Gözyaşı temizlenme testi (Fluorescein Dye Dilution Test)
1. Gözyaşı temizlenme testi nedir?
Section titled “1. Gözyaşı temizlenme testi nedir?”Gözyaşı temizlenme testi (Fluorescein Dye Dilution Test), floresein konjonktival keseye damlatılarak ve belirli bir süre sonra gözyaşında kalan floresein miktarı (veya konsantrasyonu) ölçülerek gözyaşının atılma hızını (turnover) değerlendiren göz hastalıkları testleri için kullanılan genel bir terimdir.
Gözyaşı, lakrimal bez ve aksesuar lakrimal bezlerden salgılanır ve gözyaşı yolu (nazolakrimal kanal) üzerinden boşaltılır. Üretim ile boşaltım arasındaki dengeye “gözyaşı temizlenmesi” denir ve bu işlev azaldığında konjonktival keseye damlatılan ilaçlar veya koruyucular uzun süre burada kalabilir ve göz yüzeyine olumsuz etki yapabilir. Gözyaşı temizlenmesindeki azalma, kuru göz tedavi kılavuzlarında1) kuru gözün (gözyaşı eksikliği tipi) temel mekanizmasının yukarısındaki bir risk faktörü olarak açıkça yer almaktadır.
Başlıca klinik önemi şunlardır.
- Kuru göz alt tiplerinin ayırıcı tanısı (gözyaşı eksikliği tipi vs evaporatif tip)
- Fonksiyonel epifora ile ayırıcı tanı (gözyaşı yolu tıkanıklığı olmadan)
- Sjögren sendromu, GVHD ve oküler sikatrisyel pemfigoid gibi ağır kuru চোখta gözyaşı bezinin işlevinin değerlendirilmesi
- Göz damlası seçimine (BAK içeren / koruyucusuz) temel oluşturmak için gözyaşı kalma süresinin değerlendirilmesi
Flöresein, eksitasyon dalga boyu 494 nm ve emisyon dalga boyu 521 nm olan, suda çözünebilen bir xanten grubu floresan boyadır. Konjonktival kesedeki floresans şiddeti konsantrasyonla orantılı olduğundan, yarık lamba mikroskobunun kobalt mavi filtresi altında kolayca yarı kantitatif olarak değerlendirilebilir.
Gözyaşı temizlenmesinin azalması yalnızca gözyaşı miktarının azalması anlamına gelmez; aynı zamanda göz yüzeyinde inflamatuvar sitokinlerin ve koruyucuların, özellikle BAK: benzalkonyum klorürün, birikmesine yol açar. Kuru Göz Klinik Uygulama Kılavuzları1) gözyaşı temizlenmesindeki azalmayı kuru göz için açıkça bir “yukarı akım risk faktörü” olarak tanımlar ve hastalık sınıflamasını ve tedavi seçimini doğrudan etkileyen önemli bilgiler sağlar; örneğin koruyucusuz göz damlası kullanımı veya punktum tıkacı endikasyonunun belirlenmesi gibi.
2. Test tekniği ve işlem basamakları
Section titled “2. Test tekniği ve işlem basamakları”
Flöresein Kaybolma Testi (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)
Section titled “Flöresein Kaybolma Testi (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)”Boyanın kaybolma testi, gözyaşı temizlenmesini değerlendirmede en yaygın kullanılan yöntemdir. Özel ekipman gerektirmez ve poliklinikte hemen uygulanabilir; standart uygulama aşağıdaki gibidir.
- Flöresein damlatma: Alt konjonktival keseyi bir flöresein test şeridiyle (veya %1–2 flöresein solüsyonundan 1–2 µL ile) boyayın
- Bekleme: doğal şekilde göz kırparak 5 dakika bekleyin (standart değerlendirme zamanı 5 dakikadır; 15. dakikada ek değerlendirme de yapılabilir).
- Gözlem: yarık lamba mikroskobunun kobalt mavi filtresi altında kalan boyanın miktarını gözlemleyin.
