سندرم رمزی هانت نوع ۲

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم رمزی هانت نوع ۲ (RHS) هرپس زوستر گوش ناشی از فعال‌سازی مجدد ویروس واریسلا-زوستر در گانگلیون زانویی است که با فلج عصب صورت مشخص می‌شود.
حدود ۱۲٪ از کل فلج‌های عصب صورت را تشکیل می‌دهد و پس از فلج بل، دومین علت شایع فلج محیطی صورت غیرتروماتیک است.
سه‌گانه علائم شامل درد شدید گوش، بثورات تاولی اطراف گوش و فلج عصب صورت است، اما در ۸ تا ۲۵٪ موارد بدون تاول (زوستر بدون هرپس) رخ می‌دهد.
در صورت ناتوانی در بستن کامل پلک، محافظت از قرنیه ضروری است و مدیریت چشم‌پزشکی الزامی می‌باشد.
شروع همزمان استروئید و داروی ضدویروسی در ۷۲ ساعت اول بر پیش‌آگهی تأثیر دارد و میزان بهبودی کامل به ۷۰-۷۵٪ می‌رسد.
اگر درمان پس از 7 روز شروع شود، تنها 30٪ موارد به بهبودی کامل می‌رسند.
در بیماران با لنفوپنی ناشی از شیمی‌درمانی یا نقص ایمنی، خطر تشدید و درگیری دوطرفه وجود دارد.

1. سندرم رمزی هانت نوع 2 چیست؟

سندرم رمزی هانت نوع ۲ (Ramsay Hunt Syndrome Type 2; RHS) سندرمی است که در اثر فعال‌سازی مجدد ویروس واریسلا-زوستر (VZV) در گانگلیون زانویی (geniculate ganglion) ایجاد می‌شود. به آن هرپس زوستر اتیکوس (herpes zoster oticus) نیز گفته می‌شود. در سال ۱۹۰۷، جیمز رمزی هانت، عصب‌شناس آمریکایی، اولین بار آن را توصیف کرد.³⁾⁴⁾

اپیدمیولوژی:

حدود 12% از فلج کامل عصب صورت را تشکیل می‌دهد.
این دومین علت شایع فلج عصب صورت محیطی غیرتروماتیک پس از فلج بل است. ⁷⁾
حدود 16.7 درصد از فلج صورت در کودکان ناشی از RHS است. میزان بروز 2.7 در 100,000 نفر (زیر 10 سال) است و در سنین 6 تا 15 سال شایع‌تر است. ³⁾
این بیماری در افراد مسن، تحت استرس و دارای نقص ایمنی شایع‌تر است. ⁴⁾

طبقه‌بندی اصلی توسط هانت (۱۹۰۸) ⁷⁾

فقط زونا گوش
زونا گوش + فلج عصب صورت
زونا گوش + فلج عصب صورت + حساسیت شنوایی
زونا گوش + فلج عصب صورت + سندرم منییر

در سال ۱۹۱۰، هانت زونا حلق و حنجره را نیز اضافه کرد.

تشخیص افتراقی از فلج بل: در RHS، درد شدید گوش و بثورات تاولی اطراف گوش مشخصه است. علائم دهلیزی-حلزونی (سرگیجه، وزوز گوش، کاهش شنوایی) بارزتر بوده و با درگیری چند عصب مغزی همراه با اختلال چشایی در دو سوم قدامی زبان، از فلج بل متمایز می‌شود. ⁵⁾

Q تفاوت سندرم رامزی هانت با فلج بل چیست؟

RHS ناشی از فعال‌سازی مجدد ویروس واریسلا-زوستر است و با بثورات تاولی اطراف گوش و درد شدید گوش همراه است. علائم دهلیزی-حلزونی مانند سرگیجه، وزوز گوش و کاهش شنوایی برجسته هستند و همچنین اختلال چشایی در دو سوم قدامی زبان رخ می‌دهد. فلج بل علت ناشناخته دارد (با احتمال دخالت HSV-1) و بدون تاول است و پیش‌آگهی آن بهتر از RHS است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

