آزمایش پاک‌سازی اشک (Fluorescein Dye Dilution Test)

آزمایش پاک‌سازی اشک آزمونی است که با چکاندن فلورسئین در کیسه ملتحمه، سرعت خروج آن (turnover اشک) را ارزیابی می‌کند.
آزمایش ناپدید شدن رنگ فلورسئین (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT) بیشترین کاربرد را دارد و مقدار رنگ باقی‌مانده پس از 5 دقیقه را به‌صورت نیمه‌کمی در مقیاس Grade 0 تا 3 ارزیابی می‌کند.
شاخص عملکرد اشک (Tear Function Index: TFI) یک شاخص ترکیبی است که از تقسیم مقدار شایمر (5 دقیقه) بر نمره باقی‌ماندن رنگ به‌دست می‌آید و می‌تواند تولید و خروج اشک را هم‌زمان ارزیابی کند.
کاهش پاک‌سازی اشک به‌عنوان یک عامل خطر برای خشکی چشم (عاملی در بالادست مکانیسم اصلی) در نظر گرفته می‌شود¹⁾
این آزمون برای افتراق نوع کمبود اشک از نوع تبخیری، و نیز برای افتراق از اپیفورای عملکردی مفید است.
وقتی ترشح اشک به‌طور شدید کاهش می‌یابد، پاک‌سازی اشک نیز به‌طور واضح کم می‌شود و بیشتر تحت تأثیر مواد نگهدارنده (BAK) قرار می‌گیرد؛ بنابراین می‌تواند مبنایی برای انتخاب قطره‌های چشمی بدون BAK باشد¹⁾
نرخ طبیعی turn over اشک حدود 16%/دقیقه در نظر گرفته می‌شود²⁾

1. آزمایش پاک‌سازی اشک چیست؟

آزمایش پاک‌سازی اشک (Fluorescein Dye Dilution Test) نام کلی گروهی از بررسی‌های چشم‌پزشکی است که با چکاندن فلورسئین در کیسه ملتحمه و اندازه‌گیری مقدار (یا غلظت) فلورسئین باقی‌مانده در اشک پس از مدت مشخص، سرعت خروج (turnover) اشک را ارزیابی می‌کنند.

اشک از غده اشکی و غدد اشکی فرعی ترشح می‌شود و از راه دستگاه اشکی (مجاری بینی‌اشکی) تخلیه می‌گردد. تعادل میان تولید و تخلیه را «پاک‌سازی اشک» می‌نامند و وقتی این عملکرد کاهش یابد، داروها یا مواد نگهدارنده‌ای که در کیسه ملتحمه چکانده می‌شوند می‌توانند مدت طولانی‌تری باقی بمانند و به سطح چشم آسیب برسانند. کاهش پاک‌سازی اشک در راهنماهای درمان خشکی چشم¹⁾ به‌روشنی به‌عنوان یک عامل خطر بالادستِ مکانیسم اصلی در خشکی چشم (نوع کمبود اشک) جای داده شده است.

اهمیت‌های بالینی اصلی آن به شرح زیر است.

تشخیص افتراقی زیرگروه‌های خشکی چشم (نوع کمبود اشک vs نوع تبخیری)
افتراق از اشکریزش عملکردی (بدون انسداد مجرای اشکی)
ارزیابی عملکرد غده اشکی در خشکی شدید چشم مانند سندرم شوگرن، GVHD و پمفیگوئید چشمی اسکاردهنده
ارزیابی زمان ماندگاری اشک به‌عنوان مبنای انتخاب قطره‌های چشمی (حاوی BAK/بدون نگهدارنده)

فلورسانئین یک رنگ فلورسنت محلول در آب از گروه زانتن است که طول موج تحریک آن 494 نانومتر و طول موج نشر آن 521 نانومتر است. از آنجا که شدت فلورسانس در کیسه ملتحمه با غلظت متناسب است، می‌توان آن را به‌سادگی و به‌صورت نیمه‌کمی زیر فیلتر آبی کبالت میکروسکوپ اسلیت‌لمپ ارزیابی کرد.

