اختبار تصفية الدموع (Fluorescein Dye Dilution Test)

النقاط الأساسية في هذا المرض

• اختبار تصفية الدموع هو فحص يقيّم سرعة التصريف (تجدد الدموع) عبر تقطير الفلوريسئين في الكيس الملتحمي.
• اختبار اختفاء صبغة الفلوريسئين (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT) هو الأكثر استخدامًا، ويقيّم شبه كميًا كمية الصبغة المتبقية بعد 5 دقائق على مقياس من الدرجة 0 إلى 3.
• مؤشر وظيفة الدموع (Tear Function Index: TFI) هو مؤشر مركب يُحصل عليه بقسمة قيمة شيرمر (5 دقائق) على درجة بقاء الصبغة، ويمكنه تقييم إنتاج الدموع وتصريفها في الوقت نفسه.
• يُعد انخفاض تصفية الدموع عامل خطر لجفاف العين (عاملًا يقع أعلى الآلية الأساسية)¹⁾
• يفيد في التفريق بين النمط الناقص للدموع والنمط الزيادِيّ التبخر، وكذلك في التمييز عن الدمع الوظيفي.
• عندما يكون إفراز الدموع منخفضًا بشدة، تنخفض تصفية الدموع أيضًا بشكل ملحوظ وتصبح أكثر تأثرًا بالمواد الحافظة (BAK)، لذلك يكون ذلك أساسًا لاختيار قطرات العين الخالية من BAK¹⁾
• يُعد معدل تجدد الدموع الطبيعي حوالي 16%/دقيقة²⁾

1. ما هو اختبار تصفية الدموع؟

اختبار تصفية الدموع (Fluorescein Dye Dilution Test) هو اسم عام لمجموعة من الفحوص العينية التي تقيّم سرعة تصريف الدموع (تجددها) عبر تقطير الفلوريسئين في الكيس الملتحمي وقياس كمية (أو تركيز) الفلوريسئين المتبقية في الدموع بعد فترة زمنية محددة.

تُفرَز الدموع من الغدة الدمعية والغدد الدمعية الملحقة، وتُصرَّف عبر الجهاز الدمعي (القناة الأنفية الدمعية). ويُسمّى التوازن بين الإنتاج والتصريف “تصفية الدموع”، وعندما تنخفض هذه الوظيفة قد تبقى الأدوية أو المواد الحافظة المقطرة في الكيس الملتحمي مدة طويلة وتؤثر سلبًا في سطح العين. ويُوضَع انخفاض تصفية الدموع بوضوح في إرشادات علاج جفاف العين¹⁾ كعامل خطر يقع أعلى الآلية الأساسية في جفاف العين (النمط الناقص للدموع).

وتتلخص أهميته السريرية فيما يلي.

• التفريق بين أنماط جفاف العين (النمط الناقص للدموع vs النمط الزيادي التبخر)
• التمييز بينه وبين الدمع الوظيفي الزائد (من دون انسداد في القناة الدمعية)
• تقييم وظيفة الغدة الدمعية في جفاف العين الشديد مثل متلازمة شوغرن وGVHD والفقاع الشبيه بالعين
• تقييم زمن بقاء الدموع كدليل لاختيار قطرات العين (المحتوية على BAK/الخالية من المواد الحافظة)

الفلوريسئين صبغة فلورية قابلة للذوبان في الماء من فئة الزانثين، ويبلغ طول موجة الإثارة 494 نانومتر وطول موجة الانبعاث 521 نانومتر. وبما أن شدة الفلورة في الكيس الملتحمي تتناسب مع التركيز، فيمكن تقييمها بسهولة وبشكل شبه كمي تحت مرشح الضوء الأزرق الكوبالتي في المجهر ذي المصباح الشقي.

Q لماذا يعد اختبار تنظيف الدموع مهمًا؟

A

إن انخفاض تنظيف الدموع لا يقتصر على تقليل كمية الدموع فحسب، بل يؤدي أيضًا إلى تراكم السيتوكينات الالتهابية والمواد الحافظة على سطح العين، وخاصة BAK: كلوريد البنزالكونيوم. وتعرّف إرشادات الممارسة السريرية لجفاف العين¹⁾ انخفاض تنظيف الدموع بوضوح على أنه «عامل خطر علوي» لجفاف العين، وتوفر معلومات مهمة تؤثر مباشرة في تصنيف المرض واختيار العلاج، مثل استخدام قطرات عين خالية من المواد الحافظة أو تحديد ملاءمة السدادات الدمعية.

