Sindrome di Ramsay Hunt di tipo 2

Punti chiave in sintesi

La sindrome di Ramsay Hunt di tipo 2 (RHS) è un herpes zoster auricolare dovuto alla riattivazione del virus varicella-zoster nel ganglio genicolato, con paralisi facciale come sintomo principale.
Costituisce circa il 12% di tutte le paralisi facciali ed è la seconda causa di paralisi facciale periferica non traumatica dopo la paralisi di Bell.
La triade comprende otalgia severa, eruzione vescicolare periauricolare e paralisi facciale, ma nell’8–25% dei casi si presenta uno «zoster sine herpete» senza vescicole.
In caso di lagoftalmo, la protezione corneale è urgente e la gestione oftalmologica è indispensabile.
L’inizio combinato di steroidi e farmaci antivirali entro 72 ore dall’esordio dei sintomi influenza la prognosi, con un tasso di guarigione completa che raggiunge il 70-75%.
Se il trattamento inizia dopo 7 giorni, la scomparsa completa si verifica solo nel 30% dei casi.
Nei pazienti con linfopenia o immunocompromessi durante la chemioterapia, esiste il rischio di un decorso grave e di coinvolgimento bilaterale.

1. Cos’è la sindrome di Ramsay Hunt di tipo 2?

La sindrome di Ramsay Hunt di tipo 2 (RHS) è una sindrome causata dalla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV) nel ganglio genicolato. È anche chiamata herpes zoster otico. Fu descritta per la prima volta nel 1907 dal neurologo americano James Ramsay Hunt. ³⁾⁴⁾

Epidemiologia :

Costituisce circa il 12% di tutte le paralisi facciali.
È la seconda causa di paralisi facciale periferica non traumatica dopo la paralisi di Bell. ⁷⁾
Circa il 16,7% delle paralisi facciali nei bambini è dovuto a RHS. L’incidenza è di 2,7/100.000 (sotto i 10 anni), con un picco tra i 6 e i 15 anni. ³⁾
Si verifica più frequentemente negli anziani, in condizioni di stress e negli immunodepressi. ⁴⁾

Classificazione originale di Hunt (1908) : ⁷⁾

Solo herpes zoster otico
Herpes zoster otico + paralisi facciale
Herpes zoster otico + paralisi facciale + iperacusia
Herpes zoster otico + paralisi facciale + sindrome di Ménière

Nel 1910 Hunt aggiunse l’herpes faringeo e laringeo.

Diagnosi differenziale con la paralisi di Bell: La RHS è caratterizzata da forte dolore auricolare ed eruzione vescicolare periauricolare. I sintomi vestibolococleari (vertigini, acufeni, ipoacusia) sono più marcati e si accompagna a interessamento di multipli nervi cranici con alterazione del gusto nei due terzi anteriori della lingua, distinguendola dalla paralisi di Bell. ⁵⁾

Q Qual è la differenza tra la sindrome di Ramsay Hunt e la paralisi di Bell?

L’RHS è causato dalla riattivazione del virus varicella-zoster, con eruzione vescicolare periauricolare e grave otalgia. I sintomi vestibolococleari come vertigini, acufeni e ipoacusia sono marcati, e si verifica anche un disturbo del gusto nei due terzi anteriori della lingua. La paralisi di Bell è di causa sconosciuta (possibile coinvolgimento di HSV-1), senza vescicole, e la prognosi è migliore rispetto all’RHS.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Otalgia : un forte dolore all’orecchio è spesso il primo sintomo, della durata di 1-3 giorni. ³⁾
Eruzione vescicolare : compare sul padiglione auricolare, nel condotto uditivo esterno e nella cavità orale. Precede un dolore prodromico, poi compaiono le vescicole.
Ipoacusia : riportata nel 24% dei bambini. ³⁾ Negli adulti, l’ipoacusia neurosensoriale si verifica nel 10% dei casi. ¹⁾
Vertigini, nausea, vomito : dovuti a danno del nervo vestibolare. I sintomi vestibolari sono presenti nel 40% dei casi. ¹⁾
Tinnito (acufene) : dovuto a danno del nervo vestibolococleare.
Disgeusia (alterazione del gusto) : colpisce i due terzi anteriori della lingua. ⁵⁾
Debolezza e caduta del viso : paralisi dei muscoli facciali del lato colpito.
Lacrimazione e dolore oculare : sintomi associati a chiusura incompleta delle palpebre.
Sintomi prodromici : dolore neuropatico, cefalea, affaticamento, disturbi del sonno. ⁴⁾

