Teste de depuração lacrimal (Fluorescein Dye Dilution Test)
1. O que é o teste de depuração lacrimal?
Seção intitulada “1. O que é o teste de depuração lacrimal?”O teste de depuração lacrimal (Fluorescein Dye Dilution Test) é um termo geral para um grupo de exames oftalmológicos que avaliam a velocidade de eliminação (turnover) da lágrima ao instilar fluoresceína no saco conjuntival e medir, após um certo período, a quantidade (ou concentração) de fluoresceína residual na lágrima.
A lágrima é secretada pela glândula lacrimal e pelas glândulas lacrimais acessórias, e é drenada pelo sistema lacrimal (canal nasolacrimal). O equilíbrio entre produção e eliminação chama-se “depuração lacrimal”, e, quando essa função diminui, os medicamentos ou conservantes instilados no saco conjuntival podem permanecer ali por muito tempo e afetar negativamente a superfície ocular. A redução da depuração lacrimal é claramente posicionada nas diretrizes de tratamento do olho seco1) como um fator de risco a montante do mecanismo central do olho seco (tipo por deficiência aquosa).
As principais implicações clínicas são as seguintes.
- Diagnóstico diferencial dos subtipos de olho seco (tipo por deficiência aquosa vs tipo por evaporação)
- Diferenciação em relação à epífora funcional (sem obstrução do ducto lacrimal)
- Avaliação da função da glândula lacrimal na olho seco grave, como síndrome de Sjögren, GVHD e penfigoide ocular cicatricial
- Avaliação do tempo de retenção da lágrima como base para a escolha de colírios (com BAK/sem conservantes)
A fluoresceína é um corante fluorescente hidrossolúvel da família das xantenas, com comprimento de onda de excitação de 494 nm e comprimento de onda de emissão de 521 nm. Como a intensidade de fluorescência no saco conjuntival é proporcional à concentração, ela pode ser avaliada de forma simples e semiquantitativa sob o filtro azul-cobalto do microscópio de lâmpada de fenda.
A redução da depuração lacrimal não se limita à diminuição do volume de lágrima; ela também leva ao acúmulo de citocinas inflamatórias e conservantes na superfície ocular, especialmente BAK: cloreto de benzalcônio. As Diretrizes de Prática Clínica para olho seco1) definem claramente a redução da depuração lacrimal como um “fator de risco upstream” para olho seco, e fornecem informações importantes que influenciam diretamente a classificação da doença e a escolha do tratamento, como o uso de colírios sem conservantes ou a indicação de tampões lacrimais.
2. Técnica e procedimento do exame
Seção intitulada “2. Técnica e procedimento do exame”
Teste de Desaparecimento do Fluoresceína (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)
Seção intitulada “Teste de Desaparecimento do Fluoresceína (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)”O teste de desaparecimento do corante é o método de avaliação da depuração mais amplamente utilizado. Não exige equipamento especial e pode ser feito imediatamente no ambulatório; o procedimento padrão é o seguinte.
- Instilação de fluoresceína: corar o saco conjuntival inferior com uma tira-teste de fluoresceína (ou 1–2 µL de uma solução de fluoresceína a 1–2%)
- Aguardar: aguarde 5 minutos piscando naturalmente (o tempo padrão de avaliação é 5 minutos; também pode ser adicionada uma avaliação após 15 minutos).
- Observação: observe a quantidade de corante residual sob o filtro azul cobalto do microscópio de lâmpada de fenda.
- Pontuação: registre como uma pontuação semiquantitativa de grau 0 a 3.
Este teste se baseia no princípio de que, quanto mais rapidamente a lágrima é drenada, mais rapidamente o corante desaparece.
Cálculo do Tear Function Index (TFI)
Seção intitulada “Cálculo do Tear Function Index (TFI)”O Tear Function Index (TFI) é um índice de avaliação composto que combina o teste de Schirmer e o teste de desaparecimento do corante, e também é mencionado como item de avaliação da função lacrimal no Guia de Diagnóstico do Olho Seco 1).
A fórmula é a seguinte.