Q چرا آزمون پاک‌سازی اشک مهم است؟

کاهش پاک‌سازی اشک فقط به کم شدن حجم اشک محدود نمی‌شود؛ بلکه باعث تجمع سیتوکین‌های التهابی و مواد نگهدارنده روی سطح چشم نیز می‌شود، به‌ویژه BAK: بنزالکونیوم کلراید. راهنمای بالینی خشکی چشم¹⁾ کاهش پاک‌سازی اشک را به‌طور روشن به‌عنوان یک «عامل خطر بالادست» برای خشکی چشم تعریف می‌کند و اطلاعات مهمی فراهم می‌آورد که مستقیماً بر طبقه‌بندی بیماری و انتخاب درمان اثر می‌گذارد، مانند استفاده از قطره‌های چشمی بدون نگهدارنده یا تصمیم‌گیری درباره پلک پلاگ.

2. روش و مراحل آزمون

تغییرات زمانی ارتفاع منیسک اشکی تحتانی با OCT سگمان قدامی (قبل و بعد از استفاده از لنز تماسی نرم)

Dogan L, Arslan GD. The analysis of tear meniscus parameters during daily soft contact lens wear using optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263(1):171-179. Figure 1. PMCID: PMC11807020. License: CC BY 4.0.

تصاویر OCT سگمان قدامی تغییرات ارتفاع منیسک اشکی تحتانی را از زمان عدم استفاده از لنز تماسی نرم (A) تا بلافاصله پس از استفاده و نیز پس از 2، 5 و 10 ساعت (B–E) نشان می‌دهند. این با اندازه‌گیری کمی ارتفاع منیسک اشکی با OCT که در بخش «مشاهده همراه با منیسک اشکی» متن مطرح شده است، مطابقت دارد.

آزمون ناپدید شدن فلورسانئین (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)

آزمون باقی‌ماندن رنگ، پرکاربردترین روش ارزیابی پاک‌سازی اشک است. این آزمون به تجهیزات خاصی نیاز ندارد و می‌توان آن را فوراً در درمانگاه انجام داد؛ روش استاندارد به شرح زیر است.

چکانیدن فلورسانئین: کیسه ملتحمه فورنیکس تحتانی را با نوار تست فلورسانئین (یا 1–2 میکرولیتر محلول 1–2٪ فلورسانئین) رنگ‌آمیزی کنید
انتظار: ۵ دقیقه با پلک‌زدن طبیعی صبر کنید (زمان استاندارد ارزیابی ۵ دقیقه است؛ ارزیابی ۱۵ دقیقه‌ای هم می‌تواند اضافه شود).
مشاهده: مقدار رنگ باقی‌مانده را زیر فیلتر آبی کبالتِ میکروسکوپ اسلیت‌لمپ مشاهده کنید.
نمره‌دهی: به‌صورت نمره نیمه‌کمی از Grade 0 تا 3 ثبت کنید.

این آزمایش بر این اصل استوار است که هرچه تخلیه اشک سریع‌تر باشد، رنگ نیز سریع‌تر ناپدید می‌شود.

محاسبه شاخص عملکرد اشک (Tear Function Index: TFI)

شاخص عملکرد اشک (TFI) یک شاخص ارزیابی ترکیبی است که تست شایمر و تست ناپدید شدن رنگ را با هم ترکیب می‌کند و در راهنمای تشخیص خشکی چشم ¹⁾ نیز به‌عنوان یکی از موارد ارزیابی عملکرد اشک ذکر شده است.

فرمول به شرح زیر است.

