Test de clairance lacrymale (Fluorescein Dye Dilution Test)
1. Qu’est-ce que le test de clairance lacrymale ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que le test de clairance lacrymale ? »Le test de clairance lacrymale (Fluorescein Dye Dilution Test) est un terme générique désignant un groupe d’examens ophtalmologiques qui évaluent la vitesse d’élimination (renouvellement) des larmes en instillant de la fluorescéine dans le sac conjonctival et en mesurant, après un certain temps, la quantité (ou la concentration) de fluorescéine restante dans les larmes.
Les larmes sont sécrétées par la glande lacrymale et les glandes lacrymales accessoires, puis drainées par les voies lacrymales (canal nasolacrymal). L’équilibre entre production et drainage s’appelle la “clairance lacrymale”, et lorsque cette fonction diminue, les médicaments ou les conservateurs instillés dans le sac conjonctival peuvent y rester longtemps et nuire à la surface oculaire. La diminution de la clairance lacrymale est clairement positionnée dans les recommandations de prise en charge de la sécheresse oculaire1) comme un facteur de risque en amont du mécanisme central de la sécheresse oculaire (type par déficit lacrymal).
Les principales implications cliniques sont les suivantes.
- Diagnostic différentiel des sous-types de sécheresse oculaire (type par déficit lacrymal vs type par évaporation)
- Différenciation avec l’épiphora fonctionnelle (sans obstruction des voies lacrymales)
- Évaluation de la fonction de la glande lacrymale dans le syndrome de sécheresse oculaire sévère, comme le syndrome de Sjögren, la GVH et le pemphigoïde cicatriciel oculaire
- Évaluation du temps de rétention des larmes comme base pour choisir le collyre (avec BAK / sans conservateur)
La fluorescéine est un colorant fluorescent hydrosoluble de la famille des xanthènes, avec une longueur d’onde d’excitation de 494 nm et une longueur d’onde d’émission de 521 nm. Comme l’intensité de fluorescence dans le sac conjonctival est proportionnelle à la concentration, elle peut être évaluée facilement de façon semi-quantitative sous le filtre bleu cobalt du microscope à lampe à fente.
La diminution de la clairance lacrymale ne se limite pas à une simple baisse du volume lacrymal ; elle entraîne aussi une accumulation de cytokines inflammatoires et de conservateurs sur la surface oculaire, en particulier le BAK : chlorure de benzalkonium. Les recommandations cliniques pour la sécheresse oculaire1) définissent clairement la diminution de la clairance lacrymale comme un « facteur de risque en amont » de la sécheresse oculaire, et fournissent des informations importantes qui orientent directement la classification de la maladie et le choix du traitement, comme l’utilisation de collyres sans conservateur ou l’indication de bouchons lacrymaux.
2. Technique et déroulement de l’examen
Section intitulée « 2. Technique et déroulement de l’examen »
Test de disparition de la fluorescéine (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)
Section intitulée « Test de disparition de la fluorescéine (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT) »Le test de persistance du colorant est la méthode d’évaluation de la clairance la plus largement utilisée. Il ne nécessite aucun équipement spécial et peut être réalisé immédiatement en consultation externe ; la procédure standard est la suivante.
- Instillation de fluorescéine : colorer le sac conjonctival du fornix inférieur avec une bandelette de fluorescéine (ou 1–2 µL d’une solution de fluorescéine à 1–2 %)
- Attente : attendre 5 minutes en clignant des yeux naturellement (le moment standard d’évaluation est à 5 minutes ; une évaluation à 15 minutes peut aussi être ajoutée).
- Observation : observer la quantité de colorant résiduel sous le filtre bleu cobalt du microscope à lampe à fente.
- Cotation : noter le résultat selon une échelle semi-quantitative de grade 0 à 3.
Ce test repose sur le principe suivant : plus le drainage des larmes est rapide, plus le colorant disparaît vite.
Calcul du Tear Function Index (TFI)
Section intitulée « Calcul du Tear Function Index (TFI) »Le Tear Function Index (TFI) est un indice d’évaluation composite qui associe le test de Schirmer et le test de disparition du colorant, et il est également mentionné comme un élément d’évaluation de la fonction lacrymale dans le Guide diagnostique de l’œil sec 1).
La formule est la suivante.