- Puanlama: Sonucu Grade 0–3 arasında yarı kantitatif bir skor olarak kaydedin.
Bu test, gözyaşı drenajı ne kadar hızlıysa boyanın da o kadar hızlı kaybolduğu ilkesine dayanır.
Gözyaşı Fonksiyon İndeksi (Tear Function Index: TFI) hesaplanması
Section titled “Gözyaşı Fonksiyon İndeksi (Tear Function Index: TFI) hesaplanması”Gözyaşı Fonksiyon İndeksi (TFI), Schirmer testi ile boya kaybolma testini birleştiren birleşik bir değerlendirme indeksidir ve kuru göz tanı kılavuzu 1) içinde de gözyaşı fonksiyonunu değerlendiren bir parametre olarak anılmaktadır.
Formül aşağıdaki gibidir.
TFI = Schirmer değeri (5 dakika, mm) ÷ boya tutulma skoru (Grade 1–3)
- Yüksek TFI: daha fazla gözyaşı üretimi ve iyi temizlenme
- Düşük TFI: azalmış gözyaşı üretimi, azalmış temizlenme veya her ikisi
Boya tutulma skoru “0 (tutulma yok)” ise payda 0 olur; bu nedenle klinikte en düşük değer olan 0.5’e düzeltilir ya da niteliksel olarak “normal temizlenme” şeklinde kaydedilir.
Flüorofotometri (fluorophotometry)
Section titled “Flüorofotometri (fluorophotometry)”Daha kesin bir kantitatif değerlendirme gerektiğinde, fluorophotometer kullanılarak akım ölçüm yöntemi kullanılır.
- Bilinen konsantrasyonda fluorescein solüsyonu damlatılır
- Gözyaşındaki fluorescein konsantrasyonu belirli aralıklarla ölçülür
- Konsantrasyon azalım eğrisinden gözyaşı akış hızı (µL/dk) hesaplanır
Bu yöntem doğru kantitatif değerlendirme sağlar, ancak özel ekipman gerektirdiği için esas olarak araştırma merkezlerinde kullanılır3).
Gözyaşı menisküsü gözlemi ile birlikte
Section titled “Gözyaşı menisküsü gözlemi ile birlikte”Alt gözyaşı menisküsünün yüksekliği, fluorescein boyaması altında yarık lamba mikroskobu ile gözlenerek gözyaşı birikimi ve drenaj hızı aynı anda değerlendirilebilir. Ön segment OCT ile gözyaşı menisküsü yüksekliğinin kantitatif ölçümü (normal değer ≥ 0.2 mm) ile birlikte kullanıldığında, temizlenmenin daha nesnel değerlendirilmesi mümkün olur.
3. Normal ve anormal değerlerin yorumlanması
Section titled “3. Normal ve anormal değerlerin yorumlanması”Boya retansiyon testinin derece sınıflaması
Section titled “Boya retansiyon testinin derece sınıflaması”Aşağıda, 5 dakika sonra kalan boya miktarına dayanan yarı kantitatif değerlendirme gösterilmektedir.
| Derece | 5 dakika sonra kalan boya | Klinik önemi |
|---|---|---|
| 0 | yok | normal temizlenme |
| 1 | çok az (soluk floresans) | sınırda (hafif azalma olasılığı) |
| 2 | orta düzeyde kalma (belirgin floresans kalır) | gözyaşı temizlenmesinde azalma |
| 3 | belirgin kalma (güçlü floresans geniş alanda sürer) | şiddetli azalma (Sjögren sendromu, GVHD vb. düşünülür) |
Derece 2 ve üzeri, gözyaşı temizliğinde azalmayı değerlendirmek için bir ölçüttür. Derece 1 sınırdadır ve diğer gözyaşı testi bulgularıyla birlikte değerlendirilmelidir.