2. تقنية الفحص والإجراء

Dogan L, Arslan GD. The analysis of tear meniscus parameters during daily soft contact lens wear using optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263(1):171-179. Figure 1. PMCID: PMC11807020. License: CC BY 4.0.

تُظهر صور OCT للجزء الأمامي تغيرات ارتفاع القوس الدمعي السفلي من عدم ارتداء العدسات اللاصقة اللينة (A) إلى ما بعد الارتداء مباشرة، وبعد ساعتين وخمس ساعات وعشر ساعات (B–E). وهذا يتوافق مع القياس الكمي لارتفاع القوس الدمعي باستخدام OCT الذي تناوله قسم «الترابط مع ملاحظة القوس الدمعي» في النص.

اختبار اختفاء الفلوريسئين (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)

يعد اختبار بقاء الصبغة أكثر طرق تقييم تنظيف الدموع شيوعًا. ولا يحتاج إلى أجهزة خاصة ويمكن إجراؤه فورًا في العيادة الخارجية، وتكون الخطوات القياسية كما يلي.

1. تقطير الفلوريسئين: صبغ الكيس الملتحمي في القبو السفلي بشريط فلوريسئين اختبار (أو 1–2 ميكرولتر من محلول فلوريسئين بتركيز 1–2%)
2. الانتظار: انتظر 5 دقائق مع الرمش بشكل طبيعي (زمن التقييم القياسي هو 5 دقائق، ويمكن أيضًا إضافة تقييم بعد 15 دقيقة).
3. الملاحظة: راقب كمية الصبغة المتبقية تحت فلتر الضوء الأزرق الكوبالت في المجهر ذي المصباح الشقي.
4. الدرج: سجّل النتيجة بدرجة شبه كمية من Grade 0 إلى 3.

يعتمد هذا الاختبار على مبدأ أن الصبغة تختفي أسرع كلما كان تصريف الدموع أسرع.

حساب مؤشر وظيفة الدموع (Tear Function Index: TFI)

مؤشر وظيفة الدموع (TFI) هو مؤشر تقييم مركب يجمع بين اختبار شيرمر واختبار اختفاء الصبغة، ويُذكر أيضًا ضمن بنود تقييم وظيفة الدموع في دليل تشخيص جفاف العين ¹⁾.

المعادلة كما يلي.

TFI = قيمة شيرمر (5 دقائق، مم) ÷ درجة بقاء الصبغة (Grade 1–3)

• TFI مرتفع: إنتاج الدموع أكثر، والإزالة جيدة
• TFI منخفض: انخفاض إنتاج الدموع، أو انخفاض الإزالة، أو كليهما

إذا كانت درجة بقاء الصبغة “0 (لا بقاء)”، يصبح المقام صفرًا، لذلك يُصحَّح سريريًا إلى الحد الأدنى 0.5، أو يُسجَّل وصفيًا على أنه “إزالة طبيعية”.

القياس بالفلوريسين الضوئي (fluorophotometry)

عند الحاجة إلى تقييم كمي أكثر دقة، تُستخدم طريقة قياس التدفق باستخدام مقياس الفلوروفوتومتر (fluorophotometer).

1. تُقطَّر محلول فلوريسئين بتركيز معروف في العين
2. يُقاس تركيز الفلوريسئين في الدموع على فترات منتظمة
3. يُحسب معدل تدفق الدموع (µL/دقيقة) من منحنى تناقص التركيز

تتيح هذه الطريقة تقييماً كمياً دقيقاً، لكنها تتطلب أجهزة خاصة، لذلك تُستخدم أساساً في المراكز البحثية³⁾.

بالاقتران مع ملاحظة المينيسكوس الدمعي

من خلال ملاحظة ارتفاع المينيسكوس الدمعي السفلي تحت صبغة الفلوريسئين بالمجهر ذي المصباح الشقي، يمكن تقييم كمية احتباس الدموع ومعدل التصريف في الوقت نفسه. وعند دمج ذلك مع القياس الكمي لارتفاع المينيسكوس الدمعي بواسطة OCT للجزء الأمامي من العين (القيمة الطبيعية ≥ 0.2 مم)، يصبح تقييم الإزالة أكثر موضوعية.

