Tes klirens air mata (Fluorescein Dye Dilution Test)

Poin utama kondisi ini

• Tes klirens air mata adalah pemeriksaan yang menilai kecepatan pengeluaran (turnover air mata) dengan meneteskan fluorescein ke dalam sakus konjungtiva.
• Uji hilangnya pewarna fluorescein (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT) paling banyak digunakan, dan menilai secara semikuantitatif jumlah pewarna yang tersisa setelah 5 menit dengan skala Grade 0–3.
• Indeks Fungsi Air Mata (Tear Function Index: TFI) adalah indeks gabungan yang diperoleh dengan membagi nilai Schirmer (5 menit) dengan skor sisa pewarna, dan dapat menilai produksi serta pengeluaran air mata secara bersamaan.
• Penurunan klirens air mata ditempatkan sebagai faktor risiko mata kering (faktor hulu dari mekanisme inti)¹⁾
• Berguna untuk membedakan tipe defisiensi air mata dan tipe evaporatif, serta membedakannya dari epifora fungsional.
• Bila sekresi air mata sangat menurun, klirens air mata juga akan turun jelas dan lebih mudah dipengaruhi oleh bahan pengawet (BAK), sehingga menjadi dasar pemilihan obat tetes mata tanpa BAK¹⁾
• Laju turnover air mata normal dianggap sekitar 16%/menit²⁾

1. Apa itu tes klirens air mata?

Tes klirens air mata (Fluorescein Dye Dilution Test) adalah istilah umum untuk kelompok pemeriksaan mata yang menilai kecepatan pengeluaran (turnover) air mata dengan meneteskan fluorescein ke sakus konjungtiva dan mengukur jumlah (atau konsentrasi) fluorescein yang tersisa dalam air mata setelah waktu tertentu.

Air mata disekresikan oleh kelenjar lakrimal dan kelenjar lakrimal aksesori, lalu dialirkan melalui sistem drainase air mata (duktus nasolakrimal). Keseimbangan antara produksi dan pengeluaran disebut “klirens air mata”, dan bila fungsi ini menurun, obat tetes atau bahan pengawet yang diteteskan ke sakus konjungtiva dapat bertahan lebih lama dan berdampak buruk pada permukaan mata. Penurunan klirens air mata secara jelas ditempatkan dalam pedoman tatalaksana mata kering¹⁾ sebagai faktor risiko hulu dari mekanisme inti pada mata kering (tipe defisiensi air mata).

Makna klinis utamanya adalah sebagai berikut.

• Diagnosis banding subtipe mata kering (tipe defisiensi air mata vs tipe evaporatif)
• Membedakan dari epifora fungsional (tanpa obstruksi saluran air mata)
• Menilai fungsi kelenjar air mata pada mata kering berat seperti sindrom Sjögren, GVHD, dan pemfigoid okular sikatrikial
• Menilai waktu retensi air mata sebagai dasar pemilihan obat tetes mata (yang mengandung BAK/tanpa pengawet)

Fluorescein adalah zat warna fluoresen larut air dari golongan xanthene, dengan panjang gelombang eksitasi 494 nm dan panjang gelombang emisi 521 nm. Karena intensitas fluoresensi di sakus konjungtiva sebanding dengan konsentrasi, penilaian semi-kuantitatif dapat dilakukan dengan mudah di bawah filter biru kobalt pada mikroskop slit-lamp.

Q Mengapa tes pembersihan air mata penting?

A

Penurunan pembersihan air mata tidak hanya berarti berkurangnya volume air mata, tetapi juga menyebabkan penumpukan sitokin inflamasi dan pengawet pada permukaan mata, terutama BAK: benzalkonium klorida. Pedoman Praktik Klinis Mata Kering¹⁾ secara jelas menetapkan penurunan pembersihan air mata sebagai “faktor risiko hulu” mata kering, dan memberikan informasi penting yang langsung memengaruhi klasifikasi penyakit serta pilihan terapi, seperti penggunaan tetes mata tanpa pengawet atau penentuan indikasi sumbat punctum.

2. Teknik dan prosedur pemeriksaan

Dogan L, Arslan GD. The analysis of tear meniscus parameters during daily soft contact lens wear using optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263(1):171-179. Figure 1. PMCID: PMC11807020. License: CC BY 4.0.

Gambar OCT segmen anterior menunjukkan perubahan tinggi meniskus air mata inferior dari saat tidak memakai lensa kontak lunak (A) hingga segera setelah pemakaian, lalu pada 2 jam, 5 jam, dan 10 jam setelahnya (B–E). Ini sesuai dengan pengukuran kuantitatif tinggi meniskus air mata menggunakan OCT yang dibahas pada bagian “Kombinasi dengan observasi meniskus air mata”.