درد گوش (otalgia): اغلب اولین علامت است و ۱ تا ۳ روز طول می‌کشد. ³⁾
بثورات تاولی: در لاله گوش، مجرای گوش و دهان ظاهر می‌شود. درد پیش‌درآمد دارد و سپس تاول‌ها ظاهر می‌شوند.
کاهش شنوایی: در کودکان ۲۴٪ گزارش شده است. ³⁾ در بزرگسالان، کاهش شنوایی حسی-عصبی در ۱۰٪ رخ می‌دهد. ¹⁾
سرگیجه، تهوع و استفراغ: به دلیل اختلال عصب دهلیزی. علائم دهلیزی در ۴۰٪ موارد دیده می‌شود. ¹⁾
وزوز گوش (tinnitus): به دلیل اختلال عصب دهلیزی-حلزونی.
اختلال چشایی (dysgeusia): دو سوم قدامی زبان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. ⁵⁾
ضعف و افتادگی صورت: فلج عضلات صورت در سمت مبتلا.
اشک‌ریزی و درد چشم: به دلیل بسته نشدن کامل پلک.
علائم پیش‌درآمدی: درد نوروپاتیک، سردرد، خستگی و اختلال خواب. ⁴⁾

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

بثورات تاولی (vesicular exanthema) لاله گوش و مجرای شنوایی خارجی: در لاله گوش، گوش خارجی و مجرای شنوایی خارجی دیده می‌شود.
فلج عصب صورت: از نوع نورون حرکتی تحتانی. با طبقه‌بندی هاوس-براکمن (House-Brackmann) ارزیابی می‌شود.

درجات طبقه‌بندی هاوس-براکمن (شش درجه I تا VI) در زیر نشان داده شده است.

درجه	یافته
I	طبیعی
II	نارسایی خفیف
III	نارسایی متوسط
IV	نارسایی متوسط تا شدید
V	نارسایی شدید
VI	فلج کامل

لاگوفتالموس (Lagophthalmos): منجر به خشکی چشم و آسیب اپیتلیوم قرنیه تحتانی می‌شود. مدیریت فوری چشم‌پزشکی ضروری است.
علامت بل مثبت (Positive Bell’s sign): هنگام ناتوانی در بستن چشم، کره چشم به سمت بالا می‌چرخد. ⁴⁾
زوستر سین هرپته (Zoster sine herpete) (RHS بدون بثورات): در ۸ تا ۲۵٪ از بیماران مبتلا به فلج حاد عصب صورت محیطی گزارش می‌شود. بدون وجود تاول، عفونت ویروس واریسلا زوستر تأیید می‌شود. در ۱۴٪ موارد، تاول‌ها پس از ضعف عضلات صورت ظاهر می‌شوند. ¹⁾⁶⁾
یافته‌های MRI: در MRI T1 با کنتراست، افزایش غیرطبیعی کنتراست عصب صورت مشاهده می‌شود. این یافته با تورم عصب صورت همبستگی مثبت دارد. ²⁾⁸⁾

Q آیا حتی در صورت عدم وجود تاول، احتمال سندرم رمزی هانت وجود دارد؟

بله. به عنوان زوستر سین هرپته (RHS بدون بثورات)، در ۸ تا ۲۵٪ از بیماران مبتلا به فلج حاد عصب صورت محیطی گزارش شده است. حتی بدون تاول، با آزمایش PCR یا آزمایش‌های سرولوژیکی می‌توان عفونت ویروس واریسلا زوستر را تأیید کرد و تشخیص را ممکن ساخت.

3. علل و عوامل خطر

علت: فعال شدن مجدد ویروس واریسلا زوستر نهفته در گانگلیون زانویی. پس از عفونت اولیه (آبله مرغان)، ویروس واریسلا زوستر در گانگلیون پشتی نهفته می‌ماند و در هنگام کاهش ایمنی فعال و تکثیر می‌شود.