TFI = valeur de Schirmer (5 minutes, mm) ÷ score de rétention du colorant (grade 1–3)
- TFI élevé : production lacrymale plus importante et bonne clairance
- TFI faible : diminution de la production lacrymale, diminution de la clairance, ou les deux
Si le score de rétention du colorant est “0 (aucune rétention)”, le dénominateur devient 0 ; en pratique clinique, il est donc corrigé à la valeur minimale de 0,5, ou noté qualitativement comme “clairance normale”.
Fluorophotométrie
Section intitulée « Fluorophotométrie »Lorsqu’une évaluation quantitative plus précise est nécessaire, on utilise une méthode de mesure du débit à l’aide d’un fluorophotomètre.
- Instiller une solution de fluorescéine de concentration connue
- Mesurer la concentration de fluorescéine dans les larmes à intervalles réguliers
- Calculer le débit lacrymal (µL/min) à partir de la courbe de décroissance de la concentration
Cette méthode permet une évaluation quantitative précise, mais elle nécessite un équipement spécialisé, elle est donc בעיקרement utilisée dans les centres de recherche3).
Associée à l’observation du ménisque lacrymal
Section intitulée « Associée à l’observation du ménisque lacrymal »L’observation de la hauteur du ménisque lacrymal inférieur sous coloration à la fluorescéine au microscope à lampe à fente permet d’évaluer en même temps le volume de rétention des larmes et la vitesse d’évacuation. En la combinant avec la mesure quantitative de la hauteur du ménisque lacrymal par OCT du segment antérieur (valeur normale ≥ 0,2 mm), une évaluation plus objective du clearance devient possible.
3. Interprétation des valeurs normales et anormales
Section intitulée « 3. Interprétation des valeurs normales et anormales »Classification en grades du test de rétention du colorant
Section intitulée « Classification en grades du test de rétention du colorant »Une évaluation semi-quantitative basée sur la quantité de colorant résiduel après 5 minutes est présentée ci-dessous.
| Grade | Colorant résiduel après 5 minutes | Signification clinique |
|---|---|---|
| 0 | aucun | clairance normale |
| 1 | très léger (fluorescence faible) | limite (possible légère diminution) |
| 2 | rétention modérée (une fluorescence nette persiste) | diminution de la clairance des larmes |
| 3 | rétention marquée (une fluorescence intense persiste sur une large zone) | diminution sévère (suspicion de syndrome de Sjögren, GVHD, etc.) |
Le grade 2 ou plus sert de repère pour juger d’une diminution de la clairance lacrymale. Le grade 1 est limite et doit être évalué avec les autres résultats des examens lacrymaux.
Valeurs de référence du taux de renouvellement lacrymal
Section intitulée « Valeurs de référence du taux de renouvellement lacrymal »Le taux normal de renouvellement lacrymal est d’environ 16 %/min (chaque minute, environ 16 % des larmes du cul-de-sac conjonctival sont remplacées par des larmes fraîches)2). Lorsqu’il diminue, les substances présentes dans le cul-de-sac conjonctival (conservateurs, métabolites, cytokines inflammatoires, etc.) ont tendance à stagner.
Dans le syndrome de Sjögren et en cas de forte diminution de la sécrétion lacrymale, le taux de renouvellement peut diminuer nettement (par exemple à 5 %/min ou moins).
Le fait que la fluorescéine persiste dans le cul-de-sac conjonctival après 5 minutes indique que la vitesse d’évacuation des larmes (clairance) est réduite. Lorsque la clairance diminue, les médicaments instillés et les conservateurs (comme le BAK, etc.) restent plus longtemps que d’habitude à la surface de l’œil, ce qui augmente leur toxicité pour les cellules épithéliales de la surface oculaire. De plus, un environnement dans lequel les cytokines inflammatoires (comme IL-1β et TNF-α) se concentrent se forme, ce qui facilite l’entrée dans le cercle d’aggravation de la sécheresse oculaire. En particulier, on observe souvent une rétention marquée de grade 3 dans le syndrome de Sjögren et la GVHD.
4. Importance clinique et indications
Section intitulée « 4. Importance clinique et indications »Diagnostic du type de sécheresse oculaire
Section intitulée « Diagnostic du type de sécheresse oculaire »Le test de clairance lacrymale est utilisé pour différencier les types de sécheresse oculaire comme suit.