Gözyaşı yenilenme hızının referans değerleri
Section titled “Gözyaşı yenilenme hızının referans değerleri”Normal gözyaşı yenilenme hızının yaklaşık 16%/dakika olduğu kabul edilir (her dakikada, konjonktival kesedeki gözyaşının yaklaşık 16%‘sı yeni gözyaşıyla yer değiştirir)2). Bu hız azaldığında, konjonktival kesedeki maddeler (koruyucular, metabolitler, inflamatuvar sitokinler vb.) daha uzun süre kalma eğilimi gösterir.
Sjögren sendromunda ve belirgin gözyaşı salgı azalmasında, yenilenme hızı belirgin biçimde düşebilir (örneğin 5%/dakika veya altına).
5 dakika sonra konjonktival kesede fluorescein kalması, gözyaşı akış hızının (klirens) azaldığını gösterir. Klirens azaldığında, damlatılan ilaçlar ve koruyucular (BAK vb.) normalden daha uzun süre göz yüzeyinde kalır ve göz yüzeyi epitel hücreleri üzerindeki toksisite artar. Ayrıca IL-1β ve TNF-α gibi inflamatuvar sitokinlerin yoğunlaştığı bir ortam oluşur ve kuru gözün kötüleşme döngüsüne girmek kolaylaşır. Özellikle Sjögren sendromu ve GVHD’de Grade 3 düzeyinde belirgin kalıntı sık görülür.
4. Klinik önemi ve endikasyonlar
Section titled “4. Klinik önemi ve endikasyonlar”Kuru göz tipinin tanısı
Section titled “Kuru göz tipinin tanısı”Gözyaşı klirens testi, kuru gözün ayırıcı tanısında aşağıdaki şekilde kullanılır.
Aqueous-deficient dry eye (sulu bileşen eksikliği olan kuru göz)：
- Gözyaşı üretimi azaldığı için gözyaşı yenilenmesi belirgin biçimde azalır
- Boya retansiyon testinde çoğu zaman Grade 2 ile 3 arasında yüksek skorlar gösterir
- Schirmer değeri de düşüktür (5 mm veya daha az) ve TFI azalır
Evaporatif kuru göz tipi (evaporative dry eye):
- Gözyaşı üretimi göreceli olarak korunduğu için temizlenme normaldir ya da yalnızca hafif azalmıştır
- Boya tutulma testi çoğunlukla Grade 0–1’dir
- BUT kısalır, ancak Schirmer değeri çoğu zaman normal aralıktadır
Fonksiyonel epifora (epiphora) ile ayırıcı tanı
Section titled “Fonksiyonel epifora (epiphora) ile ayırıcı tanı”Ana şikayeti gözyaşı akması olan hastalarda, gözyaşı temizlenme testi; gözyaşı akmasının lakrimal yol tıkanıklığına mı yoksa fonksiyonel epiforaya mı bağlı olduğunu ayırt etmeye yardımcı olur (lakrimal yollar açıktır ancak aşırı sekresyon vardır).
- Lakrimal yol tıkanıklığı varsa: boya tutulma testinde belirgin tutulma (Grade 2–3) görülür
- Aşırı sekresyona bağlı epiforada: boya tutulması hafif ya da normaldir (Grade 0–1) ve tutulma testi hızla kaybolur
Şiddetli kuru gözün değerlendirilmesi
Section titled “Şiddetli kuru gözün değerlendirilmesi”Aşağıdaki hastalıklarda gözyaşı temizlenmesinin belirgin şekilde azaldığı bilinmektedir.