TFI = valor de Schirmer (5 minutos, mm) ÷ escore de retenção do corante (grau 1–3)
- TFI alto: maior produção lacrimal e boa depuração
- TFI baixo: produção lacrimal reduzida, depuração reduzida, ou ambos
Se o escore de retenção do corante for “0 (sem retenção)”, o denominador se torna 0; por isso, na prática clínica, ele é corrigido para o valor mínimo de 0,5, ou registrado qualitativamente como “depuração normal”.
Fluorofotometria
Seção intitulada “Fluorofotometria”Quando é necessária uma avaliação quantitativa mais precisa, utiliza-se um método de medição do fluxo com fluorofotômetro.
- Instilar uma solução de fluoresceína de concentração conhecida
- Medir a concentração de fluoresceína no filme lacrimal em intervalos regulares
- Calcular a taxa de fluxo lacrimal (µL/min) a partir da curva de decaimento da concentração
Esse método permite uma avaliação quantitativa precisa, mas exige equipamento especializado, por isso é usado principalmente em centros de pesquisa3).
Em combinação com a observação do menisco lacrimal
Seção intitulada “Em combinação com a observação do menisco lacrimal”Ao observar a altura do menisco lacrimal inferior sob coloração com fluoresceína, usando um microscópio de lâmpada de fenda, é possível avaliar ao mesmo tempo a मात्रा de retenção lacrimal e a velocidade de drenagem. Ao combiná-lo com a medição quantitativa da altura do menisco lacrimal por OCT de segmento anterior (valor normal ≥ 0,2 mm), é possível uma avaliação mais objetiva da depuração.
3. Interpretação de valores normais e anormais
Seção intitulada “3. Interpretação de valores normais e anormais”Classificação por graus do teste de retenção do corante
Seção intitulada “Classificação por graus do teste de retenção do corante”A seguir, mostra-se uma avaliação semiquantitativa com base na quantidade de corante residual após 5 minutos.
| Grau | Corante residual após 5 minutos | Significado clínico |
|---|---|---|
| 0 | nenhum | clareamento normal |
| 1 | muito discreto (fluorescência fraca) | limítrofe (possível redução leve) |
| 2 | retenção moderada (permanece fluorescência nítida) | redução da depuração lacrimal |
| 3 | retenção acentuada (fluorescência intensa persiste em ampla área) | redução grave (suspeitar de síndrome de Sjögren, GVHD, etc.) |
O grau 2 ou mais é um critério de referência para avaliar redução da depuração lacrimal. O grau 1 fica na faixa limítrofe e deve ser avaliado junto com outros achados dos exames lacrimais.
Valores de referência da taxa de renovação lacrimal
Seção intitulada “Valores de referência da taxa de renovação lacrimal”A taxa normal de renovação lacrimal é de cerca de 16%/min (a cada minuto, cerca de 16% das lágrimas no saco conjuntival são substituídas por lágrimas novas)2). Quando isso diminui, substâncias no saco conjuntival (conservantes, metabólitos, citocinas inflamatórias etc.) tendem a permanecer por mais tempo.
Na síndrome de Sjögren e em redução acentuada da secreção lacrimal, a taxa de renovação pode cair de forma importante (por exemplo, para 5%/min ou menos).
O fato de a fluoresceína permanecer no saco conjuntival após 5 minutos indica que a velocidade de escoamento das lágrimas (depuração) está reduzida. Quando a depuração diminui, os medicamentos instilados e os conservantes (como BAK etc.) permanecem na superfície ocular por mais tempo do que o normal, aumentando a toxicidade para as células epiteliais da superfície ocular. Além disso, forma-se um ambiente em que citocinas inflamatórias (como IL-1β e TNF-α) ficam concentradas, facilitando entrar no ciclo de agravamento do olho seco. Em particular, na síndrome de Sjögren e na GVHD, costuma-se observar retenção acentuada de grau 3.
4. Significado clínico e indicações
Seção intitulada “4. Significado clínico e indicações”Diagnóstico do tipo de olho seco
Seção intitulada “Diagnóstico do tipo de olho seco”O teste de depuração lacrimal é utilizado na diferenciação do tipo de olho seco da seguinte forma.