Sécheresse oculaire par déficit aqueux (aqueous-deficient dry eye) :
- Comme la production de larmes diminue, le renouvellement lacrymal baisse nettement
- Au test de rétention du colorant, il montre souvent des scores élevés de grade 2 à 3
- La valeur de Schirmer est aussi basse (5 mm ou moins) et le TFI diminue
Type de sécheresse oculaire évaporative (evaporative dry eye):
- Comme la production lacrymale est relativement préservée, la clairance est normale ou seulement légèrement diminuée
- Le test de rétention du colorant est le plus souvent de grade 0 à 1
- Le BUT est raccourci, mais la valeur de Schirmer est souvent dans la norme
Différenciation d’avec l’épiphora fonctionnel (epiphora)
Section intitulée « Différenciation d’avec l’épiphora fonctionnel (epiphora) »Chez les patients dont le symptôme principal est le larmoiement, le test de clairance lacrymale aide à distinguer un larmoiement dû à une obstruction des voies lacrymales d’un épiphora fonctionnel (les voies lacrymales sont perméables mais la sécrétion est excessive).
- En cas d’obstruction des voies lacrymales : le test de rétention du colorant montre une rétention marquée (grade 2 à 3)
- En cas de larmoiement par hypersécrétion : la rétention du colorant est légère ou normale (grade 0 à 1), et le test de rétention disparaît rapidement
Évaluation de la sécheresse oculaire sévère
Section intitulée « Évaluation de la sécheresse oculaire sévère »On sait que la clairance lacrymale diminue de façon marquée dans les maladies suivantes.
- Syndrome de Sjögren (primaire et secondaire) : la sécrétion diminue fortement en raison de la destruction auto-immune des glandes lacrymales
- GVH après une greffe de cellules souches hématopoïétiques : attaque immunitaire des glandes lacrymales
- Pemphigoïde cicatricielle oculaire : altération des voies lacrymales et de la fonction d’évacuation due à la cicatrisation conjonctivale
- Séquelles du syndrome de Stevens-Johnson : diminution de la production lacrymale due à la destruction des glandes lacrymales accessoires
Base du choix de collyres sans BAK
Section intitulée « Base du choix de collyres sans BAK »Chez les patients dont la clairance lacrymale est fortement diminuée, les collyres contenant du BAK (chlorure de benzalkonium) restent plus longtemps que d’habitude à la surface de l’œil. Les recommandations de prise en charge de la sécheresse oculaire1) recommandent l’utilisation de collyres sans BAK en cas de sécheresse oculaire avec diminution marquée de la sécrétion lacrymale, et le test de clairance lacrymale fournit un fondement objectif à cette décision thérapeutique.
5. Recommandations thérapeutiques associées
Section intitulée « 5. Recommandations thérapeutiques associées »La stratégie thérapeutique fondée sur les résultats de l’évaluation de la clairance lacrymale est la suivante.
Diminution légère à modérée de la clairance (Grade 1–2)：
- Instillation fréquente de larmes artificielles (préférer les formulations sans conservateur)
- Collyre de diquafosol sodique à 3 % (6 fois par jour) : stabilise la couche mucineuse et la couche aqueuse1)
- Collyre de rebamipide à 2 % (4 fois par jour) : stimule la production de mucine1)
Diminution importante de la clairance (Grade 3)：
- Le choix de collyres sans BAK est indispensable1)
- Insertion d’un bouchon punctal : réduit l’évacuation des larmes et les maintient à la surface de l’œil1)
- Collyre de ciclosporine : on attend un effet sur la diminution de l’inflammation des glandes lacrymales et la récupération de la sécrétion
Sécheresse oculaire par déficit aqueux, en général :
- Dans les recommandations de prise en charge de la sécheresse oculaire1), les bouchons punctaux sont considérés comme un traitement standard de la sécheresse oculaire par déficit aqueux
- Les bouchons punctaux en silicone peuvent être insérés et retirés facilement, et peuvent être posés en consultation externe
6. Relation entre les principes de mesure et les autres examens
Section intitulée « 6. Relation entre les principes de mesure et les autres examens »Propriétés de fluorescence de la fluorescéine et principe de mesure
Section intitulée « Propriétés de fluorescence de la fluorescéine et principe de mesure »La fluorescéine émet une fluorescence lorsqu’elle est excitée à 494 nm (lumière bleue cobalt) et émet à 521 nm (vert). Comme la quantité de fluorescéine dans le cul-de-sac conjonctival est proportionnelle à l’intensité de la fluorescence, une évaluation semi-quantitative est possible par observation à travers le filtre bleu cobalt du microscope à lampe à fente.