Reperti clinici (segni rilevati dal medico durante la visita)

Eruzione vescicolare del padiglione auricolare e del condotto uditivo esterno : osservata a livello della conca, del padiglione e del condotto uditivo esterno.
Paralisi facciale : di tipo motoneurone inferiore. Valutata secondo la classificazione di House-Brackmann.

I gradi della classificazione di House-Brackmann (6 gradi da I a VI) sono mostrati di seguito.

Grado	Reperto
I	Normale
II	Disfunzione lieve
III	Disfunzione moderata
IV	Disfunzione da moderata a grave
V	Disfunzione grave
VI	Paralisi completa

Lagoftalmo (lagophthalmos) : provoca secchezza oculare e danno all’epitelio corneale inferiore. È necessaria una gestione oftalmologica urgente.
Segno di Bell positivo : il bulbo oculare ruota verso l’alto quando non si riesce a chiudere gli occhi. ⁴⁾
Zoster sine herpete (RHS senza eruzione cutanea) : riportato nell’8–25% dei pazienti con paralisi facciale periferica acuta. Infezione da virus varicella-zoster confermata senza vescicole. Il 14% sviluppa vescicole dopo la debolezza facciale. ¹⁾⁶⁾
Reperti RM : potenziamento anomalo del nervo facciale alla RM T1 pesata con contrasto. Correlazione positiva con il gonfiore del nervo facciale. ²⁾⁸⁾

Q La sindrome di Ramsay Hunt è possibile anche senza vescicole?

Sì. Come zoster sine herpete (RHS senza eruzione cutanea), è riportata nell’8–25% dei pazienti con paralisi facciale periferica acuta. Anche senza vescicole, la diagnosi è possibile confermando l’infezione da virus varicella-zoster tramite PCR o test sierologici.

3. Cause e fattori di rischio

Causa : riattivazione del virus varicella-zoster latente nel ganglio genicolato. Dopo l’infezione primaria (varicella), il virus varicella-zoster rimane latente nei gangli delle radici dorsali e si riattiva e prolifera in caso di immunodepressione.

Fattori di rischio :

Stato di immunodeficienza : chemioterapia, HIV, diabete, ecc. ²⁾
Linfopenia indotta da chemioterapia: con la chemioterapia dose-dense, una linfopenia grave di grado 3-4 si verifica nel 63% dei casi. Il ritardo nel recupero dei linfociti T CD4+ contribuisce alla riattivazione del virus varicella-zoster. ⁵⁾
Uso concomitante di desametasone (antiemetico): provoca immunosoppressione sinergica attraverso deplezione selettiva delle cellule T, inibizione della produzione di IL-2 e shift Th1→Th2. ⁵⁾
Tumori solidi: il rischio di herpes zoster è circa il doppio rispetto alla popolazione generale. ⁵⁾
Età avanzata e stress: fattori scatenanti la riattivazione del virus varicella-zoster. ⁴⁾
Non vaccinazione contro la varicella: per la prevenzione primaria si raccomandano due dosi a 4-8 settimane di intervallo.

Q Se si è vaccinati contro la varicella, si può evitare la sindrome di Ramsay Hunt?

