokajının, antagonize edilmemiş kolinerjik aktiviteye yol açtığı düşünülmektedir4).
CYP2D6 yavaş metabolizörlerinde (düşük metabolik tip) metoklopramidin kan konsantrasyonu yükselir ve distoni reaksiyonu riski artar4). Gebelikte östrojen yükselmesi dopamin reseptör duyarlılığını modüle ederek distoni reaksiyonu riskini daha da artırabilir4).
Çocuklarda dopamin reseptör yoğunluğu yaşla birlikte azaldığından, yetişkinlere göre farmakokinetik ve farmakodinamik olarak daha duyarlı olabilirler3). OGC, distoni reaksiyonları çerçevesinde anlaşılması gereken bir hastalıktır ve daha önce normal olan bir sistemde dopamin düzenlemesindeki ani değişiklikleri varsayar. Presinaptik dopamin dejenerasyonu olmaması nedeniyle Parkinson hastalığından temelde farklıdır3).
Antipsikotikler ve antiemetikler tarafından D2 reseptörlerinin bloke edilmesi, nigrostriatal yoldaki dopaminerjik nörotransmisyonu inhibe eder ve göreceli olarak kolinerjik girdi baskın hale gelir. Bu dopamin-kolinerjik dengesizliğin, ekstraoküler kaslar dahil kaslarda istemsiz kasılmalara (distoni) yol açtığı düşünülmektedir. Antikolinerjik ilaçların uygulanmasıyla OGC’nin düzelmesi bu hipotezi desteklemektedir.
Kariprazinin EPS riskinin daha önce düşünülenden daha yüksek olabileceği öne sürülmektedir.
Basera ve ark. (2024), kariprazin kaynaklı EPS ve OGC’nin 3 vaka serisini bildirmiştir2). Bunlardan birinde (Vaka 3), tipik yukarı bakış sapması yerine kalıcı aşağı bakış fiksasyonu olan çok nadir bir OGC varyantı gözlenmiştir. DDCAR metabolitinin yarı ömrünün en fazla 3 hafta olması nedeniyle, ilaç kesildikten sonra EPS’nin haftalarca sürmesinin mekanizmasının aydınlatılması ve genç hastalarda pazarlama sonrası gözetimin güçlendirilmesi gerektiğine işaret etmektedir.
Aşağı deviasyon, OGC’nin oldukça nadir bir varyantıdır, ancak psikiyatristler ve göz doktorları tarafından varlığının bilinmesi tanı gecikmesini önleyebilir 2). Tipik yukarı deviasyon beklenerek ayırıcı tanıdan çıkarılmamalı, bilinç korunurken ortaya çıkan tonik göz deviasyonu durumunda OGC akılda tutulmalıdır.
Sivagurunathan ve ark. (2025), 12 haftalık gebe bir hastada metoklopramid kaynaklı OGC bildirmiştir 4). CYP2D6 yavaş metabolize edici (düşük metabolizma tipi) tanımlanmasının risk tahmininde yardımcı olabileceğini belirtmiş ve gebelikteki hormonal değişiklikler (östrojen artışı) ile etkileşimin aydınlatılmasının gelecekteki bir araştırma konusu olduğunu ifade etmiştir.
Bernardo ve ark. (2022), çocuklarda aripiprazol kaynaklı OGC’nin 3 vakası ve 11 vakalık literatür incelemesini bildirmiştir3). Antipsikotiklerin kesilmesi veya başka bir ilaca geçilmesinden sonra OGC’nin aylarca sürdüğü vakaları içermektedir ve bireysel duyarlılığın temeli olarak dopamin reseptör yoğunluğu hipotezinin nörobiyolojik olarak aydınlatılması gerektiğini belirtmektedir.