TFI = مقدار شایمر (۵ دقیقه، میلی‌متر) ÷ نمره باقی‌ماندن رنگ (Grade 1–3)

TFI بالا: تولید اشک بیشتر و پاکسازی خوب
TFI پایین: کاهش تولید اشک، کاهش پاکسازی، یا هر دو

اگر نمره باقی‌ماندن رنگ “0 (بدون باقی‌ماندن)” باشد، مخرج 0 می‌شود؛ بنابراین در عمل بالینی آن را به حداقل 0.5 اصلاح می‌کنند، یا به‌صورت کیفی به‌عنوان “پاکسازی طبیعی” ثبت می‌کنند.

فلوروفوتومتری (fluorophotometry)

وقتی ارزیابی کمی دقیق‌تری لازم باشد، از روش اندازه‌گیری جریان با فلوروفوتومتر (fluorophotometer) استفاده می‌شود.

محلول فلورسئین با غلظت معلوم در چشم چکانده می‌شود
غلظت فلورسئین در اشک در فواصل زمانی منظم اندازه‌گیری می‌شود
نرخ جریان اشک (µL/دقیقه) از منحنی کاهش غلظت محاسبه می‌شود

این روش امکان ارزیابی کمی دقیق را فراهم می‌کند، اما به تجهیزات ویژه نیاز دارد، بنابراین عمدتاً در مراکز پژوهشی استفاده می‌شود³⁾.

همراه با مشاهده منیسک اشکی

با مشاهده ارتفاع منیسک اشکی تحتانی زیر رنگ‌آمیزی با فلورسئین با میکروسکوپ اسلیت‌لمپ، می‌توان هم‌زمان میزان ماندگاری اشک و سرعت تخلیه را ارزیابی کرد. ترکیب این روش با اندازه‌گیری کمی ارتفاع منیسک اشکی با OCT سگمان قدامی (مقدار طبیعی ≥ 0.2 mm) امکان ارزیابی عینی‌تر کلیرانس را فراهم می‌کند.

3. تفسیر مقادیر طبیعی و غیرطبیعی

طبقه‌بندی درجه‌ای آزمون ماندگاری رنگ

در ادامه، ارزیابی نیمه‌کمی بر اساس مقدار رنگ باقی‌مانده پس از 5 دقیقه نشان داده شده است.

درجه	رنگ باقی‌مانده پس از 5 دقیقه	اهمیت بالینی
0	هیچ	پاکسازی طبیعی
1	بسیار کم (فلورسانس کم‌رنگ)	مرزی (احتمال کاهش خفیف)
2	ماندگاری متوسط (فلورسانس واضح باقی می‌ماند)	کاهش پاکسازی اشک
3	ماندگاری قابل‌توجه (فلورسانس قوی در ناحیه وسیعی باقی می‌ماند)	کاهش شدید (مشکوک به سندرم شوگرن، GVHD و غیره)

درجه 2 یا بالاتر، معیار تقریبی برای تشخیص کاهش پاک‌سازی اشک است. درجه 1 در محدوده مرزی قرار دارد و باید همراه با سایر یافته‌های آزمایش‌های اشک ارزیابی شود.

مقادیر مرجع نرخ نوسازی اشک

نرخ طبیعی نوسازی اشک حدود 16%/دقیقه در نظر گرفته می‌شود (در هر دقیقه، حدود 16% از اشک موجود در کیسه ملتحمه با اشک تازه جایگزین می‌شود)²⁾. اگر این نرخ کاهش یابد، مواد موجود در کیسه ملتحمه (مانند مواد نگهدارنده، متابولیت‌ها، سیتوکین‌های التهابی و غیره) بیشتر در آن باقی می‌مانند.

در سندرم شوگرن و کاهش شدید ترشح اشک، نرخ نوسازی ممکن است به‌طور چشمگیری کاهش یابد (مثلاً به 5%/دقیقه یا کمتر).

