淚液清除試驗（Fluorescein Dye Dilution Test）
1. 什麼是淚液清除試驗？
Section titled “1. 什麼是淚液清除試驗？”淚液清除試驗（Fluorescein Dye Dilution Test）是透過將螢光素滴入結膜囊，並測定一段時間後淚液中螢光素的殘留量（或濃度），來評估淚液排出速度（周轉）的眼科檢查總稱。
淚液由淚腺和副淚腺分泌，並經由淚道（鼻淚管）排出。生成與排出的平衡稱為「淚液清除」，當這一功能下降時，滴入結膜囊的藥液或防腐劑會在局部滯留更久，並對眼表造成不良影響。淚液清除降低被《乾眼診療指引》1)明確定位為乾眼（淚液減少型）核心機制上游的風險因素。
主要臨床意義如下。
- 乾眼的病型鑑別（淚液減少型 vs 蒸發亢進型）
- 與功能性流淚症（無淚道阻塞）鑑別
- 評估乾燥症候群、GVHD、眼類天疱瘡等重度乾眼中的淚腺功能
- 評估淚液滯留時間，作為選擇點眼藥水（含BAK／無防腐劑）的依據
螢光素是一種黃素系水溶性螢光染料，激發波長為494 nm，放射波長為521 nm。由於結膜囊內的螢光強度與濃度成正比，因此可在細隙燈顯微鏡的鈷藍濾光片下簡便地進行半定量評估。
淚液清除下降不只是淚液量減少，還會導致發炎性細胞激素與防腐劑在眼表累積，特別是BAK：苯扎氯銨。乾眼診療指引1)明確將淚液清除下降定義為乾眼的「上游危險因子」，並提供直接影響疾病分類與治療選擇的重要資訊，例如是否使用無防腐劑點眼藥水，或是否適合淚點塞栓。
2. 檢查手法與步驟
Section titled “2. 檢查手法與步驟”
螢光素消失試驗（Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT）
Section titled “螢光素消失試驗（Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT）”色素殘留試驗是最廣泛實施的清除評估方法。無需專用設備，可於門診立即進行，標準步驟如下。
- 螢光素點眼：以螢光素試紙（或1〜2 µL的1〜2%螢光素溶液）染色下穹窿部結膜囊
- 等待：在自然眨眼狀態下等待5分鐘（標準評估時間為5分鐘，也可加做15分鐘後的評估）
- 觀察：在裂隙燈顯微鏡的鈷藍濾光片下觀察殘留染料量
- 評分：以0至3級的半定量分數記錄
此試驗的原理是「淚液排出越快，染料消失越快」。
淚液功能指數（Tear Function Index: TFI）的計算
Section titled “淚液功能指數（Tear Function Index: TFI）的計算”淚液功能指數（TFI）是結合Schirmer試驗與染料殘留試驗的複合評估指標，在乾眼診療指引1)中也被提及為淚液功能的評估項目。
計算公式如下。
TFI = Schirmer值（5分鐘，mm）÷ 染料殘留分數（Grade 1–3）
- TFI 高值：淚液分泌量多，且清除良好
- TFI 低值：淚液分泌量下降，或清除下降（或兩者皆是）
如果染料殘留分數為「0（無殘留）」，分母會變成0，因此在臨床上會修正為最低分數0.5，或以定性方式記錄為「清除正常」。
螢光光度測定法（fluorophotometry）
Section titled “螢光光度測定法（fluorophotometry）”當需要更精確的定量評估時，可使用螢光光度計（fluorophotometer）進行流量測定法。
- 滴入已知濃度的螢光素溶液
- 每隔固定時間測量淚液中的螢光素濃度
- 根據濃度衰減曲線計算淚液流量（µL/分）
此方法可進行精確的定量評估，但因需要專用設備，主要用於研究機構3)。
與淚液彎月觀察結合
Section titled “與淚液彎月觀察結合”在螢光素染色下，透過裂隙燈顯微鏡觀察下淚液彎月的高度，可同時評估淚液滯留量與排出速度。再結合前節OCT對淚液彎月高度的定量測量（正常值 ≥ 0.2 mm），可更客觀地評估清除情形。