- Sjögren sendromu (primer ve sekonder): otoimmün lakrimal bez hasarı nedeniyle sekresyon belirgin azalır
- Hematopoietik kök hücre nakli sonrası GVHD: gözyaşı bezlerine karşı immün saldırı
- Oküler skarlı pemfigoid: konjonktival skarlaşmaya bağlı gözyaşı yolları ve drenaj işlevinde değişiklik
- Stevens-Johnson sendromu sekelleri: yardımcı gözyaşı bezlerinin yıkımı nedeniyle gözyaşı üretiminin azalması
BAK içermeyen göz damlası seçiminin dayanağı
Section titled “BAK içermeyen göz damlası seçiminin dayanağı”Gözyaşı klirensi belirgin şekilde azalmış hastalarda BAK (benzalkonyum klorür) içeren göz damlaları göz yüzeyinde her zamankinden daha uzun süre kalır. Kuru göz tedavi kılavuzu1) gözyaşı salgısında belirgin azalma olan kuru gözde BAK içermeyen göz damlalarının kullanılmasını önerir ve gözyaşı klirens testi bu tedavi kararına nesnel bir dayanak sağlar.
5. İlgili tedavi kılavuzları
Section titled “5. İlgili tedavi kılavuzları”Gözyaşı klirens değerlendirmesi sonuçlarına göre tedavi yaklaşımı şöyledir.
Hafif ila orta derecede klirens azalması (Grade 1–2)：
- Sık yapay gözyaşı damlatılması (koruyucu içermeyen preparatlar tercih edilir)
- 3% diquafosol sodyum göz damlası (günde 6 kez): müsin tabakasını ve sulu tabakayı stabilize eder1)
- 2% rebamipid göz damlası (günde 4 kez): müsin üretimini artırır1)
Belirgin klirens azalması (Grade 3)：
- BAK içermeyen göz damlalarının seçilmesi zorunludur1)
- Punktum tıkacı yerleştirme: gözyaşı drenajını azaltır ve gözyaşını göz yüzeyinde tutar1)
- Siklosporin göz damlası: gözyaşı bezlerindeki iltihabı azaltması ve salgıyı yeniden kazandırması beklenir
Genel olarak sulu gözyaşı eksikliğine bağlı kuru göz:
- Kuru göz tanı kılavuzunda1), punktum tıkaçları sulu gözyaşı eksikliğine bağlı kuru göz için standart tedavi olarak konumlandırılmıştır
- Silikon punktum tıkaçları kolayca takılıp çıkarılabilir ve poliklinik işlemi olarak uygulanabilir
6. Ölçüm ilkeleri ile diğer testler arasındaki ilişki
Section titled “6. Ölçüm ilkeleri ile diğer testler arasındaki ilişki”Floresceinin floresan özellikleri ve ölçüm ilkesi
Section titled “Floresceinin floresan özellikleri ve ölçüm ilkesi”Florescein 494 nm’de (kobalt mavisi ışık) uyarıldığında floresan verir ve 521 nm’de (yeşil) emisyon yapar. Konjonktival kesedeki florescein miktarı floresan şiddetiyle orantılı olduğundan, yarık lamba mikroskobunun kobalt mavi filtresinden gözlem yapılarak yarı kantitatif değerlendirme yapılabilir.
Gözyaşı üretimi ve drenajıyla ilgili temel göstergeler:
- Normal turnover rate: yaklaşık %16/dk (konjonktival kese hacminin yaklaşık %16’sı dakikada yenilenir)2)
- Normal gözyaşı akış hızı: yaklaşık 1–2 µL/dk (fluorophotometry ile ölçülen değer)3)
- Konjonktival kese içinde tutulan gözyaşı miktarı: yaklaşık 7–9 µL (gözler açık ve istirahatteyken)
Bu sayılardan, normalde damlatılan ilacın çoğunun 5–10 dakika içinde uzaklaştırıldığı anlaşılabilir. Klirens azaldığında bu uzaklaştırma süresi uzar.
Gözyaşı testlerinin tamamlayıcı ilişkisi
Section titled “Gözyaşı testlerinin tamamlayıcı ilişkisi”Gözyaşı klirens testi, tek başına kullanılmak yerine diğer gözyaşı testleriyle birlikte yapıldığında hastalık durumunu daha iyi anlamaya yardımcı olur.