Tes Hilangnya Fluorescein (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)

Tes sisa zat warna adalah metode evaluasi pembersihan air mata yang paling luas digunakan. Tidak memerlukan alat khusus dan dapat dilakukan segera di poliklinik; prosedur standarnya adalah sebagai berikut.

1. Penetesan fluorescein: beri pewarnaan pada sakus konjungtiva fornix bawah dengan strip tes fluorescein (atau 1–2 µL larutan fluorescein 1–2%)
2. Menunggu: tunggu 5 menit sambil berkedip secara alami (waktu penilaian standar adalah 5 menit; penilaian tambahan pada 15 menit juga dapat dilakukan).
3. Observasi: amati jumlah pewarna yang tersisa di bawah filter biru kobalt pada mikroskop slit-lamp.
4. Penilaian: catat sebagai skor semi-kuantitatif Grade 0–3.

Tes ini didasarkan pada prinsip bahwa semakin cepat air mata dialirkan, semakin cepat pewarna menghilang.

Perhitungan Tear Function Index (TFI)

Tear Function Index (TFI) adalah indeks penilaian gabungan yang mengombinasikan tes Schirmer dan tes hilangnya pewarna, dan juga disebutkan sebagai salah satu penilaian fungsi air mata dalam Pedoman Diagnosis Mata Kering ¹⁾.

Rumusnya adalah sebagai berikut.

TFI = nilai Schirmer (5 menit, mm) ÷ skor retensi pewarna (Grade 1–3)

• TFI tinggi: produksi air mata lebih banyak dan pembersihan baik
• TFI rendah: produksi air mata menurun, pembersihan menurun, atau keduanya

Jika skor retensi pewarna adalah “0 (tidak ada retensi)”, penyebut menjadi 0, sehingga secara klinis dikoreksi menjadi nilai minimum 0,5, atau dicatat secara kualitatif sebagai “pembersihan normal”.

Fluorophotometry

Jika diperlukan penilaian kuantitatif yang lebih akurat, digunakan metode pengukuran aliran dengan fluorophotometer.

1. Teteskan larutan fluorescein dengan konsentrasi yang diketahui
2. Ukur konsentrasi fluorescein dalam air mata pada selang waktu tertentu
3. Hitung laju aliran air mata (µL/menit) dari kurva penurunan konsentrasi

Metode ini memungkinkan penilaian kuantitatif yang akurat, tetapi memerlukan peralatan khusus, sehingga terutama digunakan di fasilitas penelitian³⁾.

Digabungkan dengan observasi meniskus air mata

Dengan mengamati tinggi meniskus air mata bawah di bawah pewarnaan fluorescein dengan mikroskop slit-lamp, jumlah retensi air mata dan kecepatan drainase dapat dinilai secara bersamaan. Jika digabungkan dengan pengukuran kuantitatif tinggi meniskus air mata menggunakan OCT segmen anterior (nilai normal ≥ 0,2 mm), penilaian pembersihan menjadi lebih objektif.

3. Interpretasi nilai normal dan abnormal

Klasifikasi derajat uji retensi zat warna

Berikut adalah penilaian semikuantitatif berdasarkan jumlah zat warna yang tersisa setelah 5 menit.

Derajat	Sisa zat warna setelah 5 menit	Makna klinis
0	tidak ada	pembersihan normal
1	sangat sedikit (fluoresensi samar)	batas (kemungkinan penurunan ringan)
2	retensi sedang (fluoresensi yang jelas masih tersisa)	penurunan pembersihan air mata
3	retensi nyata (fluoresensi kuat bertahan di area luas)	penurunan berat (curiga sindrom Sjögren, GVHD, dll.)

Derajat 2 atau lebih menjadi patokan untuk menilai penurunan klirens air mata. Derajat 1 berada di batas dan perlu dinilai bersama temuan pemeriksaan air mata lainnya.

Nilai rujukan laju pergantian air mata

Laju pergantian air mata normal diperkirakan sekitar 16%/menit (setiap menit, sekitar 16% air mata di sakus konjungtiva digantikan oleh air mata baru)²⁾. Jika menurun, zat di dalam sakus konjungtiva (pengawet, metabolit, sitokin inflamasi, dan lain-lain) lebih mudah tertahan.

Pada sindrom Sjögren dan penurunan sekresi air mata yang berat, laju pergantian dapat turun sangat nyata (misalnya menjadi 5%/menit atau kurang).

Q Apa artinya jika pewarna masih tersisa?

A

Bila fluorescein masih tersisa di sakus konjungtiva setelah 5 menit, hal itu menunjukkan kecepatan pengeluaran air mata (klirens) menurun. Jika klirens menurun, obat tetes yang diberikan dan pengawet (seperti BAK) akan lebih lama tertahan di permukaan mata daripada biasa, sehingga toksisitas terhadap sel epitel permukaan mata meningkat. Selain itu, terbentuk lingkungan tempat sitokin inflamasi (seperti IL-1β dan TNF-α) lebih mudah terkonsentrasi, sehingga lebih mudah masuk ke siklus perburukan mata kering. Khususnya pada sindrom Sjögren dan GVHD, sering ditemukan retensi jelas derajat 3.