Olho seco por deficiência aquosa (aqueous-deficient dry eye)：
- Como a produção de lágrimas diminui, a renovação lacrimal também se reduz de forma acentuada
- No teste de retenção de corante, costuma mostrar escores altos de grau 2 a 3
- O valor de Schirmer também fica baixo (5 mm ou menos) e o TFI diminui
Tipo evaporativo de olho seco (evaporative dry eye):
- Como a produção lacrimal está relativamente preservada, a depuração é normal ou apenas um pouco reduzida
- O teste de retenção do corante costuma ser grau 0 a 1
- O BUT fica encurtado, mas o valor de Schirmer costuma estar dentro da faixa normal
Diferenciação da epífora funcional (epiphora)
Seção intitulada “Diferenciação da epífora funcional (epiphora)”Em pacientes cujo sintoma principal é lacrimejamento, o teste de depuração lacrimal ajuda a distinguir o lacrimejamento causado por obstrução da via lacrimal da epífora funcional (a via lacrimal está aberta, mas há hipersecreção).
- Se houver obstrução da via lacrimal: o teste de retenção do corante mostra retenção acentuada (grau 2 a 3)
- Na epífora por hipersecreção: a retenção do corante é leve ou normal (grau 0 a 1), e o teste de retenção desaparece rapidamente
Avaliação do olho seco grave
Seção intitulada “Avaliação do olho seco grave”Sabe-se que a depuração lacrimal diminui de forma acentuada nas seguintes doenças.
- Síndrome de Sjögren (primária e secundária): a secreção cai acentuadamente devido à destruição autoimune das glândulas lacrimais
- GVHD após transplante de células-tronco hematopoéticas: ataque imunológico às glândulas lacrimais
- Penfigoide ocular cicatricial: alteração dos ductos lacrimais e da função de drenagem devido à cicatrização da conjuntiva
- Sequelas da síndrome de Stevens-Johnson: redução da produção de lágrimas por destruição das glândulas lacrimais acessórias
Base para a escolha de colírios sem BAK
Seção intitulada “Base para a escolha de colírios sem BAK”Em pacientes com depuração lacrimal muito reduzida, os colírios que contêm BAK (cloreto de benzalcônio) permanecem na superfície ocular por mais tempo do que o habitual. As diretrizes de tratamento do olho seco1) recomendam o uso de colírios sem BAK no olho seco com redução acentuada da secreção lacrimal, e o teste de depuração lacrimal fornece uma base objetiva para essa decisão terapêutica.
5. Diretrizes terapêuticas relacionadas
Seção intitulada “5. Diretrizes terapêuticas relacionadas”A conduta terapêutica com base nos resultados da avaliação da depuração lacrimal é a seguinte.
Redução leve a moderada da depuração (Grade 1–2)：
- Lágrimas artificiais em uso frequente (priorizar formulações sem conservantes)
- Colírio de diquafosol sódico 3% (6 vezes ao dia): estabiliza a camada de mucina e a camada aquosa1)
- Colírio de rebamipida 2% (4 vezes ao dia): estimula a produção de mucina1)
Redução acentuada da depuração (Grade 3)：
- A escolha de colírios sem BAK é essencial1)
- Inserção de tampão punctal: reduz a drenagem lacrimal e mantém as lágrimas na superfície ocular1)
- Colírio de ciclosporina: espera-se que reduza a inflamação nas glândulas lacrimais e ajude a recuperar a secreção
Olho seco por deficiência aquosa, em geral:
- Nas Diretrizes de Prática Clínica para Olho Seco1), os tampões punctais são posicionados como tratamento padrão para olho seco por deficiência aquosa
- Os tampões punctais de silicone podem ser inseridos e removidos com facilidade e podem ser realizados como procedimento ambulatorial
6. Relação entre os princípios de medição e outros exames
Seção intitulada “6. Relação entre os princípios de medição e outros exames”Propriedades de fluorescência da fluoresceína e princípio de medição
Seção intitulada “Propriedades de fluorescência da fluoresceína e princípio de medição”A fluoresceína emite fluorescência quando excitada em 494 nm (luz azul cobalto) e emite em 521 nm (verde). Como a quantidade de fluoresceína no saco conjuntival é proporcional à intensidade da fluorescência, é possível uma avaliação semiquantitativa por observação através do filtro azul cobalto do microscópio de fenda.
