Prueba de aclaramiento lagrimal (Fluorescein Dye Dilution Test)
1. ¿Qué es la prueba de aclaramiento lagrimal?
Sección titulada «1. ¿Qué es la prueba de aclaramiento lagrimal?»La prueba de aclaramiento lagrimal (Fluorescein Dye Dilution Test) es un término general para un grupo de exámenes oftalmológicos que evalúan la velocidad de eliminación (renovación) de la lágrima al instilar fluoresceína en el saco conjuntival y medir, tras un tiempo determinado, la cantidad (o concentración) de fluoresceína residual en la lágrima.
La lágrima es secretada por la glándula lagrimal y las glándulas lagrimales accesorias, y se drena a través de la vía lagrimal (conducto nasolagrimal). El equilibrio entre producción y eliminación se llama “aclaramiento lagrimal”, y cuando esta función disminuye, los medicamentos o conservantes instilados en el saco conjuntival pueden permanecer allí durante mucho tiempo y afectar de forma negativa a la superficie ocular. La disminución del aclaramiento lagrimal se sitúa claramente en las guías de tratamiento del ojo seco1) como un factor de riesgo aguas arriba del mecanismo central del ojo seco (tipo por deficiencia lagrimal).
Las principales implicaciones clínicas son las siguientes.
- Diagnóstico diferencial de los subtipos de ojo seco (tipo por deficiencia lagrimal vs tipo por evaporación)
- Diferenciación frente a la epífora funcional (sin obstrucción de la vía lagrimal)
- Evaluación de la función de la glándula lagrimal en el ojo seco grave, como el síndrome de Sjögren, la GVHD y el penfigoide ocular cicatricial
- Evaluación del tiempo de retención de la lágrima como base para elegir colirios (con BAK o sin conservantes)
La fluoresceína es un colorante fluorescente hidrosoluble de la familia de las xantenas, con una longitud de onda de excitación de 494 nm y una longitud de onda de emisión de 521 nm. Como la intensidad de fluorescencia en el saco conjuntival es proporcional a la concentración, puede evaluarse de forma sencilla y semicuantitativa bajo el filtro azul cobalto del microscopio de lámpara de hendidura.
La disminución del aclaramiento lagrimal no solo reduce el volumen de lágrimas, sino que también provoca la acumulación de citocinas inflamatorias y conservantes en la superficie ocular, especialmente BAK: cloruro de benzalconio. Las Guías de Práctica Clínica para el ojo seco1) definen claramente la disminución del aclaramiento lagrimal como un “factor de riesgo aguas arriba” del ojo seco, y aportan información importante que influye directamente en la clasificación de la enfermedad y en la elección del tratamiento, como el uso de colirios sin conservantes o la indicación de tapones lagrimales.
2. Técnica y procedimiento de la prueba
Sección titulada «2. Técnica y procedimiento de la prueba»
Prueba de desaparición del fluoresceína (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)
Sección titulada «Prueba de desaparición del fluoresceína (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)»La prueba de desaparición del colorante es el método de evaluación del aclaramiento más utilizado. No requiere equipo especial y puede realizarse de inmediato en la consulta externa; el procedimiento estándar es el siguiente.
- Instilación de fluoresceína: teñir el saco conjuntival del fórnix inferior con una tira de fluoresceína (o 1–2 µL de una solución de fluoresceína al 1–2%)
- Espera: espere 5 minutos mientras parpadea de forma natural (el tiempo estándar de evaluación es 5 minutos; también puede añadirse una valoración a los 15 minutos).
- Observación: observe la cantidad de colorante residual bajo el filtro azul cobalto del microscopio de lámpara de hendidura.
- Puntuación: registre el resultado con una escala semicuantitativa de grado 0 a 3.
Esta prueba se basa en el principio de que, cuanto más rápido se drenan las lágrimas, más rápido desaparece el colorante.
Cálculo del Tear Function Index (TFI)
Sección titulada «Cálculo del Tear Function Index (TFI)»El Tear Function Index (TFI) es un índice de evaluación compuesto que combina la prueba de Schirmer y la prueba de desaparición del colorante, y también se menciona como un elemento para evaluar la función lagrimal en la Guía de Diagnóstico del Ojo Seco 1).
La fórmula es la siguiente.