عوامل خطر:

نقص ایمنی: شیمی‌درمانی، HIV، دیابت و غیره. ²⁾
لنفوپنی ناشی از شیمی‌درمانی: در شیمی‌درمانی dose-dense، لنفوپنی شدید درجه 3 تا 4 در 63% موارد رخ می‌دهد. تأخیر در بهبود لنفوسیت‌های CD4+ T یکی از عوامل فعال‌سازی مجدد ویروس واریسلا زوستر است. ⁵⁾
مصرف همزمان دگزامتازون (ضد تهوع): باعث سرکوب ایمنی سینرژیک از طریق تخریب انتخابی سلول‌های T، مهار تولید IL-2 و تغییر Th1 به Th2 می‌شود. ⁵⁾
تومور جامد: خطر ابتلا به زونا در این افراد حدود دو برابر جمعیت عمومی است. ⁵⁾
سن بالا و استرس: از عوامل تحریک‌کنندهٔ فعال‌سازی مجدد ویروس واریسلا-زوستر هستند. ⁴⁾
واکسن آبله مرغان تزریق نشده است: برای پیشگیری اولیه، دو نوبت واکسن با فاصله ۴ تا ۸ هفته توصیه می‌شود.

با تزریق دو دوز واکسن آبله مرغان به فاصله ۴ تا ۸ هفته می‌توان از بروز اولیه آن پیشگیری کرد. با این حال، مواردی از بروز سندرم رمزی هانت پس از واکسیناسیون گزارش شده است (احتمال فعال‌سازی مجدد سویه واکسن یا عفونت بدون علامت)، بنابراین در صورت بروز علائم پس از واکسیناسیون، سریعاً به مرکز درمانی مراجعه کنید. افرادی که دچار نقص ایمنی هستند (مانند تحت شیمی‌درمانی، مبتلایان به HIV، دیابتی‌ها) به ویژه در معرض خطر بالاتری قرار دارند، بنابراین در صورت احساس درد گوش یا ضعف صورت، بهتر است زودتر با پزشک مشورت کنند.

Q آیا اگر واکسن آبله مرغان تزریق شده باشد، به سندرم رمزی هانت مبتلا نمی‌شویم؟

مواردی از بروز RHS پس از واکسیناسیون گزارش شده است. احتمال فعال‌سازی مجدد سویه واکسن یا فعال‌سازی مجدد عفونت نهفته (عفونت قبلی با ویروس واریسلا زوستر وحشی) وجود دارد. واکسن خطر ابتلا را کاهش می‌دهد اما پیشگیری کامل را تضمین نمی‌کند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بالینی: بر اساس سه‌گانه (درد شدید گوش، تاول‌های کوچک در گوش یا مخاط دهان، فلج عصب صورت). ⁷⁾

آزمایش‌های تشخیص قطعی

آزمایش PCR مایع تاول: تشخیص DNA ویروس واریسلا زوستر. مطمئن‌ترین روش.
روش ایمونوفلورسانس مستقیم (DFA): حساسیت ۹۰٪ و ویژگی ۹۹٪.
آزمایش‌های سرولوژیک (تیتر آنتی‌بادی IgM/IgG): به عنوان آزمایش روتین در فلج حاد عصب صورت محیطی در کودکان توصیه می‌شود. ³⁾
PCR ترشح گوش و سواب اوروفارنکس: برای تشخیص زودهنگام زوستر سین هرپته مفید است. DNA ویروس واریسلا زوستر را می‌توان در مایع گوش میانی تشخیص داد. PCR سواب اوروفارنکس نسبت به آزمایش‌های سرولوژیک برای تشخیص زودهنگام ZSH مفیدتر است. ⁶⁾
کشت و PCR اشک: ممکن است ویروس واریسلا زوستر مثبت شود، اما در ۲۵ تا ۳۵٪ بیماران مبتلا به فلج بل، باید مراقب مثبت کاذب بود.