Q باقی ماندن رنگ چه معنایی دارد؟

این‌که فلورسئین پس از 5 دقیقه هنوز در کیسه ملتحمه باقی مانده باشد، نشان می‌دهد که سرعت خروج اشک (کلیرانس) کاهش یافته است. وقتی کلیرانس کاهش یابد، داروهای چکیده‌شده و مواد نگهدارنده (مانند BAK و غیره) مدت بیشتری از حد معمول روی سطح چشم باقی می‌مانند و سمیت آن‌ها برای سلول‌های اپی‌تلیال سطح چشم افزایش می‌یابد. همچنین محیطی ایجاد می‌شود که در آن سیتوکین‌های التهابی (مانند IL-1β و TNF-α) غلیظ‌تر می‌شوند و ورود به چرخه تشدید خشکی چشم آسان‌تر می‌شود. به‌ویژه در سندرم شوگرن و GVHD، اغلب باقی‌ماندن واضح درجه 3 دیده می‌شود.

4. اهمیت بالینی و موارد کاربرد

تشخیص نوع خشکی چشم

آزمایش کلیرانس اشک در افتراق انواع خشکی چشم به شکل زیر به کار می‌رود.

خشکی چشم ناشی از کمبود بخش آبی (aqueous-deficient dry eye)：

چون تولید اشک کاهش می‌یابد، نوسازی اشک به‌طور چشمگیری کاهش می‌یابد
در آزمون باقی‌ماندن رنگ، اغلب نمره‌های بالای درجه 2 تا 3 نشان می‌دهد
مقدار شِرمر نیز پایین است (۵ میلی‌متر یا کمتر) و TFI کاهش می‌یابد

نوع تبخیری خشکی چشم (evaporative dry eye):

از آنجا که تولید اشک نسبتاً حفظ شده است، پاک‌سازی طبیعی است یا فقط کمی کاهش یافته است
آزمون باقی‌ماندن رنگ معمولاً درجه ۰ تا ۱ است
BUT کوتاه می‌شود، اما مقدار شِرمر اغلب در محدوده طبیعی است

افتراق از اشک‌ریزش عملکردی (epiphora)

در بیمارانی که شکایت اصلی‌شان اشک‌ریزش است، آزمون پاک‌سازی اشک به افتراق بین اشک‌ریزش ناشی از انسداد مجاری اشکی و اشک‌ریزش عملکردی کمک می‌کند (مجاری اشکی باز هستند اما ترشح بیش از حد است).

در صورت وجود انسداد مجاری اشکی: آزمون باقی‌ماندن رنگ، باقی‌ماندن واضح را نشان می‌دهد (درجه ۲ تا ۳)
در اشک‌ریزش ناشی از ترشح بیش از حد: باقی‌ماندن رنگ خفیف یا طبیعی است (درجه ۰ تا ۱) و آزمون باقی‌ماندن به‌سرعت از بین می‌رود

ارزیابی خشکی شدید چشم

شناخته شده است که پاک‌سازی اشک در بیماری‌های زیر به‌طور چشمگیری کاهش می‌یابد.

سندرم شوگرن (اولیه و ثانویه): ترشح به‌دلیل تخریب خودایمنی غدد اشکی به‌شدت کاهش می‌یابد
GVHD پس از پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز: حمله ایمنی به غدد اشکی
پمفیگوئید اسکاردهندهٔ چشمی: تغییر در مجاری اشکی و عملکرد تخلیه به‌دلیل اسکار ملتحمه
عوارض پس از سندرم استیونز-جانسون: کاهش تولید اشک به‌دلیل تخریب غدد اشکی فرعی

مبنای انتخاب قطره‌های چشمی بدون BAK

در بیمارانی که کلیرانس اشک به‌طور شدید کاهش یافته است، قطره‌های چشمی حاوی BAK (بنزالکونیوم کلراید) مدت بیشتری از حد معمول روی سطح چشم باقی می‌مانند. راهنمای درمان خشکی چشم¹⁾ استفاده از قطره‌های چشمی بدون BAK را در خشکی چشم همراه با کاهش واضح ترشح اشک توصیه می‌کند و آزمون کلیرانس اشک، مبنای عینی این تصمیم درمانی است.