TFI = valor de Schirmer (5 minutos, mm) ÷ puntuación de retención del colorante (grado 1–3)
- TFI alto: mayor producción lagrimal y buen aclaramiento
- TFI bajo: disminución de la producción lagrimal, disminución del aclaramiento, o ambas
Si la puntuación de retención del colorante es “0 (sin retención)”, el denominador se vuelve 0, por lo que en la práctica clínica se corrige al valor mínimo de 0.5, o se registra de forma cualitativa como “aclaramiento normal”.
Fluorofotometría
Sección titulada «Fluorofotometría»Cuando se necesita una evaluación cuantitativa más precisa, se utiliza un método de medición del flujo con un fluorofotómetro.
- Instilar una solución de fluoresceína de concentración conocida
- Medir la concentración de fluoresceína en la película lagrimal a intervalos regulares
- Calcular el flujo lagrimal (µL/min) a partir de la curva de disminución de la concentración
Este método permite una evaluación cuantitativa precisa, pero requiere equipo especializado, por lo que se utiliza principalmente en centros de investigación3).
Combinado con la observación del menisco lagrimal
Sección titulada «Combinado con la observación del menisco lagrimal»Al observar la altura del menisco lagrimal inferior bajo tinción con fluoresceína con un microscopio de lámpara de hendidura, puede evaluarse al mismo tiempo la cantidad de retención lagrimal y la velocidad de drenaje. Al combinarlo con la medición cuantitativa de la altura del menisco lagrimal mediante OCT de segmento anterior (valor normal ≥ 0.2 mm), es posible una evaluación más objetiva del aclaramiento.
3. Interpretación de valores normales y anormales
Sección titulada «3. Interpretación de valores normales y anormales»Clasificación por grados de la prueba de retención de colorante
Sección titulada «Clasificación por grados de la prueba de retención de colorante»A continuación se muestra una evaluación semicuantitativa basada en la cantidad de colorante residual a los 5 minutos.
| Grado | Colorante residual a los 5 minutos | Significado clínico |
|---|---|---|
| 0 | ninguno | aclaramiento normal |
| 1 | muy escaso (fluorescencia tenue) | límite (posible disminución leve) |
| 2 | retención moderada (permanece fluorescencia clara) | disminución del aclaramiento lagrimal |
| 3 | retención marcada (la fluorescencia intensa persiste en una amplia zona) | disminución grave (sospechar síndrome de Sjögren, GVHD, etc.) |
El grado 2 o superior sirve como referencia para valorar una disminución de la depuración lagrimal. El grado 1 es limítrofe y debe evaluarse junto con otros hallazgos de las pruebas lagrimales.
Valores de referencia de la tasa de renovación lagrimal
Sección titulada «Valores de referencia de la tasa de renovación lagrimal»La tasa normal de renovación lagrimal es de aproximadamente 16%/min (cada minuto, alrededor del 16% de las lágrimas del saco conjuntival se reemplaza por lágrimas nuevas)2). Si disminuye, las sustancias del saco conjuntival (conservantes, metabolitos, citocinas inflamatorias, etc.) tienden a acumularse.
En el síndrome de Sjögren y en una disminución marcada de la secreción lagrimal, la tasa de renovación puede bajar de forma notable (por ejemplo, a 5%/min o menos).
Que la fluoresceína permanezca en el saco conjuntival a los 5 minutos indica que la velocidad de salida de las lágrimas (depuración) está reducida. Cuando la depuración disminuye, los medicamentos instilados y los conservantes (como BAK, etc.) permanecen en la superficie ocular más tiempo de lo normal, aumentando la toxicidad sobre las células epiteliales de la superficie ocular. Además, se crea un entorno en el que las citocinas inflamatorias (como IL-1β y TNF-α) se concentran, lo que facilita entrar en el ciclo de empeoramiento del ojo seco. En particular, en el síndrome de Sjögren y en GVHD suele observarse una retención marcada de grado 3.
4. Significado clínico e indicaciones
Sección titulada «4. Significado clínico e indicaciones»Diagnóstico del subtipo de ojo seco
Sección titulada «Diagnóstico del subtipo de ojo seco»La prueba de depuración lagrimal se utiliza en la diferenciación del tipo de ojo seco de la siguiente manera.