4. Signifikansi klinis dan indikasi

Diagnosis tipe mata kering

Tes klirens air mata digunakan dalam diferensiasi tipe mata kering sebagai berikut.

Mata kering tipe defisiensi aqueous (aqueous-deficient dry eye)：

• Karena produksi air mata menurun, pergantian air mata menurun sangat nyata
• Pada tes retensi pewarna, sering menunjukkan skor tinggi derajat 2 hingga 3
• Nilai Schirmer juga rendah (5 mm atau kurang), dan TFI menurun

Jenis mata kering evaporatif (evaporative dry eye):

• Karena produksi air mata relatif masih terjaga, pembersihan normal atau hanya sedikit menurun
• Uji retensi pewarna sering menunjukkan Grade 0–1
• BUT memendek, tetapi nilai Schirmer sering masih dalam kisaran normal

Diferensial dengan epifora fungsional (epiphora)

Pada pasien dengan keluhan utama berair mata, uji pembersihan air mata membantu membedakan apakah berair mata disebabkan oleh sumbatan saluran air mata atau epifora fungsional (saluran air mata terbuka tetapi terjadi hipersekresi).

• Jika ada sumbatan saluran air mata: uji retensi pewarna menunjukkan retensi yang jelas (Grade 2–3)
• Pada epifora akibat hipersekresi: retensi pewarna ringan atau normal (Grade 0–1), dan uji retensi cepat menghilang

Penilaian mata kering berat

Diketahui bahwa pembersihan air mata sangat menurun pada penyakit berikut.

• Sindrom Sjögren (primer dan sekunder): produksi menurun tajam akibat kerusakan kelenjar air mata oleh proses autoimun
• GVHD setelah transplantasi sel punca hematopoietik: serangan imun pada kelenjar lakrimal
• Pemfigoid sikatriks okular: perubahan pada saluran air mata dan fungsi pembuangan akibat jaringan parut konjungtiva
• Sisa sindrom Stevens-Johnson: penurunan produksi air mata akibat kerusakan kelenjar lakrimal aksesori

Dasar pemilihan obat tetes mata tanpa BAK

Pada pasien dengan penurunan klirens air mata yang berat, obat tetes mata yang mengandung BAK (benzalkonium klorida) bertahan di permukaan mata lebih lama dari biasanya. Pedoman klinis mata kering¹⁾ merekomendasikan penggunaan obat tetes mata tanpa BAK pada mata kering dengan penurunan sekresi air mata yang berat, dan pemeriksaan klirens air mata menjadi dasar objektif untuk keputusan terapi ini.

5. Pedoman terapi terkait

Berikut adalah kebijakan terapi berdasarkan hasil penilaian klirens air mata.

Penurunan klirens ringan hingga sedang (Grade 1–2)：

• Tetes air mata buatan yang sering (utamakan sediaan tanpa pengawet)
• Tetes mata natrium diquafosol 3% (6 kali sehari): menstabilkan lapisan mucin dan lapisan cairan¹⁾
• Tetes mata rebamipide 2% (4 kali sehari): meningkatkan produksi mucin¹⁾

Penurunan klirens berat (Grade 3)：

• Pemilihan tetes mata bebas BAK sangat penting¹⁾
• Pemasangan sumbat punctum: mengurangi aliran keluar air mata dan mempertahankan air mata di permukaan mata¹⁾
• Tetes mata siklosporin: diharapkan menekan peradangan pada kelenjar lakrimal dan membantu memulihkan produksi sekret

Secara umum, mata kering tipe defisiensi air mata:

• Dalam Pedoman Praktik Klinis Mata Kering¹⁾, sumbat punctum ditempatkan sebagai terapi standar untuk mata kering tipe defisiensi air mata
• Sumbat punctum silikon dapat dipasang dan dilepas dengan mudah, dan dapat dilakukan sebagai tindakan rawat jalan

Tentang resep dan dosis

Pilihan dan dosis tetes mata perlu ditentukan secara individual berdasarkan jenis penyakit, tingkat keparahan, dan ada tidaknya penyakit sistemik pada pasien. Informasi dalam artikel ini bersifat umum, dan penerapannya pada masing-masing pasien harus didasarkan pada diagnosis dokter yang menangani.

6. Hubungan antara prinsip pengukuran dan pemeriksaan lainnya

Sifat fluoresensi fluorescein dan prinsip pengukuran

Fluorescein berfluoresensi saat dieksitasi pada panjang gelombang 494 nm (cahaya biru kobalt) dan memancarkan pada 521 nm (hijau). Karena jumlah fluorescein di dalam sakus konjungtiva sebanding dengan intensitas fluoresensi, penilaian semikuantitatif dapat dilakukan dengan pengamatan melalui filter biru kobalt pada mikroskop lampu celah.