3. 正常值與異常值的解讀
Section titled “3. 正常值與異常值的解讀”色素殘留試驗的分級分類
Section titled “色素殘留試驗的分級分類”以下為根據5分鐘後殘留色素量所做的半定量評估。
| 分級 | 5分鐘後的殘留色素 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| 0 | 無 | 正常清除 |
| 1 | 極少（淡淡螢光） | 臨界（可能輕度下降） |
| 2 | 中度殘留（仍有明顯螢光） | 淚液清除下降 |
| 3 | 明顯殘留（強螢光在較大範圍持續） | 重度下降（懷疑Sjögren症候群、GVHD等） |
2級以上可作為判斷淚液清除下降的參考標準。1級屬於臨界範圍，應結合其他淚液檢查所見進行評估。
淚液更新率的參考值
Section titled “淚液更新率的參考值”正常的淚液更新率約為16%/分（即每分鐘結膜囊內約16%的淚液被新的淚液替換）2)。當這一數值下降時，結膜囊內的物質（防腐劑、代謝產物、發炎性細胞激素等）更容易滯留。
在Sjögren症候群和嚴重淚液分泌減少時，更新率可能明顯下降（例如低於5%/分）。
5分鐘後結膜囊內仍有螢光素殘留，說明淚液排出速度（清除率）降低。清除率降低後，點入的藥物和防腐劑（如BAK等）會比平時更長時間停留在眼表，增加對眼表上皮細胞的毒性。此外，還會形成一種發炎性細胞激素（如IL-1β、TNF-α等）更易濃縮的環境，使乾眼更容易進入加重循環。特別是在Sjögren症候群和GVHD中，常可見明顯的3級殘留。
4. 臨床意義與適應症
Section titled “4. 臨床意義與適應症”乾眼的分型診斷
Section titled “乾眼的分型診斷”淚液清除試驗在乾眼的病型鑑別中可如下運用。
淚液缺乏型（aqueous-deficient dry eye）：
- 由於淚液分泌量下降，淚液更新明顯降低
- 在色素殘留試驗中常呈現2至3級的高分
- Schirmer值也偏低（5 mm以下），TFI下降
蒸發亢進型（evaporative dry eye）:
- 由於淚液分泌量相對保留，清除率正常或僅略為下降
- 色素滯留試驗多為0級至1級
- BUT縮短，但Schirmer值多在正常範圍內
與功能性流淚症（epiphora）的鑑別
Section titled “與功能性流淚症（epiphora）的鑑別”對於以流淚為主訴的患者，淚液清除檢查有助於區分因淚道阻塞引起的流淚與功能性流淚（淚道通暢但分泌過多）。
- 若有淚道阻塞：色素滯留試驗顯示明顯滯留（2至3級）
- 過分泌型流淚時：色素滯留輕度或正常（0至1級），且滯留試驗會很快消失
重症乾眼的評估
Section titled “重症乾眼的評估”已知下列疾病會使淚液清除明顯下降。
- Sjögren症候群（原發性、續發性）：因自體免疫性淚腺破壞，分泌量大幅減少
- 造血幹細胞移植後GVHD：對淚腺的免疫攻擊
- 眼類天疱瘡：因結膜瘢痕化造成淚道和排出功能改變
- Stevens-Johnson症候群後遺症：因副淚腺破壞導致淚液分泌下降
選擇不含 BAK 點眼藥水的依據
Section titled “選擇不含 BAK 點眼藥水的依據”在淚液清除能力嚴重下降的患者中，含 BAK（苯扎氯銨）的點眼藥水會比平常更長時間停留於眼表。乾眼症診療指引1)建議在具有明顯淚液分泌減少的乾眼中使用不含 BAK 的點眼藥水，而淚液清除檢查可為此治療判斷提供客觀依據。
5. 相關治療指引
Section titled “5. 相關治療指引”依據淚液清除評估結果的治療方針如下。
輕度至中度清除下降（Grade 1～2）：
- 頻繁點用人工淚液（優先選擇不含防腐劑的製劑）
- 3% 地夸磷索鈉點眼液（每日 6 次）：穩定黏蛋白層與水層1)
- 2% 瑞巴派特點眼液（每日 4 次）：促進黏蛋白生成1)
嚴重清除下降（Grade 3）：