Principaux indicateurs liés à la production et à l’évacuation des larmes :
- Taux de renouvellement normal : environ 16 %/min (environ 16 % du volume du cul-de-sac conjonctival est renouvelé par minute)2)
- Débit lacrymal normal : environ 1 à 2 µL/min (valeur mesurée par fluorophotometry)3)
- Volume de larmes retenu dans le cul-de-sac conjonctival : environ 7 à 9 µL (yeux ouverts au repos)
Ces chiffres permettent de comprendre qu’en temps normal, la majeure partie du médicament instillé est éliminée en 5 à 10 minutes. Si la clairance diminue, ce temps d’élimination s’allonge.
Relation complémentaire entre les examens lacrymaux
Section intitulée « Relation complémentaire entre les examens lacrymaux »L’examen de clairance lacrymale est plus utile lorsqu’il est associé à d’autres examens lacrymaux plutôt que utilisé seul.
Test BUT (temps de rupture du film lacrymal) :
- Évalue la ‘qualité (stabilité)’ des larmes
- Critère principal des Recommandations de pratique clinique sur la sécheresse oculaire1) (5 secondes ou moins est considéré comme positif)
- Particulièrement raccourci dans la forme évaporative
- Évalue la ‘quantité de sécrétion’ des larmes (5 mm ou moins sert de repère pour une diminution de la sécrétion)
- Le TFI peut être calculé en l’associant au test de clairance lacrymale comme indicateur de référence1)
Mesure du ménisque lacrymal par OCT du segment antérieur :
- Une hauteur du ménisque lacrymal inférieur ≥ 0,2 mm est considérée comme une valeur normale de référence
- Non invasive, quantitative et très reproductible
- Elle permet une évaluation objective du volume lacrymal
Mesure de l’osmolarité lacrymale :
- Une valeur de 316 mOsm/L ou plus est utilisée comme seuil positif de sécheresse oculaire
- Une osmolarité élevée agit comme un facteur favorisant l’inflammation de la surface oculaire
Le renouvellement du film lacrymal correspond à la vitesse à laquelle les larmes du cul-de-sac conjonctival sont remplacées par de nouvelles larmes. Normalement, elles se renouvellent à un rythme d’environ 16 % par minute, et les médicaments instillés, les corps étrangers et les produits du métabolisme sont continuellement éliminés de la surface oculaire. Lorsque le renouvellement diminue, il se produit une « stagnation lacrymale », ce qui facilite l’accumulation de conservateurs comme le BAK et de cytokines inflammatoires. Le test de clairance lacrymale est le seul examen clinique qui évalue ce renouvellement, et son intérêt est particulièrement élevé chez les patients chez qui une diminution marquée de la sécrétion lacrymale est suspectée.
7. Dernières recherches et perspectives d’avenir
Section intitulée « 7. Dernières recherches et perspectives d’avenir »Recherche sur des méthodes d’évaluation non invasives de l’élimination
Section intitulée « Recherche sur des méthodes d’évaluation non invasives de l’élimination »Comme la fluorescéine est un colorant fluorescent hydrosoluble, elle doit être instillée directement dans l’œil. Ces dernières années, l’observation non invasive de la dynamique du ménisque lacrymal à l’aide de l’OCT du segment antérieur et l’évaluation de la stabilité de la couche lipidique par interférométrie lacrymale ont été étudiées comme indicateurs de substitution de l’élimination lacrymale. Ces méthodes permettent d’évaluer la dynamique lacrymale sans coloration à la fluorescéine, ce qui rend possible une mesure dans un état physiologique plus naturel.
Quantification par fluorophotométrie
Section intitulée « Quantification par fluorophotométrie »Dans les centres de recherche, des mesures précises de l’élimination lacrymale à l’aide d’un fluorophotomètre sont réalisées. Cette méthode permet de calculer plus précisément le débit lacrymal (µL/min) et est également utilisée dans les études pharmacocinétiques et dans l’évaluation de la biodisponibilité des collyres 3). Si la miniaturisation et la réduction des coûts progressent, son utilisation en consultation externe générale pourrait devenir réaliste à l’avenir.
Application à l’élimination des cytokines lacrymales
Section intitulée « Application à l’élimination des cytokines lacrymales »La diminution de l’élimination lacrymale entraîne une augmentation des concentrations de cytokines inflammatoires (IL-1β, TNF-α, MMP-9, etc.) dans le sac conjonctival. De ce point de vue, son association avec des biomarqueurs lacrymaux (comme le test MMP-9) devrait améliorer la précision diagnostique de la « sécheresse oculaire inflammatoire ».
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
- Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
- Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.