Тест на клиренс слезы (Fluorescein Dye Dilution Test)

Тест на клиренс слезы — это исследование, при котором в конъюнктивальный мешок закапывают флуоресцеин и оценивают скорость его выведения (слезообмен).
Тест исчезновения красителя с флуоресцеином (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT) используется чаще всего и позволяет полуколичественно оценить количество оставшегося красителя через 5 минут по шкале от Grade 0 до 3.
Индекс функции слезы (Tear Function Index: TFI) — это комплексный показатель, который получают путем деления значения Ширмера (5 минут) на балл остатка красителя, и он позволяет одновременно оценивать образование и отток слезы.
Снижение слезного клиренса рассматривается как фактор риска синдрома сухого глаза (верхний фактор основного механизма)¹⁾
Он полезен для различения вододефицитного и испарительного типов, а также для дифференциации с функциональной эпифорой.
Когда секреция слезы резко снижена, слезный клиренс также значительно уменьшается и становится более чувствительным к действию консервантов (BAK), поэтому это служит основанием для выбора глазных капель без BAK¹⁾
Нормальная скорость слезообмена считается примерно 16%/мин²⁾

1. Что такое тест на клиренс слезы?

Тест на клиренс слезы (Fluorescein Dye Dilution Test) — это общее название группы офтальмологических исследований, которые оценивают скорость выведения (слезообмен) путем закапывания флуоресцеина в конъюнктивальный мешок и измерения количества (или концентрации) флуоресцеина, оставшегося в слезе через определенное время.

Слеза вырабатывается слезной железой и добавочными слезными железами и отводится через слезоотводящие пути (носослезный проток). Баланс между образованием и оттоком называется «слезным клиренсом», и при снижении этой функции закапанное в конъюнктивальный мешок лекарство или консервант могут долго там задерживаться и неблагоприятно влиять на поверхность глаза. Снижение слезного клиренса четко обозначено в клинических рекомендациях по сухому глазу¹⁾ как фактор риска, находящийся выше основного механизма при сухом глазе (вододефицитный тип).

Основное клиническое значение заключается в следующем.

Дифференциальная диагностика подтипов сухого глаза (вододефицитный тип vs испарительный тип)
Дифференциация с функциональной эпифорой (без обструкции слезных путей)
Оценка функции слезной железы при тяжелом синдроме сухого глаза, таком как синдром Шегрена, GVHD и глазной рубцовый пемфигоид
Оценка времени удержания слезы как основы для выбора глазных капель (с BAK/без консервантов)

Флуоресцеин — это водорастворимый флуоресцентный краситель из группы ксантенов, с длиной волны возбуждения 494 нм и длиной волны излучения 521 нм. Поскольку интенсивность флуоресценции в конъюнктивальном мешке пропорциональна концентрации, ее можно легко полуколичественно оценить под кобальтово-синим фильтром щелевой лампы.

Q Почему важен тест на клиренс слезы?

Снижение клиренса слезы означает не только уменьшение объема слезы, но и приводит к накоплению воспалительных цитокинов и консервантов на поверхности глаза, особенно BAK: бензалкония хлорида. В руководстве по лечению синдрома сухого глаза¹⁾ снижение клиренса слезы четко определено как «восходящий фактор риска» сухого глаза и дает важную информацию, напрямую влияющую на определение типа заболевания и выбор лечения, например использование капель без консервантов или показания к слезным пробкам.

2. Методика и порядок проведения

Временные изменения высоты нижнего слезного мениска по данным ОКТ переднего отрезка (до и после ношения мягких контактных линз)

Dogan L, Arslan GD. The analysis of tear meniscus parameters during daily soft contact lens wear using optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263(1):171-179. Figure 1. PMCID: PMC11807020. License: CC BY 4.0.

На изображениях ОКТ переднего отрезка показаны изменения высоты нижнего слезного мениска от состояния без мягких контактных линз (A) до сразу после их ношения, а также через 2, 5 и 10 часов (B–E). Это соответствует количественному измерению высоты слезного мениска с помощью ОКТ, рассмотренному в разделе «Совместное наблюдение слезного мениска».