5. راهنمای درمانی مرتبط

برنامه درمانی بر اساس نتایج ارزیابی کلیرانس اشک به شرح زیر است.

کاهش خفیف تا متوسط کلیرانس (Grade 1–2)：

چکانیدن مکرر اشک مصنوعی (ترجیحاً فرآورده‌های بدون نگهدارنده)
قطره چشمی دیکوافوسول سدیم 3% (6 بار در روز): پایدارسازی لایه موسین و لایه آبی¹⁾
قطره چشمی ربامپید 2% (4 بار در روز): افزایش تولید موسین¹⁾

کاهش شدید کلیرانس (Grade 3)：

انتخاب قطره‌های چشمی بدون BAK ضروری است¹⁾
قرار دادن پلاگ نقطه اشکی: خروج اشک را کاهش می‌دهد و اشک را روی سطح چشم نگه می‌دارد¹⁾
قطره چشمی سیکلوسپورین: انتظار می‌رود التهاب در غدد اشکی را کاهش دهد و به بازگشت ترشح کمک کند

به‌طور کلی، خشکی چشم ناشی از کمبود اشک：

در راهنمای درمان خشکی چشم¹⁾، پلاگ‌های نقطه اشکی به‌عنوان درمان استاندارد برای خشکی چشم ناشی از کمبود اشک مطرح شده‌اند
پلاگ‌های نقطه اشکی سیلیکونی به‌راحتی قابل گذاشتن و برداشتن هستند و می‌توان آن‌ها را به‌صورت سرپایی انجام داد

6. ارتباط بین اصول اندازه‌گیری و سایر آزمایش‌ها

ویژگی‌های فلورسانس فلورسئین و اصل اندازه‌گیری

فلورسئین هنگام تحریک با طول موج 494 نانومتر (نور آبی کبالت) فلورسانس می‌کند و در 521 نانومتر (سبز) نور گسیل می‌کند. از آنجا که مقدار فلورسئین در کیسه ملتحمه با شدت فلورسانس متناسب است، ارزیابی نیمه‌کمّی با مشاهده از طریق فیلتر آبی کبالت میکروسکوپ اسلیت‌لامپ امکان‌پذیر است.

شاخص‌های اصلی مرتبط با تولید و تخلیه اشک:

نرخ نرمال نوسازی: حدود 16٪/دقیقه (حدود 16٪ از حجم کیسه ملتحمه در هر دقیقه نوسازی می‌شود)²⁾
نرخ طبیعی جریان اشک: حدود 1 تا 2 میکرولیتر/دقیقه (مقدار اندازه‌گیری‌شده با fluorophotometry)³⁾
حجم اشکِ باقی‌مانده در کیسه ملتحمه: حدود 7 تا 9 میکرولیتر (در حالت استراحت با چشم‌های باز)

از این اعداد می‌توان فهمید که معمولاً بیشتر داروی چکیده‌شده ظرف 5 تا 10 دقیقه خارج می‌شود. اگر کلیرانس کاهش یابد، این زمان خروج طولانی‌تر می‌شود.

رابطهٔ تکمیلی میان آزمایش‌های اشک

آزمایش کلیرانس اشک زمانی مفیدتر است که همراه با سایر آزمایش‌های اشک انجام شود، نه به‌تنهایی.

