Krisis okulogirik (oculogyric crisis; OGC) adalah reaksi distonia akut yang jarang terjadi yang melibatkan otot-otot ekstraokular. Akibat spasme dan hipertonus otot-otot ekstraokular, kedua mata secara involunter mengalami deviasi ke atas secara konjugat. Episode biasanya berlangsung beberapa menit, dan dapat disertai gejala distonia lainnya (seperti retrokolis, buka mulut).
OGC pertama kali dilaporkan terkait dengan parkinsonisme pasca-ensefalitis lethargika yang mewabah di Eropa pada tahun 1910-1930. Di era modern, penyebab paling sering adalah obat-obatan, dengan 68% kasus disebabkan oleh neuroleptik.
Poin penting secara epidemiologis ditunjukkan di bawah ini.
Dalam studi prospektif menggunakan antipsikotik generasi kedua, insidensi OGC selama periode pengobatan 3 bulan hingga 2 tahun dilaporkan sebesar 1,8% 1). 68% dari seluruh kasus OGC disebabkan oleh neuroleptik. Insidensi sangat bervariasi tergantung pada jenis obat, dosis, rute pemberian, dan latar belakang pasien.
Deviasi Mata
Deviasi ke atas secara konjugat pada kedua mata adalah yang paling umum. Jarang, varian deviasi lateral atau ke bawah juga terlihat. Deviasi ke bawah sangat jarang, muncul sebagai fiksasi pandangan ke bawah yang persisten, dan telah dilaporkan kasus yang berlangsung 30 menit hingga 1 jam dan berulang 2-3 kali sehari2).
Durasi dan Frekuensi
Episode berlangsung dari beberapa detik hingga beberapa jam. Tinjauan literatur melaporkan rentang 5 menit hingga 2 jam3), dan cenderung berulang.
Gejala distonia yang menyertai
Gejala otonom
Dapat disertai berkeringat, dilatasi pupil, peningkatan denyut jantung dan tekanan darah.
Gejala psikiatri yang menyertai atau memburuk
Dapat disertai halusinasi, distorsi skema tubuh, memburuknya pikiran obsesif, dan gejala katatonik3).
Perjalanan waktu onset
OGC akibat obat biasanya muncul dalam 4 hari setelah memulai obat penyebab (atau perubahan dosis). Namun, ada laporan onset hingga maksimal 2 bulan setelah perubahan. Dalam tinjauan literatur, sebagian besar dari 11 kasus terjadi dalam 1 bulan setelah memulai atau meningkatkan dosis, dan satu kasus pada pasien sindrom Down muncul setelah 9 bulan3).
Penyebab OGC yang paling sering adalah obat-obatan, tetapi juga dapat disebabkan oleh penyakit neurometabolik, penyakit neurodegeneratif, dan lesi otak fokal.
Daftar kategori obat penyebab ditunjukkan di bawah ini.
| Kategori Obat | Obat Representatif | Catatan |
|---|---|---|
| Antipsikotik tipikal | Haloperidol, Flufenazin, Perfenazin | Paling sering dilaporkan |
| Antipsikotik atipik | Aripiprazol, kuetiapin, risperidon, olanzapin | Tingkat EPS rendah tetapi tidak dapat diabaikan 1) |
| Antipsikotik generasi ketiga | Kariprazin | Ada kasus onset 1 minggu setelah peningkatan dosis 2) |
| Antiemetik | Metoklopramid | Angka kejadian EPS 1-10%4) |
| Antiepilepsi | Karbamazepin, Lamotrigin | |
| Lainnya | Litium, Sefiksim, Ondansetron, L-dopa |
Berikut ini adalah poin-poin karakteristik masing-masing obat.
OGC terjadi pada penyakit yang terkait dengan sintesis dan metabolisme dopamin.
OGC juga dapat terjadi akibat lesi pada batang otak, otak tengah dorsal, substansia nigra, bagian posterior ventrikel ketiga, dan ganglia basal.