3. تفسير القيم الطبيعية وغير الطبيعية

تصنيف درجات اختبار بقاء الصبغة

فيما يلي تقييم شبه كمي يعتمد على كمية الصبغة المتبقية بعد 5 دقائق.

الدرجة	الصبغة المتبقية بعد 5 دقائق	الأهمية السريرية
0	لا شيء	تصفية طبيعية
1	ضئيل جدًا (تألّق خافت)	حدّي (احتمال انخفاض طفيف)
2	بقاء متوسط (تبقى فلورة واضحة)	انخفاض تصفية الدموع
3	بقاء ملحوظ (تستمر فلورة قوية على مساحة واسعة)	انخفاض شديد (يُشتبه بمتلازمة شوغرن وGVHD وغيرها)

تُعد الدرجة 2 أو أعلى معيارًا إرشاديًا للحكم على انخفاض تصفية الدموع. أما الدرجة 1 فهي حدّية ويجب تقييمها مع النتائج الأخرى لفحوصات الدموع.

القيم المرجعية لمعدل تبدل الدموع

يُعد معدل تبدل الدموع الطبيعي نحو 16%/دقيقة (أي أن نحو 16% من الدموع في الكيس الملتحمي يُستبدل كل دقيقة بدموع جديدة)²⁾. وعندما ينخفض هذا المعدل، تميل المواد الموجودة في الكيس الملتحمي (مثل المواد الحافظة ونواتج الاستقلاب والسيتوكينات الالتهابية وغيرها) إلى البقاء لفترة أطول.

في متلازمة شوغرن أو عند الانخفاض الشديد في إفراز الدموع، قد ينخفض معدل التبدل بشكل ملحوظ (مثلًا إلى 5%/دقيقة أو أقل).

Q ماذا يعني بقاء الصبغة؟

A

إن بقاء الفلوريسئين في الكيس الملتحمي بعد 5 دقائق يعني أن سرعة طرح الدموع (التصفية) قد انخفضت. وعندما تنخفض التصفية، تبقى الأدوية الموضوعة في العين والمواد الحافظة (مثل BAK وغيرها) على سطح العين مدة أطول من المعتاد، مما يزيد سميتها لخلايا ظهارة سطح العين. كما تتكوّن بيئة تتراكم فيها السيتوكينات الالتهابية (مثل IL-1β وTNF-α)، ما يجعل الدخول في حلقة تفاقم جفاف العين أسهل. وعلى وجه الخصوص، يُلاحظ غالبًا بقاء واضح من الدرجة 3 في متلازمة شوغرن وGVHD.

4. الأهمية السريرية والاستطبابات

تشخيص نوع جفاف العين

يُستخدم اختبار تصفية الدموع في التفريق بين أنماط جفاف العين على النحو التالي.

جفاف العين الناجم عن نقص المكون المائي (aqueous-deficient dry eye)：

• لأن إنتاج الدموع ينخفض، فإن تبدل الدموع ينخفض بشكل ملحوظ
• في اختبار بقاء الصبغة، غالبًا ما يُظهر درجات مرتفعة من الدرجة 2 إلى 3
• تنخفض قيمة شيرمر أيضًا (5 مم أو أقل)، وينخفض TFI

نمط جفاف العين التبخيري (evaporative dry eye):

• وبما أن إنتاج الدموع محفوظ نسبيًا، فإن الإزالة تكون طبيعية أو منخفضة قليلًا فقط
• غالبًا ما يكون اختبار احتباس الصبغة من الدرجة 0 إلى 1
• يقصر BUT، لكن قيمة شيرمر تكون غالبًا ضمن النطاق الطبيعي

التمييز عن الدمع الوظيفي (epiphora)

في المرضى الذين يكون الشكوى الرئيسية لديهم هي الدمع، يفيد اختبار تصفية الدموع في التمييز بين الدمع الناتج عن انسداد القناة الدمعية والدمع الوظيفي (القنوات الدمعية مفتوحة لكن هناك فرط إفراز).

• في حال وجود انسداد في القناة الدمعية: يُظهر اختبار احتباس الصبغة احتباسًا واضحًا (الدرجة 2 إلى 3)
• في الدمع من نمط فرط الإفراز: يكون احتباس الصبغة خفيفًا أو طبيعيًا (الدرجة 0 إلى 1)، ويختفي اختبار الاحتباس سريعًا

تقييم جفاف العين الشديد

من المعروف أن تصفية الدموع تنخفض بشكل واضح في الأمراض التالية.