Sono stati riportati casi di RHS dopo la vaccinazione. È possibile una riattivazione del ceppo vaccinale o una riattivazione di un’infezione inapparente (precedente infezione da virus varicella-zoster selvaggio). Il vaccino riduce il rischio di sviluppare la malattia ma non garantisce una prevenzione completa.

4. Diagnosi e metodi di esame

Diagnosi clinica: Basata sulla triade (otalgia grave, vescicole sul padiglione auricolare o sulla mucosa orale, paralisi del nervo facciale). ⁷⁾

Esami per la diagnosi di conferma

PCR del liquido vescicolare: Rilevazione del DNA del virus varicella-zoster. Metodo più affidabile.
Immunofluorescenza diretta (IFD): Sensibilità 90%, specificità 99%.
Test sierologici (titolo anticorpale IgM/IgG) : Raccomandati come esame di routine nella paralisi facciale periferica acuta nei bambini. ³⁾
PCR su otorrea e tampone orofaringeo : Utile per la diagnosi precoce di Zoster sine herpete. Consente di rilevare il DNA del virus varicella-zoster nel liquido dell’orecchio medio. La PCR su tampone orofaringeo è considerata più utile della sierologia per la diagnosi precoce di ZSH. ⁶⁾
PCR su coltura del liquido lacrimale : Può risultare positiva per il virus varicella-zoster, ma attenzione ai falsi positivi nel 25-35% dei pazienti con paralisi di Bell.

Esami di imaging e fisiologici

RM con contrasto : Evidenzia un potenziamento anomalo del nervo facciale. Utilizzata anche per la valutazione delle complicanze del SNC. ²⁾⁸⁾
TC cranica : Esame complementare in caso di sospetto di complicanze del SNC.
Elettroneurografia (ENOG) : valutazione della degenerazione del nervo facciale.
Test del riflesso di ammiccamento : scomparsa di R1, R2 e R2 controlaterale alla stimolazione del lato affetto. ⁸⁾
Audiometria tonale : valutazione dell’ipoacusia neurosensoriale. ⁸⁾
Puntura lombare (analisi del liquido cefalorachidiano) : in caso di sospetta complicanza del SNC. Confermare pleiocitosi linfocitaria e PCR positiva per virus varicella-zoster. ³⁾⁸⁾

Diagnosi differenziale

Paralisi di Bell : diagnosi differenziale più importante. Assenza di vescicole, otalgia e sintomi vestibolococleari.
Nevralgia posterpetica · Disturbo dell’articolazione temporo-mandibolare · Nevralgia del trigemino
Vertigine parossistica posizionale benigna
Tumore maligno : in caso di paralisi delle corde vocali (lesione del nervo cranico X) è necessario escluderlo. ¹⁾

5. Trattamento standard

Il principio fondamentale del trattamento è l’inizio precoce di steroidi e farmaci antivirali entro 72 ore dall’insorgenza dei sintomi.

Il momento di inizio del trattamento e il tasso di recupero della paralisi facciale sono mostrati di seguito.

Tempo di inizio del trattamento	Tasso di scomparsa completa
Entro 3 giorni	70-75%
3-7 giorni	Circa il 48%
Dal 7° giorno	Circa il 30%

Terapia farmacologica

Farmaci antivirali:

Aciclovir orale : 800 mg × 4-5 volte/die, 7-10 giorni. ⁷⁾
Valaciclovir orale : 500-1.000 mg × 3 volte/die, 7 giorni. ¹⁾⁶⁾
Aciclovir endovena : in caso di infezione del SNC, somministrare 10-15 mg/kg ogni 8 ore per 10-14 giorni. ³⁾⁸⁾ In chemioterapia RHS è stata riportata una dose di 750 mg/die EV. ⁵⁾
Esistono anche segnalazioni che non mostrano differenze significative tra via orale ed endovenosa (confronto di 48 casi orali vs 32 EV). ⁴⁾

Corticosteroidi :