Indikator utama terkait produksi dan drainase air mata:

• Laju pergantian normal: sekitar 16%/menit (sekitar 16% volume sakus konjungtiva diperbarui per menit)²⁾
• Laju aliran air mata normal: sekitar 1–2 µL/menit (nilai yang diukur dengan fluorophotometry)³⁾
• Volume air mata yang tertahan di sakus konjungtiva: sekitar 7–9 µL (saat mata terbuka dalam keadaan istirahat)

Dari angka-angka ini, dapat dipahami bahwa biasanya sebagian besar obat tetes yang diberikan akan keluar dalam 5–10 menit. Jika klirens menurun, waktu pengeluaran ini menjadi lebih lama.

Hubungan saling melengkapi antar pemeriksaan air mata

Pemeriksaan klirens air mata lebih bermakna bila dikombinasikan dengan pemeriksaan air mata lainnya, bukan digunakan sendiri.

Tes BUT (waktu pecah film air mata):

• Menilai ‘kualitas (stabilitas)’ air mata
• Kriteria utama dalam Pedoman Praktik Klinis Mata Kering¹⁾ (5 detik atau kurang dianggap positif)
• Terutama memendek pada tipe evaporatif

Tes Schirmer:

• Menilai ‘jumlah sekresi’ air mata (5 mm atau kurang digunakan sebagai tanda penurunan sekresi)
• TFI dapat dihitung dengan menggabungkannya dengan tes klirens air mata sebagai indikator rujukan¹⁾

Pengukuran meniskus air mata dengan OCT segmen anterior:

• Tinggi meniskus air mata inferior ≥ 0,2 mm dianggap sebagai patokan normal
• Noninvasif, kuantitatif, dan sangat reprodusibel
• Baik untuk menilai volume air mata secara objektif

Pengukuran osmolaritas air mata:

• 316 mOsm/L atau lebih digunakan sebagai ambang positif mata kering
• Osmolaritas tinggi menjadi faktor yang mendorong peradangan pada permukaan mata

Q Apa itu turnover air mata?

A

Turnover air mata adalah kecepatan pergantian air mata di dalam sakus konjungtiva dengan air mata baru. Normalnya, air mata diperbarui dengan laju sekitar 16% per menit, dan obat tetes, benda asing, serta produk metabolik terus dibilas dari permukaan mata. Jika turnover menurun, terjadi “stagnasi air mata”, sehingga pengawet seperti BAK dan sitokin inflamasi lebih mudah menumpuk. Tes klirens air mata adalah satu-satunya pemeriksaan klinis yang menilai turnover ini, dan sangat penting terutama pada pasien yang diduga mengalami penurunan sekresi air mata yang nyata.

7. Riset terbaru dan prospek masa depan

Pernyataan penafian medis

Konten berikut masih berada pada tahap penelitian atau pengembangan dan mungkin berbeda dari pemeriksaan dan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi rujukan untuk tenaga ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Penelitian metode penilaian pembersihan noninvasif

Karena fluorescein adalah zat pewarna fluoresen yang larut dalam air, diperlukan penetesan langsung ke mata. Dalam beberapa tahun terakhir, pengamatan noninvasif terhadap dinamika meniskus air mata menggunakan OCT segmen anterior dan penilaian stabilitas lapisan lipid menggunakan interferometri air mata telah diteliti sebagai indikator pengganti pembersihan air mata. Metode ini memungkinkan penilaian dinamika air mata tanpa pewarnaan fluorescein, sehingga pengukuran dapat dilakukan dalam kondisi fisiologis yang lebih alami.

Kuantifikasi dengan fluorofotometri

Di pusat penelitian, pengukuran pembersihan air mata yang presisi dengan fluorofotometer sedang dilakukan. Metode ini dapat menghitung aliran air mata (µL/menit) dengan lebih akurat, dan juga diterapkan dalam studi farmakokinetik serta penilaian bioavailabilitas obat tetes mata ³⁾. Jika miniaturisasi dan penurunan biaya terus berkembang, di masa depan metode ini mungkin menjadi praktis untuk digunakan di poliklinik umum.

Penerapan dalam pembersihan sitokin air mata

Berkurangnya pembersihan air mata menyebabkan peningkatan konsentrasi sitokin inflamasi (IL-1β, TNF-α, MMP-9, dan lain-lain) di dalam sak konjungtiva. Dari sudut pandang ini, penggabungannya dengan biomarker air mata (seperti pemeriksaan MMP-9) diharapkan dapat meningkatkan akurasi diagnosis ‘dry eye inflamasi’.

8. Referensi

1. ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
2. Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
3. Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.