• متلازمة شوغرن (الأولية والثانوية): ينخفض الإفراز بشدة بسبب التخرب المناعي الذاتي للغدد الدمعية
• GVHD بعد زراعة الخلايا الجذعية المكوِّنة للدم: هجوم مناعي على الغدد الدمعية
• الفقاع الندبي العيني: تغيّر في القنوات الدمعية ووظيفة التصريف بسبب تندّب الملتحمة
• عواقب متلازمة ستيفنز-جونسون: انخفاض إنتاج الدموع بسبب تدمير الغدد الدمعية المساعدة

أساس اختيار قطرات العين الخالية من BAK

عند المرضى الذين لديهم انخفاض شديد في تصفية الدموع، تبقى قطرات العين التي تحتوي على BAK (كلوريد البنزالكونيوم) على سطح العين مدة أطول من المعتاد. توصي إرشادات علاج جفاف العين¹⁾ باستخدام قطرات العين الخالية من BAK في جفاف العين المصحوب بانخفاض واضح في إفراز الدموع، ويشكّل اختبار تصفية الدموع دليلًا موضوعيًا لهذا القرار العلاجي.

5. الإرشادات العلاجية ذات الصلة

يعتمد نهج العلاج على نتائج تقييم تصفية الدموع كما يلي.

انخفاض خفيف إلى متوسط في التصفية (Grade 1–2)：

• استخدام الدموع الاصطناعية بشكل متكرر (مع تفضيل المستحضرات الخالية من المواد الحافظة)
• قطرة عين دياكوافوسول الصوديوم 3% (6 مرات يوميًا): تثبيت طبقة الميوسين والطبقة المائية¹⁾
• قطرة عين ريبا ميبيد 2% (4 مرات يوميًا): تعزيز إنتاج الميوسين¹⁾

انخفاض شديد في التصفية (Grade 3)：

• اختيار قطرات العين الخالية من BAK ضروري¹⁾
• إدخال سدادة النقطة الدمعية: يحد من تصريف الدموع ويحافظ على الدموع على سطح العين¹⁾
• قطرات السيكلوسبورين للعين: يُتوقع أن تقلل الالتهاب في الغدد الدمعية وتساعد على استعادة الإفراز

جفاف العين الناتج عن نقص الدموع بشكل عام:

• في إرشادات علاج جفاف العين¹⁾، تُوضع سدادات النقطة الدمعية كعلاج قياسي لجفاف العين الناتج عن نقص الدموع
• يمكن إدخال سدادات النقطة الدمعية المصنوعة من السيليكون وإزالتها بسهولة، ويمكن إجراؤها كإجراء في العيادة الخارجية

حول الوصفة والجرعة

يجب تحديد اختيار قطرات العين وجرعتها بشكل فردي حسب نوع المرض لدى المريض وشدته ووجود مرض جهازي من عدمه. المعلومات الواردة في هذا المقال معلومات عامة، ويجب أن يستند تطبيقها على كل مريض إلى تشخيص الطبيب المعالج.

6. العلاقة بين مبادئ القياس والفحوصات الأخرى

خصائص تألق الفلوريسئين ومبدأ القياس

يفلور الفلوريسئين عند إثارته بطول موجي 494 نانومتر (الضوء الأزرق الكوبالتي) ويصدر عند 521 نانومتر (الأخضر). ولأن كمية الفلوريسئين في الكيس الملتحمي تتناسب مع شدة التألق، يمكن إجراء تقييم شبه كمي بالملاحظة عبر مرشح الضوء الأزرق الكوبالتي في مجهر المصباح الشقي.

المؤشرات الرئيسية المتعلقة بإنتاج الدموع وتصريفها:

• معدل التجدد الطبيعي: نحو 16%/دقيقة (يتجدد نحو 16% من حجم الكيس الملتحمي كل دقيقة)²⁾
• معدل تدفق الدموع الطبيعي: نحو 1–2 ميكرولتر/دقيقة (قيمة مقاسة بواسطة fluorophotometry)³⁾
• كمية الدموع المخزنة في الكيس الملتحمي: نحو 7–9 ميكرولتر (مع إبقاء العينين مفتوحتين أثناء الراحة)

من هذه الأرقام يمكن فهم أن معظم الدواء المقطر يُصرَّف عادة خلال 5 إلى 10 دقائق. وإذا انخفضت القدرة على الإزالة، فإن زمن التصريف هذا يطول.