Тест исчезновения флуоресцеина (Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT)

Тест сохранения красителя — наиболее широко используемый метод оценки клиренса слезы. Он не требует специального оборудования и может быть выполнен сразу в амбулатории; стандартная процедура следующая.

Закапывание флуоресцеина: окрасить конъюнктивальный мешок нижнего свода с помощью тест-полоски с флуоресцеином (или 1–2 мкл 1–2% раствора флуоресцеина)
Ожидание: подождите 5 минут, нормально моргая (стандартное время оценки — 5 минут; также может быть добавлена оценка через 15 минут).
Наблюдение: под кобальтово-синим фильтром щелевой лампы наблюдайте количество оставшегося красителя.
Оценка: фиксируйте результат как полуколичественный балл от Grade 0 до 3.

Этот тест основан на принципе: чем быстрее отток слезы, тем быстрее исчезает краситель.

Расчет Tear Function Index (TFI)

Tear Function Index (TFI) — это комплексный показатель, который сочетает тест Ширмера и тест исчезновения красителя; он также упоминается в Руководстве по диагностике синдрома сухого глаза ¹⁾ как один из показателей оценки функции слезной пленки.

Формула следующая.

TFI = значение Ширмера (5 минут, мм) ÷ балл задержки красителя (Grade 1–3)

Высокий TFI: большее слезопродукция и хороший клиренс
Низкий TFI: сниженная слезопродукция, сниженный клиренс или и то и другое

Если балл задержки красителя равен “0 (задержки нет)”, знаменатель становится 0, поэтому в клинической практике его корректируют до минимального значения 0,5 или качественно записывают как “нормальный клиренс”.

Флуорофотометрия

Когда требуется более точная количественная оценка, используется метод измерения потока с помощью флюорофотометра.

Закапать раствор флуоресцеина известной концентрации
Через равные интервалы измерять концентрацию флуоресцеина в слёзной жидкости
Рассчитать скорость слёзного потока (µL/мин) по кривой снижения концентрации

Этот метод позволяет точно оценивать показатели количественно, но требует специального оборудования, поэтому его в основном используют в исследовательских учреждениях³⁾.

В сочетании с наблюдением слёзного мениска

Наблюдение за высотой нижнего слёзного мениска под окрашиванием флуоресцеином с помощью щелевой лампы позволяет одновременно оценить объём задержки слезы и скорость оттока. В сочетании с количественным измерением высоты слёзного мениска с помощью ОКТ переднего отрезка глаза (нормальное значение ≥ 0,2 мм) это позволяет более объективно оценить клиренс.

3. Интерпретация нормальных и отклоняющихся значений

Градация теста на задержку красителя

Ниже приведена полуколичественная оценка на основе количества красителя, оставшегося через 5 минут.

Степень	Остаток красителя через 5 минут	Клиническое значение
0	нет	нормальный клиренс
1	очень немного (слабая флуоресценция)	погранично (возможное небольшое снижение)
2	умеренное задерживание (сохраняется явная флуоресценция)	снижение клиренса слезы
3	выраженное задерживание (сильная флуоресценция сохраняется на большой площади)	тяжелое снижение (подозрение на синдром Шегрена, GVHD и т. д.)

Степень 2 и выше служит ориентиром для оценки снижения слезного клиренса. Степень 1 является пограничной и должна оцениваться вместе с другими результатами слезных тестов.

Референсные значения скорости обновления слезной жидкости

Нормальная скорость обновления слезной жидкости составляет около 16%/мин (каждую минуту примерно 16% слезы в конъюнктивальном мешке заменяется новой слезой)²⁾. При ее снижении вещества в конъюнктивальном мешке (консерванты, метаболиты, воспалительные цитокины и т. д.) легче задерживаются.

При синдроме Шегрена и выраженном снижении слезопродукции скорость обновления может значительно снижаться (например, до 5%/мин или ниже).

Q Что означает, если краситель остается?