Principais indicadores relacionados à produção e à drenagem de lágrimas:
- Taxa normal de renovação: cerca de 16%/min (cerca de 16% do volume do saco conjuntival é renovado por minuto)2)
- Fluxo lacrimal normal: cerca de 1–2 µL/min (valor medido por fluorophotometry)3)
- Volume de lágrimas retido no saco conjuntival: cerca de 7–9 µL (com os olhos abertos em repouso)
A partir desses valores, entende-se que, normalmente, a maior parte da solução instilada é eliminada em 5 a 10 minutos. Se a depuração estiver reduzida, esse tempo de eliminação se prolonga.
Relação complementar entre os exames lacrimais
Seção intitulada “Relação complementar entre os exames lacrimais”O exame de depuração lacrimal é mais informativo quando combinado com outros exames lacrimais, e não usado sozinho.
Teste BUT (tempo de ruptura do filme lacrimal):
- Avalia a ‘qualidade (estabilidade)’ das lágrimas
- Critério principal da Diretriz de prática clínica para olho seco1) (5 segundos ou menos é considerado positivo)
- É especialmente encurtado no tipo evaporativo
- Avalia a ‘quantidade de secreção’ das lágrimas (5 mm ou menos é usado como sinal de redução da secreção)
- TFI pode ser calculado em combinação com o teste de clearance lacrimal como medida de referência1)
Medida do menisco lacrimal por OCT do segmento anterior:
- Uma altura do menisco lacrimal inferior ≥ 0,2 mm é considerada um valor normal de referência
- Não invasiva, quantitativa e de alta reprodutibilidade
- É útil para a avaliação objetiva do volume lacrimal
Medida da osmolaridade lacrimal:
- 316 mOsm/L ou mais é usado como limiar positivo para olho seco
- A alta osmolaridade atua como fator que promove a inflamação da superfície ocular
O turnover lacrimal é a velocidade com que a lágrima na bolsa conjuntival é substituída por lágrima nova. Normalmente, ela é renovada a uma taxa de cerca de 16% por minuto, e medicamentos instilados, corpos estranhos e produtos metabólicos são continuamente removidos da superfície ocular. Quando o turnover diminui, ocorre “estagnação lacrimal”, facilitando o acúmulo de conservantes como BAK e de citocinas inflamatórias. O teste de clearance lacrimal é o único exame clínico que avalia esse turnover, e sua importância é especialmente alta em pacientes com suspeita de diminuição acentuada da secreção lacrimal.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras”Pesquisa sobre métodos não invasivos de avaliação da depuração
Seção intitulada “Pesquisa sobre métodos não invasivos de avaliação da depuração”Como a fluoresceína é um corante fluorescente solúvel em água, é necessário instilá-la diretamente no olho. Nos últimos anos, a observação não invasiva da dinâmica do menisco lacrimal usando OCT de segmento anterior e a avaliação da estabilidade da camada lipídica por interferometria lacrimal vêm sendo estudadas como indicadores alternativos da depuração lacrimal. Esses métodos permitem avaliar a dinâmica lacrimal sem coloração com fluoresceína, possibilitando a medição em um estado fisiológico mais natural.
Quantificação por fluorofotometria
Seção intitulada “Quantificação por fluorofotometria”Em centros de pesquisa, estão sendo realizadas medições precisas da depuração lacrimal com fluorofotômetro. Esse método permite calcular com mais precisão o fluxo lacrimal (µL/min) e também é aplicado em estudos farmacocinéticos e na avaliação da biodisponibilidade de colírios 3). Se a miniaturização e a redução de custos avançarem, no futuro seu uso em ambulatórios gerais poderá se tornar viável.
Aplicação na depuração de citocinas lacrimais
Seção intitulada “Aplicação na depuração de citocinas lacrimais”A redução da depuração lacrimal leva ao aumento da concentração de citocinas inflamatórias (IL-1β, TNF-α, MMP-9 etc.) dentro do saco conjuntival. Dessa perspectiva, espera-se que a combinação com biomarcadores lacrimais (como o teste de MMP-9) melhore a precisão diagnóstica da ‘doença do olho seco inflamatória’.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
- Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
- Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.