العلاقة التكاملية بين فحوص الدموع

يكون فحص تصريف الدموع أكثر فائدة عند استخدامه مع فحوص الدموع الأخرى بدلاً من استخدامه وحده.

اختبار BUT (زمن انقطاع طبقة الدموع):

• يقيم ‘جودة الدموع (استقرارها)’
• المعيار الرئيسي في دليل الممارسة السريرية لجفاف العين¹⁾ (5 ثوانٍ أو أقل يعد إيجابياً)
• يقصر بشكل خاص في النوع ذي الزيادة في التبخر

اختبار شيرمر:

• يقيم ‘كمية إفراز الدموع’ (ويُعد 5 مم أو أقل دليلاً على انخفاض الإفراز)
• يمكن حساب TFI بدمجه مع اختبار تصريف الدموع كمعيار مرجعي¹⁾

قياس الهلال الدمعي بواسطة OCT للجزء الأمامي:

• يُعد ارتفاع الهلال الدمعي السفلي ≥ 0.2 مم مؤشرًا طبيعيًا
• غير باضع، كمي، وعالي القابلية للتكرار
• يفيد في التقييم الموضوعي لكمية الدموع المخزنة

قياس أسمولية الدموع:

• يُعد 316 mOsm/L أو أكثر عتبة إيجابية لجفاف العين
• تُعد الأسمولية المرتفعة عاملًا يعزز التهاب سطح العين

Q ما هو تجدد الدموع؟

A

تجدد الدموع هو سرعة استبدال الدموع داخل الكيس الملتحمي بدموع جديدة. في الحالة الطبيعية، تتجدد بمعدل يقارب 16% في الدقيقة، وتُغسل باستمرار الأدوية المقطرة، والأجسام الغريبة، ونواتج الأيض من سطح العين. وعندما ينخفض التجدد، يحدث «ركود الدموع»، مما يسهل تراكم المواد الحافظة مثل BAK والسيتوكينات الالتهابية. ويُعد اختبار تصريف الدموع الاختبار السريري الوحيد الذي يقيم هذا التجدد، وتكون أهميته خاصة لدى المرضى المشتبه في انخفاض إفراز الدموع لديهم بشكل ملحوظ.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

إخلاء مسؤولية طبية

لا يزال المحتوى التالي في مرحلة البحث أو التطوير، وقد يختلف عن الفحوصات والعلاجات القياسية المتاحة في المستشفيات العامة. هذه معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

أبحاث حول طرق تقييم الإزالة غير الجراحية

بما أن الفلورسئين صبغة فلورية قابلة للذوبان في الماء، فإنه يتطلب تقطيرًا مباشرًا في العين. في السنوات الأخيرة، جرى البحث في المراقبة غير الجراحية لديناميكية المينيسك الدمعي باستخدام OCT للجزء الأمامي، وفي تقييم استقرار الطبقة الدهنية باستخدام التداخلية الدمعية (interferometry) بوصفها مؤشرات بديلة لإزالة الدموع. وتمكّن هذه الطرق من تقييم ديناميكية الدموع من دون صبغ بالفلورسئين، مما يجعل القياس ممكنًا في حالة فسيولوجية أكثر طبيعية.

التكميم باستخدام قياس الفلورة (Fluorophotometry)

تُجرى في المراكز البحثية قياسات دقيقة لإزالة الدموع باستخدام مقياس الفلورة. وتتيح هذه الطريقة حساب تدفق الدموع (µL/دقيقة) بدقة أكبر، كما تُستخدم أيضًا في الدراسات الدوائية وتقييم التوافر الحيوي لقطرات العين ³⁾. وإذا تقدّم التصغير وخفض التكلفة، فقد يصبح استخدامها في العيادات الخارجية العامة ممكنًا في المستقبل.

التطبيق في إزالة السيتوكينات الدمعية

يؤدي انخفاض إزالة الدموع إلى ارتفاع تراكيز السيتوكينات الالتهابية (IL-1β وTNF-α وMMP-9 وغيرها) داخل الكيس الملتحمي. ومن هذا المنظور، يُتوقع أن يؤدي دمجه مع المؤشرات الحيوية الدمعية (مثل اختبار MMP-9) إلى تحسين الدقة التشخيصية لـ«جفاف العين الالتهابي».

8. المراجع

1. ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
2. Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
3. Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.