Prednisolone : 1 mg/kg/die per 5-7 giorni, poi riduzione graduale. ³⁾⁷⁾
Si utilizza anche una riduzione graduale a partire da prednisone 60 mg/die. ⁶⁾⁷⁾
Metilprednisolone : può essere usato come prima scelta tra gli steroidi. ²⁾
La terapia combinata steroide + aciclovir ha un tasso di recupero completo più elevato rispetto allo steroide da solo. ²⁾

Terapia sintomatica :

Vertigini : Diazepam
Dolore neuropatico : Carbamazepina, Gabapentin⁴⁾
Dolore : Aceclofenac + Paracetamolo⁷⁾
Antidepressivo triciclico (amitriptilina) : Usato per la stabilizzazione mentale e il miglioramento del sonno. ⁴⁾

Gestione oculistica

In caso di lagoftalmo, la protezione corneale è la priorità assoluta.

Lacrime artificiali: 4 volte al giorno. ¹⁾
Unguento oftalmico e benda oculare: protezione corneale notturna. ¹⁾
Taping palpebrale per chiusura dell’occhio. ²⁾
Follow-up oculistico regolare. ¹⁾

Trattamento chirurgico (in caso di lagoftalmo persistente)

Tarsorrafia
Impianto di peso d’oro (gold weight implantation)
Accorciamento orizzontale della palpebra (ad esempio, metodo della striscia tarsale laterale)
Medializzazione delle corde vocali: in caso di paralisi delle corde vocali (nervo cranico X) associata. ¹⁾

Follow-up

Monitorare la lesione del nervo facciale secondo la classificazione di House-Brackmann. Il follow-up è raccomandato a 2 settimane, 6 settimane e 3 mesi dall’inizio del trattamento.

Q Quando è opportuno iniziare il trattamento?

L’inizio del trattamento entro 72 ore dall’esordio è il più importante. Entro 3 giorni, il tasso di risoluzione completa della paralisi facciale raggiunge il 70-75%, ma se iniziato dopo 7 giorni scende a circa il 30%.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Virus causale: Il virus varicella-zoster (virus della varicella e dell’herpes zoster, herpesvirus umano di tipo 3) è un virus a DNA. ⁴⁾

Meccanismo di riattivazione: Dopo l’infezione primaria (varicella), il virus varicella-zoster rimane latente nei neuroni del ganglio sensitivo del ganglio genicolato. In caso di immunodepressione, si riattiva e si moltiplica, causando lesioni infiammatorie zosteriane nei dermatomi corrispondenti a partire dal ganglio. ⁴⁾

Neuropatologia: Istologicamente, si osserva un infiltrato di cellule rotonde perivascolare, perineurale e intraneurale nel nervo facciale. ⁴⁾⁷⁾

Meccanismo della polineurite (tre teorie):

Teoria della vicinanza: A causa della vicinanza del nervo cranico VIII al nervo cranico VII nell’angolo pontocerebellare, si verificano sordità e vertigini.
Teoria della via vascolare (vasa vasorum): Il virus si sposta ai nervi cranici adiacenti attraverso i vasa vasorum.
Teoria della diffusione anterograda: Il virus varicella-zoster si diffonde in modo anterogrado attraverso la trasmissione sinaptica nelle vie riflesse del tronco encefalico.

Meccanismo dell’infezione del SNC: ³⁾⁸⁾

Encefalite acuta da virus varicella-zoster, encefalite cerebellare post-varicella-zoster, vasculopatia da virus varicella-zoster
Possibilità di causare la sindrome di Ramsay Hunt (RHS) per diffusione discendente dopo invasione intracranica tramite trasporto assonale retrogrado dal ganglio genicolato
Disseminazione ematogena o diffusione al SNC attraverso la via del liquido cerebrospinale

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)