آزمایش‌های تصویربرداری و فیزیولوژیک

MRI با کنتراست: افزایش غیرطبیعی کنتراست عصب صورت را نشان می‌دهد. همچنین برای ارزیابی عوارض CNS استفاده می‌شود. ²⁾⁸⁾
CT سر: آزمایش کمکی در صورت مشکوک بودن به عوارض CNS.
الکترونوروگرافی تحریکی (ENOG): ارزیابی تخریب عصب صورت.
تست رفلکس پلک زدن: در تحریک سمت مبتلا، R1، R2 و R2 طرف مقابل از بین می‌روند. ⁸⁾
شنوایی‌سنجی تن خالص: ارزیابی کم‌شنوایی حسی-عصبی. ⁸⁾
پونکسیون کمری (تجزیه و تحلیل مایع مغزی-نخاعی): در صورت مشکوک بودن به عوارض CNS. افزایش سلول‌های با غلبه لنفوسیت و مثبت شدن PCR ویروس واریسلا-زوستر تأیید می‌شود. ³⁾⁸⁾

تشخیص افتراقی

فلج بل: مهم‌ترین تشخیص افتراقی. فقدان تاول، درد گوش و علائم دهلیزی-حلزونی.
نورالژی پس از هرپس زوستر · اختلال مفصل گیجگاهی-فکی · نورالژی سه‌قلو
سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم
تومور بدخیم: در صورت همراهی با فلج تارهای صوتی (آسیب عصب مغزی دهم) نیاز به رد کردن دارد. ¹⁾

5. روش‌های درمانی استاندارد

اصل اصلی درمان، شروع زودهنگام استروئید + داروی ضد ویروس در ۷۲ ساعت اول پس از شروع علائم است.

زمان شروع درمان و میزان بهبودی فلج عصب صورت در زیر نشان داده شده است.

زمان شروع درمان	نرخ بهبودی کامل
ظرف ۳ روز	۷۰-۷۵٪
۳-۷ روز	حدود ۴۸٪
از روز ۷ به بعد	حدود ۳۰٪

درمان دارویی

داروهای ضدویروس:

آسیکلوویر خوراکی: ۸۰۰ میلی‌گرم ۴ تا ۵ بار در روز به مدت ۷ تا ۱۰ روز. ⁷⁾
والاسیکلوویر خوراکی: ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی‌گرم ۳ بار در روز به مدت ۷ روز. ¹⁾⁶⁾
تزریق داخل وریدی آسیکلوویر: در عفونت CNS، 10-15 میلی‌گرم/کیلوگرم هر 8 ساعت به مدت 10-14 روز تجویز می‌شود.³⁾⁸⁾ در RHS حین شیمی‌درمانی، گزارش استفاده از 750 میلی‌گرم/روز داخل وریدی وجود دارد.⁵⁾
گزارش‌هایی نیز وجود دارد که تفاوت معنی‌داری بین مصرف خوراکی و داخل وریدی نشان نمی‌دهد (مقایسه 48 مورد خوراکی در مقابل 32 مورد داخل وریدی).⁴⁾

کورتیکواستروئیدها:

پردنیزولون: 1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز به مدت 5-7 روز، سپس کاهش تدریجی.³⁾⁷⁾
کاهش تدریجی از پردنیزون 60 میلی‌گرم/روز نیز استفاده می‌شود.⁶⁾⁷⁾
متیل‌پردنیزولون: ممکن است به عنوان انتخاب اول استروئیدها استفاده شود.²⁾
درمان ترکیبی استروئید + آسیکلوویر نسبت به استروئید به تنهایی میزان بهبودی کامل بالاتری دارد.²⁾

درمان علامتی:

سرگیجه: دیازپام
درد نوروپاتیک: کاربامازپین، گاباپنتین⁴⁾
درد: آسکلوفناک + پاراستامول⁷⁾
داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای (آمی‌تریپتیلین): برای آرام‌بخشی و بهبود خواب استفاده می‌شود.⁴⁾

مدیریت چشم پزشکی

در صورت وجود بسته نشدن کامل پلک، محافظت از قرنیه در اولویت قرار دارد.