آزمایش BUT (زمان شکست فیلم اشکی):

‘کیفیت (پایداری)’ اشک را ارزیابی می‌کند
معیار اصلی در راهنمای بالینی خشکی چشم¹⁾ (5 ثانیه یا کمتر مثبت محسوب می‌شود)
در نوع تبخیری به‌ویژه کوتاه می‌شود

آزمایش Schirmer:

‘میزان ترشح’ اشک را ارزیابی می‌کند (5 میلی‌متر یا کمتر به‌عنوان نشانه کاهش ترشح در نظر گرفته می‌شود)
TFI را می‌توان با ترکیب آن با آزمون کلیرنس اشک به‌عنوان شاخص مرجع محاسبه کرد¹⁾

اندازه‌گیری منیسک اشکی با OCT سگمان قدامی:

ارتفاع منیسک اشکی تحتانی ≥ 0.2 میلی‌متر به‌عنوان معیار طبیعی در نظر گرفته می‌شود
غیرتهاجمی، کمی، و با تکرارپذیری بالا
برای ارزیابی عینی حجم اشک بسیار مناسب است

اندازه‌گیری اسمولالیته اشک:

316 mOsm/L یا بیشتر به‌عنوان آستانه مثبت برای خشکی چشم در نظر گرفته می‌شود
اسمولالیته بالا به‌عنوان عاملی در تشدید التهاب سطح چشم عمل می‌کند

Q نوسازی اشک چیست؟

نوسازی اشک، سرعت جایگزین شدن اشک داخل کیسه ملتحمه با اشک تازه است. به‌طور طبیعی، اشک‌ها با نرخ حدود 16٪ در دقیقه نوسازی می‌شوند و داروهای چکاندنی، اجسام خارجی و محصولات متابولیک به‌طور مداوم از سطح چشم شسته می‌شوند. وقتی نوسازی کاهش یابد، «ماندگی اشک» رخ می‌دهد و تجمع مواد نگهدارنده‌ای مانند BAK و سیتوکین‌های التهابی آسان‌تر می‌شود. آزمون کلیرنس اشک تنها آزمون بالینی است که این نوسازی را ارزیابی می‌کند و به‌ویژه در بیمارانی که به کاهش قابل توجه ترشح اشک مشکوک هستند اهمیت دارد.

7. جدیدترین پژوهش‌ها و چشم‌اندازهای آینده

پژوهش دربارهٔ روش‌های غیرتهاجمی ارزیابی پاکسازی

از آنجا که فلورسئین یک رنگ فلورسنتِ محلول در آب است، باید به‌طور مستقیم در چشم چکانده شود. در سال‌های اخیر، مشاهدهٔ غیرتهاجمیِ پویایی منیسک اشکی با استفاده از OCT بخش قدامی و ارزیابی پایداری لایهٔ لیپیدی با اینترفرومتری اشکی (interferometry) به‌عنوان شاخص‌های جایگزین پاکسازی اشک مورد بررسی قرار گرفته‌اند. این روش‌ها امکان ارزیابی پویایی اشک را بدون رنگ‌آمیزی با فلورسئین فراهم می‌کنند، بنابراین اندازه‌گیری در حالت فیزیولوژیک طبیعی‌تر ممکن می‌شود.

کمّی‌سازی با فلوروفوتومتری

در مراکز پژوهشی، اندازه‌گیری دقیق پاکسازی اشک با فلوروفوتومتر انجام می‌شود. این روش می‌تواند جریان اشک (µL/min) را با دقت بیشتری محاسبه کند و در پژوهش‌های فارماکوکینتیک و ارزیابی فراهمی زیستی قطره‌های چشمی نیز به کار می‌رود ³⁾. اگر کوچک‌سازی و کاهش هزینه پیشرفت کند، ممکن است در آینده استفاده از آن در درمانگاه‌های سرپایی عمومی عملی شود.

کاربرد در پاکسازی سیتوکین‌های اشکی

کاهش پاکسازی اشک باعث افزایش غلظت سیتوکین‌های التهابی (IL-1β، TNF-α، MMP-9 و غیره) در کیسهٔ ملتحمه می‌شود. از این دیدگاه، انتظار می‌رود ترکیب آن با نشانگرهای زیستی اشک (مانند آزمایش MMP-9) دقت تشخیصیِ «خشکی چشم التهابی» را افزایش دهد.

8. منابع

ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.