Ojo seco por deficiencia acuosa (aqueous-deficient dry eye)：
- Como la producción de lágrimas disminuye, la renovación lagrimal se reduce de forma marcada
- En la prueba de retención de colorante, suele mostrar puntuaciones altas de grado 2 a 3
- El valor de Schirmer también es bajo (5 mm o menos) y el TFI disminuye
Tipo de ojo seco evaporativo (evaporative dry eye):
- Como la producción lagrimal se conserva relativamente, el aclaramiento es normal o solo está algo reducido
- La prueba de retención de colorante suele ser de grado 0 a 1
- El BUT se acorta, pero el valor de Schirmer suele estar dentro del rango normal
Diferenciación del lagrimeo funcional (epiphora)
Sección titulada «Diferenciación del lagrimeo funcional (epiphora)»En pacientes cuyo síntoma principal es el lagrimeo, la prueba de aclaramiento lagrimal ayuda a distinguir si el lagrimeo se debe a una obstrucción de la vía lagrimal o a un lagrimeo funcional (la vía lagrimal está permeable pero hay hipersecreción).
- Si hay obstrucción de la vía lagrimal: la prueba de retención de colorante muestra una retención marcada (grado 2 a 3)
- En el lagrimeo por hipersecreción: la retención de colorante es leve o normal (grado 0 a 1) y la prueba de retención desaparece rápidamente
Evaluación del ojo seco grave
Sección titulada «Evaluación del ojo seco grave»Se sabe que en las siguientes enfermedades el aclaramiento lagrimal disminuye de forma marcada.
- Síndrome de Sjögren (primario y secundario): la secreción disminuye de forma importante por destrucción autoinmunitaria de las glándulas lagrimales
- GVHD después del trasplante de células madre hematopoyéticas: ataque inmunitario a las glándulas lagrimales
- Penfigoide ocular cicatricial: alteración de la vía lagrimal y de la función de drenaje por cicatrización conjuntival
- Secuelas del síndrome de Stevens-Johnson: disminución de la producción lagrimal por destrucción de las glándulas lagrimales accesorias
Base para elegir colirios sin BAK
Sección titulada «Base para elegir colirios sin BAK»En los pacientes con una depuración lagrimal muy reducida, los colirios que contienen BAK (cloruro de benzalconio) permanecen en la superficie ocular durante más tiempo de lo habitual. La guía clínica de ojo seco1) recomienda usar colirios sin BAK en el ojo seco con marcada disminución de la secreción lagrimal, y la prueba de depuración lagrimal aporta una base objetiva para esta decisión terapéutica.
5. Guías de tratamiento relacionadas
Sección titulada «5. Guías de tratamiento relacionadas»La estrategia de tratamiento basada en los resultados de la evaluación de la depuración lagrimal es la siguiente.
Disminución leve a moderada de la depuración (Grade 1–2)：
- Lágrimas artificiales con instilación frecuente (priorizar formulaciones sin conservantes)
- Colirio de diquafosol sódico al 3% (6 veces al día): estabiliza la capa de mucina y la capa acuosa1)
- Colirio de rebamipida al 2% (4 veces al día): favorece la producción de mucina1)
Disminución marcada de la depuración (Grade 3)：
- La elección de colirios sin BAK es esencial1)
- Inserción de tapón punctal: reduce el drenaje lagrimal y mantiene las lágrimas en la superficie ocular1)
- Colirio de ciclosporina: se espera que reduzca la inflamación en las glándulas lagrimales y ayude a recuperar la secreción
Ojo seco por deficiencia acuosa en general:
- En la Guía de práctica clínica del ojo seco1), los tapones punctales se sitúan como tratamiento estándar para el ojo seco por deficiencia acuosa
- Los tapones punctales de silicona se pueden insertar y retirar con facilidad y pueden realizarse como procedimiento ambulatorio
6. Relación entre los principios de medición y otras pruebas
Sección titulada «6. Relación entre los principios de medición y otras pruebas»Propiedades de fluorescencia de la fluoresceína y principio de medición
Sección titulada «Propiedades de fluorescencia de la fluoresceína y principio de medición»La fluoresceína emite fluorescencia cuando se excita a 494 nm (luz azul cobalto) y emite a 521 nm (verde). Como la cantidad de fluoresceína en el saco conjuntival es proporcional a la intensidad de la fluorescencia, es posible una evaluación semicuantitativa mediante la observación a través del filtro azul cobalto del microscopio de lámpara de hendidura.