Antipsikotik tipikal (seperti haloperidol) paling sering dilaporkan, tetapi antipsikotik atipikal (seperti aripiprazole, cariprazine) juga dapat menyebabkannya1, 2, 3). Antiemetik metoklopramid dapat muncul dalam 36 jam setelah pemberian, sehingga perlu diwaspadai4). Karbamazepin, lamotrigin, dan litium juga dapat menjadi penyebab.
Kriteria diagnosis berikut telah diusulkan untuk OGC.
Item Wajib
Kriteria Pendukung
Skala Probabilitas Reaksi Obat Merugikan Naranjo berguna dalam diagnosis OGC akibat obat. Terdiri dari 10 item, skor 5–8 dianggap “sangat mungkin”, dan skor ≥9 dianggap “pasti”. Pada 3 kasus Basera 2024, skornya 6, 6, dan 5 (semua “sangat mungkin”) 2), dan pada kasus Sivagurunathan 2025, skornya 7 (“sangat mungkin”) 4).
Pengobatan OGC akibat obat dilakukan dalam tiga tahap berikut.
Ini adalah penanganan yang paling mendasar. Jika penghentian tidak memungkinkan karena penyakit dasar, pertimbangkan pengurangan dosis.
Pada fase akut, diberikan obat antikolinergik atau antihistamin.
Antikolinergik
Benztropin: Diberikan pada fase akut. Biasanya dilanjutkan selama 4–7 hari.
Biperiden: Digunakan dalam dosis lepas lambat 4mg untuk mengontrol EPS 1). Juga dilaporkan digunakan pada kasus anak 3).
Triheksifenidil (THP): Dilaporkan perbaikan gejala dimulai dalam 2-3 jam setelah pemberian oral 2 mg, dan hilang total pada hari berikutnya 4). Juga dilaporkan penggunaan 4 mg/hari 2).
Proskiklidin: Dilaporkan penggunaan 5 mg/hari dikombinasikan dengan lorazepam 1 mg/hari 3).
Antihistamin
Difenhidramin: Diberikan secara intravena pada fase akut. Dilaporkan perbaikan dalam 30 menit setelah pemberian IV 4). Termasuk kategori kehamilan B, sehingga relatif aman pada pasien hamil.
Biasanya diberikan selama 4-7 hari berturut-turut.
Obat alternatif: Amantadin
Alternatif pilihan bila efek samping antikolinergik (mulut kering, sembelit, glaukoma sudut tertutup, retensi urin, dll.) menjadi masalah atau bila antikolinergik kontraindikasi 2). Sebagai antagonis reseptor NMDA lemah, meningkatkan pelepasan dopamin di jalur nigrostriatal. Dosis biasa 200–300 mg/hari (dibagi) 2). Dilaporkan EPS menghilang setelah 1 bulan dengan peningkatan dosis dari 100 mg menjadi 200 mg (dibagi 2) selama 3 hari 2).
Jika penghentian antipsikotik penyebab diperlukan, beralih ke obat dengan insiden EPS yang lebih rendah.
Pada kasus refrakter yang tidak responsif terhadap antikolinergik dan antihistamin, terapi jangka panjang dengan klozapin telah dilaporkan. Namun, klozapin sendiri juga dapat menyebabkan OGC, sehingga diperlukan pertimbangan yang hati-hati.
Pilih terapi penggantian yang sesuai dengan penyakit.
Obat lini pertama selama kehamilan belum ditetapkan. Pemilihan didasarkan pada ketersediaan obat dan penilaian risiko-manfaat 4).
Pertama, hentikan atau kurangi dosis obat penyebab. Pada fase akut, berikan antikolinergik (seperti benztropin, biperiden, triheksifenidil) atau antihistamin (difenilhidramin) selama 4-7 hari 4). Jika antikolinergik kontraindikasi, amantadin 200-300 mg/hari merupakan alternatif 2).