То, что через 5 минут флуоресцеин все еще остается в конъюнктивальном мешке, указывает на снижение скорости оттока слезы (клиренса). При снижении клиренса закапанные лекарства и консерванты (например, BAK и др.) дольше обычного остаются на поверхности глаза, усиливая токсическое воздействие на эпителиальные клетки поверхности глаза. Кроме того, создается среда, в которой концентрируются воспалительные цитокины (такие как IL-1β и TNF-α), что облегчает переход в цикл ухудшения синдрома сухого глаза. Особенно при синдроме Шегрена и GVHD часто наблюдается выраженное сохранение красителя 3-й степени.

4. Клиническое значение и показания

Диагностика типа синдрома сухого глаза

Тест на клиренс слезы используется в дифференциальной диагностике типа синдрома сухого глаза следующим образом.

Сухой глаз с дефицитом водной составляющей (aqueous-deficient dry eye)：

Поскольку продукция слезы снижается, обновление слезной жидкости значительно уменьшается
При тесте на задержку красителя часто отмечаются высокие оценки 2–3 степени
Значение пробы Ширмера также низкое (5 мм или меньше), и TFI снижается

Испарительный тип синдрома сухого глаза (evaporative dry eye):

Поскольку выработка слезы относительно сохранена, клиренс нормальный или лишь слегка снижен
Проба с удержанием красителя чаще всего показывает степень 0–1
BUT укорачивается, но значение пробы Ширмера часто остается в пределах нормы

Дифференциация с функциональной эпифорой (epiphora)

У пациентов с жалобой на слезотечение тест слезного клиренса помогает отличить слезотечение, вызванное обструкцией слезных путей, от функциональной эпифоры (слезные пути проходимы, но есть гиперсекреция).

При обструкции слезных путей: проба с удержанием красителя показывает выраженное удержание (степень 2–3)
При эпифоре вследствие гиперсекреции: удержание красителя слабое или нормальное (степень 0–1), и тест быстро очищается

Оценка тяжелого синдрома сухого глаза

Известно, что клиренс слезы резко снижается при следующих заболеваниях.

Синдром Шегрена (первичный и вторичный): секреция резко снижается из-за аутоиммунного разрушения слезных желез
GVHD после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: иммунная атака на слезные железы
Окулярный рубцовый пемфигоид: изменение слезоотводящих путей и функции оттока из-за рубцевания конъюнктивы
Последствия синдрома Стивенса—Джонсона: снижение выработки слезы из-за разрушения добавочных слезных желез

Основание для выбора глазных капель без BAK

У пациентов с выраженным снижением слезного клиренса глазные капли, содержащие BAK (бензалкония хлорид), остаются на поверхности глаза дольше обычного. Руководство по лечению синдрома сухого глаза¹⁾ рекомендует использовать глазные капли без BAK при сухом глазе с выраженным снижением слезопродукции, а тест на слезный клиренс служит объективным основанием для этого решения о лечении.

5. Связанные рекомендации по лечению

Тактика лечения на основании результатов оценки слезного клиренса следующая.

Легкое–умеренное снижение клиренса (Grade 1–2)：

Частое закапывание искусственной слезы (предпочтительно без консервантов)
3% глазные капли дикуафосола натрия (6 раз в день): стабилизируют муциновый и водный слои¹⁾
2% глазные капли ребамипида (4 раза в день): стимулируют выработку муцина¹⁾

Выраженное снижение клиренса (Grade 3)：

Выбор глазных капель без BAK обязателен¹⁾
Установка пунктальной пробки: уменьшает отток слезы и удерживает слезу на поверхности глаза¹⁾
Глазные капли с циклоспорином: ожидается, что они подавляют воспаление в слезных железах и помогают восстановить секрецию

В целом при сухом глазе с дефицитом слезы:

В клинических рекомендациях по сухому глазу¹⁾ пунктальные пробки рассматриваются как стандартное лечение сухого глаза с дефицитом слезы
Силиконовые пунктальные пробки легко устанавливаются и удаляются, и их можно выполнять как амбулаторную процедуру

6. Связь между принципами измерения и другими исследованиями

Флуоресцентные свойства флуоресцеина и принцип измерения

Флуоресцеин флуоресцирует при возбуждении на длине волны 494 нм (кобальтово-синий свет) и испускает свечение на 521 нм (зеленый). Поскольку количество флуоресцеина в конъюнктивальном мешке пропорционально интенсивности флуоресценции, возможна полуколичественная оценка при наблюдении через кобальтово-синий фильтр щелевой лампы.