Principales indicadores relacionados con la producción y el drenaje de lágrimas:
- Tasa normal de recambio: aproximadamente 16%/min (se renueva aproximadamente el 16% del volumen del saco conjuntival por minuto)2)
- Flujo lagrimal normal: aproximadamente 1–2 µL/min (valor medido por fluorophotometry)3)
- Volumen de lágrimas retenido en el saco conjuntival: aproximadamente 7–9 µL (con los ojos abiertos en reposo)
A partir de estos valores, se entiende que normalmente la mayor parte del medicamento instilado se elimina en 5 a 10 minutos. Si la depuración disminuye, este tiempo de eliminación se prolonga.
Relación complementaria entre las pruebas lagrimales
Sección titulada «Relación complementaria entre las pruebas lagrimales»La prueba de depuración lagrimal resulta más útil cuando se combina con otras pruebas lagrimales y no cuando se usa sola.
Prueba BUT (tiempo de ruptura de la película lagrimal):
- Evalúa la ‘calidad (estabilidad)’ de las lágrimas
- Criterio principal de la Guía de práctica clínica para ojo seco1) (5 segundos o menos se considera positivo)
- Se acorta especialmente en el tipo evaporativo
Prueba de Schirmer:
- Evalúa la ‘cantidad de secreción’ de las lágrimas (5 mm o menos se usa como referencia de disminución)
- TFI puede calcularse combinándolo con la prueba de aclaramiento lagrimal como indicador de referencia1)
Medición del menisco lagrimal por OCT del segmento anterior:
- Una altura del menisco lagrimal inferior de ≥ 0,2 mm se considera un valor normal de referencia
- No invasiva, cuantitativa y de alta reproducibilidad
- Es útil para evaluar de forma objetiva el volumen lagrimal
Medición de la osmolaridad lagrimal:
- 316 mOsm/L o más se utiliza como umbral de positividad para ojo seco
- La hiperosmolaridad actúa como un factor que favorece la inflamación de la superficie ocular
El recambio lagrimal es la velocidad con la que la lágrima de la bolsa conjuntival se reemplaza por lágrima nueva. En condiciones normales, se renueva a un ritmo de aproximadamente 16% por minuto, y los medicamentos instilados, los cuerpos extraños y los productos metabólicos se eliminan de forma continua de la superficie ocular. Cuando el recambio disminuye, se produce “estancamiento lagrimal”, lo que facilita la acumulación de conservantes como BAK y de citocinas inflamatorias. La prueba de aclaramiento lagrimal es la única prueba clínica que evalúa este recambio, y su utilidad es especialmente alta en pacientes en los que se sospecha una disminución marcada de la secreción lagrimal.
7. Últimas investigaciones y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Últimas investigaciones y perspectivas futuras»Investigación sobre métodos no invasivos de evaluación del aclaramiento
Sección titulada «Investigación sobre métodos no invasivos de evaluación del aclaramiento»Dado que la fluoresceína es un colorante fluorescente hidrosoluble, se requiere su instilación directa en el ojo. En los últimos años, se ha investigado la observación no invasiva de la dinámica del menisco lagrimal mediante OCT de segmento anterior y la evaluación de la estabilidad de la capa lipídica mediante interferometría lagrimal como indicadores alternativos del aclaramiento lagrimal. Estos métodos permiten evaluar la dinámica lagrimal sin tinción con fluoresceína, por lo que es posible la medición en un estado fisiológico más natural.
Cuantificación mediante fluorofotometría
Sección titulada «Cuantificación mediante fluorofotometría»En los centros de investigación se están realizando mediciones precisas del aclaramiento lagrimal mediante fluorofotometría. Este método permite calcular con mayor precisión el flujo lagrimal (µL/min) y también se utiliza en estudios farmacocinéticos y en la evaluación de la biodisponibilidad de los colirios 3). Si avanza la miniaturización y la reducción de costos, en el futuro podría ser práctico para su uso en consultas externas generales.
Aplicación en el aclaramiento de citocinas lagrimales
Sección titulada «Aplicación en el aclaramiento de citocinas lagrimales»La disminución del aclaramiento lagrimal provoca un aumento de la concentración de citocinas inflamatorias (IL-1β, TNF-α, MMP-9, etc.) en el saco conjuntival. Desde este punto de vista, se espera que combinarlo con biomarcadores lagrimales (como la prueba de MMP-9) mejore la precisión diagnóstica del ‘ojo seco inflamatorio’.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
- Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
- Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.