اشک مصنوعی: ۴ بار در روز تجویز شود. ¹⁾
پماد چشمی و پوشش چشم: برای محافظت از قرنیه در شب. ¹⁾
نوار چسب برای بستن پلک. ²⁾
پیگیری منظم چشم پزشکی. ¹⁾

درمان جراحی (در صورت لاگوفتالموس پایدار)

تارسورافی (بخیه زدن پلک‌ها)
کاشت وزنه طلایی
کوتاه‌سازی افقی پلک (مانند روش نوار تارسال خارجی)
مدیالیزاسیون طناب صوتی: در صورت فلج عصب صوتی (عصب دهم مغزی). ¹⁾

پیگیری

مانیتورینگ آسیب عصب صورت با استفاده از طبقه‌بندی هاوس-براکمن. پیگیری در ۲ هفته، ۶ هفته و ۳ ماه پس از شروع درمان توصیه می‌شود.

Q بهترین زمان شروع درمان چه زمانی است؟

شروع درمان در ۷۲ ساعت اول بسیار مهم است. اگر درمان ظرف ۳ روز شروع شود، میزان بهبودی کامل فلج عصب صورت به ۷۰-۷۵٪ می‌رسد، اما اگر پس از ۷ روز شروع شود، این میزان به حدود ۳۰٪ کاهش می‌یابد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ویروس عامل: ویروس واریسلا زوستر (آبله مرغان و زونا، ویروس هرپس انسانی نوع ۳) یک ویروس DNA است. ⁴⁾

مکانیسم فعال‌سازی مجدد: پس از عفونت اولیه (آبله مرغان)، ویروس واریسلا زوستر در سلول‌های عصبی گانگلیون حسی عصب صورت (گانگلیون زانو) نهفته می‌ماند. در هنگام کاهش ایمنی، فعال و تکثیر شده و از گانگلیون به درماتوم‌های مرتبط مهاجرت کرده و ضایعات التهابی زونا ایجاد می‌کند. ⁴⁾

آسیب‌شناسی عصبی: از نظر بافت‌شناسی، نفوذ سلول‌های گرد (لنفوسیت) در اطراف عروق، اطراف عصب و داخل عصب صورت مشاهده می‌شود. ⁴⁾⁷⁾

مکانیسم پلی‌نوریت (سه نظریه):

نظریه مجاورت: به دلیل نزدیکی عصب هشتم مغزی (دهلیزی-حلزونی) به عصب هفتم (صورتی) در زاویه پل مغزی-مخچه‌ای، کاهش شنوایی و سرگیجه رخ می‌دهد.
نظریه مسیر عروقی (vasa vasorum): ویروس از طریق عروق تغذیه‌کننده به اعصاب مجاور مغزی منتقل می‌شود.
نظریه انتشار پیشرونده: ویروس واریسلا زوستر از طریق انتقال بین سیناپسی در مسیرهای رفلکس ساقه مغز به صورت پیشرونده گسترش می‌یابد.

مکانیسم عفونت CNS: ³⁾⁸⁾

آنسفالیت حاد ویروس واریسلا زوستر، آنسفالیت مخچه‌ای پس از ویروس واریسلا زوستر، واسکولوپاتی ویروس واریسلا زوستر
احتمال ایجاد RHS پس از ورود به داخل جمجمه از طریق انتقال آکسونی رتروگراد از گانگلیون زانویی و سپس انتشار نزولی
انتشار هماتوژن یا گسترش به CNS از طریق مسیر CSF

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

بروز RHS در بیماران تحت شیمی‌درمانی

کانایا و همکاران (2025) دو مورد از RHS را که در طول شیمی‌درمانی با دوز متراکم (ddAC-ddPTX) رخ داده بود، گزارش کردند. این موارد به ترتیب در زمان نادیر با تعداد لنفوسیت‌های 590/μL و 630/μL رخ دادند و در هر دو مورد، اختلال عملکرد عصب صورت باقی‌مانده (Yanagihara 22/40 و 24/40) پس از درمان مشاهده شد. اگرچه دستورالعمل NCCN استفاده پیشگیرانه از داروهای ضدویروسی را به‌طور معمول برای بیماران مبتلا به تومورهای جامد توصیه نمی‌کند، اقداماتی مانند به حداقل رساندن استفاده از دگزامتازون برای ضدتهوع و جایگزینی آن با الانزاپین پیشنهاد شده است. ⁵⁾