Основные показатели, связанные с выработкой и оттоком слезы:

Нормальная скорость обновления: около 16%/мин (за минуту обновляется примерно 16% объёма конъюнктивального мешка)²⁾
Нормальная скорость слезоотделения: около 1–2 мкл/мин (измеренное значение по fluorophotometry)³⁾
Объём слёз, удерживаемый в конъюнктивальном мешке: около 7–9 мкл (при открытых глазах в покое)

Из этих значений понятно, что в норме большая часть закапанного препарата выводится в течение 5–10 минут. При снижении клиренса это время выведения удлиняется.

Дополняющее значение слёзных тестов

Исследование слёзного клиренса более информативно не само по себе, а в сочетании с другими слёзными тестами.

Тест BUT (время разрыва слёзной плёнки):

Оценивает ‘качество (стабильность)’ слёз
Основной критерий в клиническом руководстве по сухому глазу¹⁾ (5 секунд и менее считается положительным)
Особенно укорачивается при испарительном типе

Тест Ширмера:

Оценивает ‘количество секреции’ слёз (5 мм и менее используют как ориентир снижения секреции)
TFI можно рассчитать в сочетании с тестом на клиренс слезы как опорным показателем¹⁾

Измерение слезного мениска с помощью ОКТ переднего отрезка:

Высота нижнего слезного мениска ≥ 0,2 мм считается нормальным ориентиром
Неинвазивный, количественный и с высокой воспроизводимостью
Хорошо подходит для объективной оценки объема слезы

Измерение осмолярности слезы:

316 mOsm/L и выше используют как порог положительного результата при синдроме сухого глаза
Высокая осмолярность является фактором, способствующим воспалению поверхности глаза

Q Что такое обновление слезы?

Слезный turnover — это скорость, с которой слеза в конъюнктивальном мешке заменяется новой слезой. В норме она обновляется примерно на 16% в минуту, и капаемые на поверхность глаза лекарства, инородные частицы и продукты обмена постоянно смываются. Когда обновление снижается, возникает «застой слезы», из-за которого консерванты, такие как BAK, и воспалительные цитокины легче накапливаются. Тест на клиренс слезы — единственный клинический тест, оценивающий это обновление, и особенно важен у пациентов, у которых подозревается выраженное снижение слезопродукции.

7. Последние исследования и будущие перспективы

Исследование неинвазивных методов оценки клиренса

Поскольку флуоресцеин — это водорастворимый флуоресцентный краситель, его необходимо закапывать непосредственно в глаз. В последние годы неинвазивное наблюдение за динамикой слезного мениска с помощью ОКТ переднего отрезка и оценка стабильности липидного слоя с помощью слезной интерферометрии (interferometry) изучаются как альтернативные показатели слезного клиренса. Эти методы позволяют оценивать динамику слезы без окрашивания флуоресцеином, что делает возможным измерение в более естественных физиологических условиях.

Количественная оценка с помощью флуорофотометрии

В исследовательских центрах проводят точные измерения слезного клиренса с помощью флуорофотометра. Этот метод позволяет точнее рассчитывать слезный поток (µL/мин) и также используется в фармакокинетических исследованиях и оценке биодоступности глазных капель ³⁾. Если будут достигнуты миниатюризация и снижение стоимости, в будущем его применение в обычной амбулаторной практике может стать реальным.

Применение в клиренсе слезных цитокинов

Снижение слезного клиренса приводит к повышению концентрации воспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α, MMP-9 и др.) в конъюнктивальном мешке. С этой точки зрения ожидается, что сочетание с слезными биомаркерами (например, тестом MMP-9) повысит точность диагностики «воспалительного синдрома сухого глаза».

8. Литература

ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.