- BAK 無添加點眼液的選擇是必須的1)
- 淚點栓置入：抑制淚液排出，並使淚液保留在眼表面1)
- 环孢素點眼液：有望抑制淚腺發炎，並恢復分泌量
整體的淚液減少型乾眼：
- 在《乾眼症診療指引》1)中，淚點栓被定位為淚液減少型的標準治療
- 矽膠淚點栓可方便地置入與取出，並可作為門診處置進行
6. 測量原理與其他檢查的關係
Section titled “6. 測量原理與其他檢查的關係”螢光素的螢光特性與測量原理
Section titled “螢光素的螢光特性與測量原理”螢光素在494 nm（鈷藍光）激發下會發出螢光，並在521 nm（綠色）發射。由於結膜囊內的螢光素量與螢光強度成正比，因此可透過裂隙燈顯微鏡的鈷藍濾光片觀察來進行半定量評估。
與淚液生成和排出相關的主要指標：
- 正常周轉率：約16%/分鐘（結膜囊容積約16%/分鐘會被更新）2)
- 正常淚液流量：約1～2 µL/分鐘（由fluorophotometry實測）3)
- 結膜囊內的淚液滯留量：約7～9 µL（開眼靜息時）
從這些數值可以了解，通常點入的藥液大多會在5～10分鐘內排出。如果清除能力下降，這個排出時間就會延長。
淚液檢查的互補關係
Section titled “淚液檢查的互補關係”淚液清除檢查不是單獨使用，而是與其他淚液檢查一起進行，才能更深入了解病情。
BUT測試（淚膜破裂時間）：
- 評估淚液的「品質（穩定性）」
- 乾眼診療指南1)的主要標準（5秒以下視為陽性）
- 在蒸發亢進型中特別會縮短
- 評估淚液的「分泌量」（5 mm以下作為分泌下降的參考）
- 可與淚液清除試驗結合，作為參考指標計算TFI1)
前節OCT淚河測量：
- 下淚河高度 ≥ 0.2 mm可視為正常參考
- 非侵入性、定量，且重現性高
- 有助於客觀評估淚液儲量
淚液滲透壓測量：
- 316 mOsm/L以上可作為乾眼陽性閾值
- 高滲透壓可成為促進眼表發炎的因素
淚液周轉是指結膜囊內的淚液被新鮮淚液替換的速度。正常情況下，其更新速度約為每分鐘16%，點入眼表的藥液、異物和代謝產物會持續被沖洗掉。當周轉降低時，會出現「淚液停滯」，使BAK等防腐劑和發炎性細胞激素更容易蓄積。淚液清除試驗是評估這種周轉的唯一臨床檢查，特別適用於懷疑淚液分泌明顯減少的患者。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”非侵入性清除評估方法的研究
Section titled “非侵入性清除評估方法的研究”由於螢光素是水溶性螢光染料，因此需要直接滴眼。近年來，利用前節OCT非侵入性觀察淚河動態，以及利用淚液干涉法（interferometry）評估脂質層穩定性，已被研究為淚液清除的替代指標。這些方法無需螢光素染色即可評估淚液動態，因此能夠在更接近自然生理狀態下進行測量。
以螢光光度法（Fluorophotometry）進行定量
Section titled “以螢光光度法（Fluorophotometry）進行定量”在研究機構中，正在使用螢光光度計進行精確的淚液清除測量。此方法可更準確地計算淚液流量（µL/分），也用於藥物動力學研究和眼藥水生物可利用率的評估3)。如果實現小型化和低成本化，未來可能有望在一般門診中使用。
在淚液細胞激素清除中的應用
Section titled “在淚液細胞激素清除中的應用”淚液清除下降會導致發炎性細胞激素（IL-1β、TNF-α、MMP-9等）在結膜囊內濃度升高。從這一角度看，與淚液生物標記（如MMP-9檢測）結合，有望提高「發炎性乾眼」的診斷準確性。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
- Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
- Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.