Insorgenza di RHS in pazienti sottoposti a chemioterapia

Kanaya et al. (2025) hanno riportato due casi di RHS insorti durante chemioterapia dose-dense (ddAC-ddPTX). Si sono verificati rispettivamente a nadir linfocitari di 590/μL e 630/μL, ed entrambi i pazienti hanno presentato una neuropatia facciale residua dopo il trattamento (Yanagihara 22/40 e 24/40). Le linee guida NCCN non raccomandano la profilassi antivirale di routine nei pazienti con tumori solidi, ma sono state proposte misure come la minimizzazione dell’uso di desametasone come antiemetico e l’impiego di olanzapina come alternativa. ⁵⁾

Si ritiene che un ritardo nel recupero dei linfociti T CD4+ dopo chemioterapia influenzi il controllo del virus varicella-zoster, e la revisione delle strategie di profilassi nei pazienti immunocompromessi rimane una sfida. ⁵⁾

Iniezione intratimpanica di steroidi

Una revisione sistematica e meta-analisi di Fujiwara et al. (2022) suggerisce che l’iniezione intratimpanica di steroidi nei pazienti con RHS possa favorire il recupero. ²⁾

È considerata una terapia aggiuntiva al trattamento orale e endovenoso standard, ma attualmente non è raccomandata nella pratica clinica di routine.

RHS complicato da meningite da virus varicella-zoster in giovani pazienti immunocompetenti

Hwang et al. (2023) hanno riportato due casi di uomini immunocompetenti di 32 e 43 anni in cui una meningite da virus varicella-zoster ha preceduto l’insorgenza di RHS. Il RHS complicato da meningite da virus varicella-zoster in pazienti immunocompetenti è raro e la PCR del virus varicella-zoster nel liquido cerebrospinale e i test sierologici sono essenziali per la diagnosi. ⁸⁾

Prognosi del RHS di tipo con neuropatia multipla dei nervi cranici

Gillette et al. (2023) hanno analizzato 23 casi riportati di RHS con paralisi delle corde vocali (nervo cranico X) e hanno mostrato che il tasso di recupero completo per RHS con coinvolgimento di più nervi cranici era solo del 27,3%, significativamente inferiore rispetto al 67,7–82,9% per RHS isolato. ¹⁾

8. Riferimenti

Gillette BT, Heilbronn CM. A Rare Case of Vocal Cord Paralysis in the Setting of Ramsay Hunt Syndrome. Cureus. 2023;15(3):e36027.
Sheik-Ali S, Jiang Y, Nasef H, Sproson E, Tuohy O. Bilateral sequential Ramsay Hunt syndrome in an immunocompromised adult: a rare entity. Ann R Coll Surg Engl. 2024;106:197-199.
Ahmed EY, Al Rawahi H, Al Amrani F, Al Masaoudi L, Al Yazidi L. Ramsay Hunt Syndrome Associated with Varicella-Zoster Virus Encephalitis in a Child. Sultan Qaboos Univ Med J. 2024;24(1):127-130.
Dhatrak VM, Mohod S, Shinde SB, Jadhav VV. Ramsay Hunt Syndrome: A Rare Complication of Herpes Zoster Infection With an Incidental Finding of Submandibular Hemangioma. Cureus. 2024;16(8):e66020.
Kanaya E, Matsui K, Urasaki A, et al. Ramsay-Hunt Syndrome in Patients Undergoing Dose-Dense Chemotherapy in the Perioperative Period of Breast Cancer: Two Case Reports. Cureus. 2025;17(12):e100372.
Nishizawa T, Ishikawa K, Matsuo T, et al. Atypical Ramsay Hunt syndrome (zoster sine herpete) with otitis media. J Gen Fam Med. 2021;22:344-346.
Ghezta NK, Bhardwaj Y, Ram R, Basi RN. Ramsay Hunt Syndrome: A diagnostic dilemma. Natl J Maxillofac Surg. 2022;13:S179-182.
Hwang YS, Kim YS, Shin BS, Kang HG. Two cases of Ramsay-Hunt syndrome following varicella zoster viral meningitis in young immunocompetent men: case reports. BMC Neurol. 2023;23:43.