BUT testi (gözyaşı filmi kırılma zamanı):
- Gözyaşının ‘kalitesini (stabilitesini)’ değerlendirir
- Kuru Göz Klinik Uygulama Kılavuzu1)‘nun ana ölçütü (5 saniye veya altı pozitif kabul edilir)
- Özellikle evaporatif tipte kısalır
- Gözyaşının ‘salgı miktarını’ değerlendirir (5 mm veya altı, salgı azalması için gösterge kabul edilir)
- TFI, referans ölçüt olarak gözyaşı klirens testiyle birlikte hesaplanabilir1)
Ön segment OCT ile gözyaşı menisküsü ölçümü:
- Alt gözyaşı menisküsü yüksekliği ≥ 0,2 mm normal kabul edilir
- Noninvazivdir, niceldir ve yüksek tekrarlanabilirliğe sahiptir
- Gözyaşı hacminin nesnel değerlendirilmesinde kullanışlıdır
Gözyaşı osmolaritesi ölçümü:
- 316 mOsm/L veya üzeri, kuru göz için pozitif eşik olarak kullanılır
- Yüksek osmolarite, göz yüzeyi inflamasyonunu artıran bir faktördür
Gözyaşı turnover, konjonktival kesedeki gözyaşının yeni gözyaşıyla yer değiştirme hızıdır. Normalde dakikada yaklaşık %16 oranında yenilenir ve göz yüzeyine uygulanan ilaçlar, yabancı cisimler ve metabolik ürünler sürekli olarak uzaklaştırılır. Turnover azaldığında “gözyaşı durgunluğu” oluşur ve BAK gibi koruyucular ile inflamatuvar sitokinlerin birikmesi kolaylaşır. Gözyaşı klirens testi, bu turnover’ı değerlendiren tek klinik testtir ve özellikle gözyaşı salgısında belirgin azalma şüphesi olan hastalarda önemlidir.
7. En güncel araştırmalar ve geleceğe yönelik perspektifler
Section titled “7. En güncel araştırmalar ve geleceğe yönelik perspektifler”İnvaziv olmayan temizlenme değerlendirme yöntemleri üzerine araştırma
Section titled “İnvaziv olmayan temizlenme değerlendirme yöntemleri üzerine araştırma”Florosein suda çözünen bir floresan boya olduğundan, doğrudan göze damlatılması gerekir. Son yıllarda, ön segment OCT ile gözyaşı menisküsünün dinamiklerinin invaziv olmayan gözlemi ve gözyaşı interferometrisi (interferometry) ile lipid tabakasının stabilitesinin değerlendirilmesi, gözyaşı temizlenmesinin alternatif göstergeleri olarak araştırılmaktadır. Bu yöntemler, florosein boyaması olmadan gözyaşı dinamiğinin değerlendirilmesini sağladığından, daha doğal bir fizyolojik durumda ölçüm yapılmasını mümkün kılar.
Florofotometri ile nicel değerlendirme
Section titled “Florofotometri ile nicel değerlendirme”Araştırma merkezlerinde florofotometre kullanılarak hassas gözyaşı temizlenme ölçümleri yapılmaktadır. Bu yöntem, gözyaşı akışını (µL/dk) daha doğru hesaplayabilir ve farmakokinetik çalışmalarda ile göz damlalarının biyoyararlanımının değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır 3). Küçültme ve maliyet düşürme ilerlerse, gelecekte genel ayaktan polikliniklerde kullanımı pratik hâle gelebilir.
Gözyaşı sitokin temizlenmesinde kullanım
Section titled “Gözyaşı sitokin temizlenmesinde kullanım”Gözyaşı temizlenmesinin azalması, konjonktival kesede inflamatuvar sitokinlerin (IL-1β, TNF-α, MMP-9 vb.) konsantrasyonunun artmasına yol açar. Bu açıdan, gözyaşı biyobelirteçleri (MMP-9 testi gibi) ile birlikte kullanılması, ‘inflamatuvar kuru göz’ tanısının doğruluğunu artırması beklenmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
- Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
- Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.