Keadaan hipodopaminergik otak (hypodopaminergic state) diduga sebagai prasyarat terjadinya OGC. Penghambatan transmisi saraf dopamin di jalur nigrostriatal (jalur dopaminergik utama yang menghubungkan otak tengah dan otak depan) merupakan dasar dari OGC.
Mekanisme untuk setiap penyebab dijelaskan di bawah ini.
Peningkatan relatif input kolinergik terhadap input dopamin dianggap sebagai faktor pemicu OGC. Keberhasilan pengobatan OGC dengan antikolinergik mendukung hipotesis ini. Blokade reseptor D2 oleh metoklopramid diperkirakan menghasilkan aktivitas kolinergik yang tidak terhambat 4).
Pada metabolizer lambat CYP2D6, kadar metoklopramid dalam darah meningkat, sehingga meningkatkan risiko reaksi distonik 4). Peningkatan estrogen selama kehamilan dapat memodulasi sensitivitas reseptor dopamin, yang selanjutnya meningkatkan risiko reaksi distonik 4).
Anak-anak mungkin lebih sensitif secara farmakokinetik dan farmakodinamik dibandingkan orang dewasa karena kepadatan reseptor dopamin menurun seiring bertambahnya usia 3). OGC harus dipahami sebagai penyakit dalam kerangka reaksi distonia, dan mengasumsikan perubahan akut dalam regulasi dopamin pada sistem yang sebelumnya normal. Ini pada dasarnya berbeda dari penyakit Parkinson karena tidak adanya degenerasi dopamin prasinaps 3).
Blokade reseptor D2 oleh antipsikotik dan antiemetik menghambat transmisi saraf dopamin di jalur nigrostriatal, sehingga input kolinergik relatif dominan. Ketidakseimbangan dopamin-kolinergik ini diyakini menyebabkan kontraksi otot tak sadar (distonia) termasuk otot ekstraokular. Perbaikan OGC dengan pemberian antikolinergik mendukung hipotesis ini.
Risiko EPS dari cariprazine mungkin lebih tinggi dari yang diperkirakan sebelumnya.
Basera dkk. (2024) melaporkan rangkaian 3 kasus EPS dan OGC yang diinduksi kariprazin 2). Pada salah satu kasus (Kasus 3), diamati varian OGC yang sangat jarang berupa fiksasi pandangan ke bawah yang menetap, bukan deviasi ke atas yang tipikal. Karena waktu paruh metabolit DDCAR mencapai 3 minggu, mereka menekankan perlunya menjelaskan mekanisme EPS yang menetap selama beberapa minggu setelah penghentian obat dan memperkuat pengawasan pasca-pemasaran pada pasien muda.
Deviasi ke bawah adalah varian OGC yang sangat jarang, namun keberadaannya dapat mencegah keterlambatan diagnosis jika dikenali oleh psikiater dan dokter mata2). Alih-alih mengesampingkannya saat mengharapkan deviasi ke atas yang khas, OGC harus dipertimbangkan ketika muncul dalam bentuk deviasi tonik okular dengan kesadaran yang terjaga.
Sivagurunathan dkk. (2025) melaporkan kasus OGC yang diinduksi metoklopramid pada pasien hamil usia 12 minggu 4). Mereka menunjukkan bahwa identifikasi metabolizer buruk CYP2D6 dapat membantu prediksi risiko, dan menjelaskan interaksi dengan fluktuasi hormonal selama kehamilan (peningkatan estrogen) merupakan tantangan di masa depan.
Bernardo dkk. (2022) melaporkan 3 kasus OGC yang diinduksi aripiprazol pada anak dan tinjauan literatur 11 kasus 3). Kasus-kasus tersebut mencakup OGC yang berlangsung selama berbulan-bulan setelah penghentian antipsikotik atau beralih ke obat lain, menunjukkan perlunya penjelasan neurobiologis hipotesis kepadatan reseptor dopamin sebagai dasar sensitivitas individu.