تأخیر در بهبود لنفوسیت‌های CD4+ T پس از شیمی‌درمانی بر کنترل ویروس واریسلا-زوستر تأثیر می‌گذارد و بازنگری در استراتژی‌های پیشگیری در بیماران دچار نقص ایمنی یک چالش است. ⁵⁾

تزریق استروئید داخل تمپانیک

مرور سیستماتیک و متاآنالیز Fujiwara و همکاران (2022) نشان می‌دهد که تزریق استروئید داخل تمپانیک در بیماران RHS ممکن است به بهبودی کمک کند. ²⁾

این روش به عنوان درمان افزوده به درمان استاندارد خوراکی/وریدی مورد توجه است، اما در حال حاضر برای استفاده معمول توصیه نمی‌شود.

RHS همراه با مننژیت ویروس واریسلا-زوستر در افراد جوان با ایمنی طبیعی

Hwang و همکاران (2023) دو مورد از مردان 32 و 43 ساله با ایمنی طبیعی را گزارش کردند که ابتدا به مننژیت ویروس واریسلا-زوستر مبتلا شده و سپس RHS در آنها ایجاد شد. RHS همراه با مننژیت ویروس واریسلا-زوستر در افراد با ایمنی طبیعی نادر است و آزمایش PCR ویروس واریسلا-زوستر در مایع مغزی-نخاعی و آزمایش‌های سرولوژیک برای تشخیص ضروری هستند. ⁸⁾

پیش‌آگهی RHS نوع پلی‌نوروپاتی کرانیال

Gillette و همکاران (2023) با تحلیل 23 گزارش از موارد RHS همراه با فلج تارهای صوتی (عصب مغزی X) نشان دادند که میزان بهبودی کامل در RHS با درگیری چند عصب مغزی تنها 27.3% است که در مقایسه با 67.7-82.9% در RHS تنها، به طور قابل توجهی پایین‌تر است. ¹⁾

8. منابع

Gillette BT, Heilbronn CM. A Rare Case of Vocal Cord Paralysis in the Setting of Ramsay Hunt Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36027.
Sheik-Ali S, Jiang Y, Nasef H, Sproson E, Tuohy O. Bilateral sequential Ramsay Hunt syndrome in an immunocompromised adult: a rare entity. Ann R Coll Surg Engl. 2024;106:197-199.
Ahmed EY, Al Rawahi H, Al Amrani F, Al Masaoudi L, Al Yazidi L. Ramsay Hunt Syndrome Associated with Varicella-Zoster Virus Encephalitis in a Child. Sultan Qaboos Univ Med J. 2024;24(1):127-130.
Dhatrak VM, Mohod S, Shinde SB, Jadhav VV. Ramsay Hunt Syndrome: A Rare Complication of Herpes Zoster Infection With an Incidental Finding of Submandibular Hemangioma. Cureus. 2024;16(8):e66020.
Kanaya E, Matsui K, Urasaki A, et al. Ramsay-Hunt Syndrome in Patients Undergoing Dose-Dense Chemotherapy in the Perioperative Period of Breast Cancer: Two Case Reports. Cureus. 2025;17(12):e100372.
Nishizawa T, Ishikawa K, Matsuo T, et al. Atypical Ramsay Hunt syndrome (zoster sine herpete) with otitis media. J Gen Fam Med. 2021;22:344-346.
Ghezta NK, Bhardwaj Y, Ram R, Basi RN. Ramsay Hunt Syndrome: A diagnostic dilemma. Natl J Maxillofac Surg. 2022;13:S179-182.
Hwang YS, Kim YS, Shin BS, Kang HG. Two cases of Ramsay-Hunt syndrome following varicella zoster viral meningitis in young immunocompetent men: case reports. BMC Neurol. 2023;23:43.