泪液清除试验（Fluorescein Dye Dilution Test）
1. 什么是泪液清除试验？
Section titled “1. 什么是泪液清除试验？”泪液清除试验（Fluorescein Dye Dilution Test）是通过将荧光素滴入结膜囊，并测定一段时间后泪液中荧光素的残留量（或浓度），来评估泪液排出速度（周转）的眼科检查总称。
泪液由泪腺和副泪腺分泌，并经由泪道（鼻泪管）排出。生成与排出的平衡称为“泪液清除”，当这一功能下降时，滴入结膜囊的药液或防腐剂会在局部滞留更久，并对眼表造成不良影响。泪液清除降低被《干眼诊疗指南》1)明确定位为干眼（泪液减少型）核心机制上游的风险因素。
主要临床意义如下。
- 干眼的病型鉴别（泪液减少型 vs 蒸发亢进型）
- 与功能性流泪症（无泪道阻塞）进行鉴别
- 评估干燥综合征、GVHD、眼类天疱疮等重度干眼中的泪腺功能
- 评估泪液停留时间，为选择滴眼液（含BAK/无防腐剂）提供依据
荧光素是一种黄素类水溶性荧光染料，激发波长为494 nm，发射波长为521 nm。由于结膜囊内的荧光强度与浓度成正比，因此在裂隙灯显微镜的钴蓝滤光片下可方便地进行半定量评价。
泪液清除降低不仅仅是泪液量减少，还会导致炎性细胞因子和防腐剂在眼表堆积，尤其是BAK：苯扎氯铵。干眼诊疗指南1)将泪液清除降低明确界定为干眼的“上游危险因素”，并为疾病分型和治疗方案选择（如是否使用无防腐剂滴眼液，或是否适合泪点栓）提供直接的重要信息。
2. 检查手法与步骤
Section titled “2. 检查手法与步骤”
荧光素消失试验（Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT）
Section titled “荧光素消失试验（Fluorescein Dye Disappearance Test: FDDT）”色素残留试验是应用最广泛的泪液清除评估方法。无需专用设备，可在门诊立即实施，标准步骤如下。
- 荧光素滴眼：用荧光素试纸（或1%–2%荧光素溶液1–2 µL）对下穹隆部结膜囊进行染色
- 等待：在自然眨眼状态下等待5分钟（标准评估时间为5分钟，也可追加15分钟后的评估）
- 观察：在裂隙灯显微镜的钴蓝滤光片下观察残留染料量
- 评分：以0至3级的半定量评分记录
该试验基于“泪液排出越快，染料消失越快”的原理。
泪液功能指数（Tear Function Index: TFI）的计算
Section titled “泪液功能指数（Tear Function Index: TFI）的计算”泪液功能指数（TFI）是结合Schirmer试验和染料残留试验的综合评价指标，在干眼诊疗指南1)中也被提及为泪液功能的评估项目。
计算公式如下。
TFI = Schirmer值（5分钟，mm）÷ 染料残留评分（Grade 1–3）
- TFI高值：泪液分泌量多，且清除良好
- TFI低值：泪液分泌量下降，或清除下降（或两者兼有）
如果染料残留评分为“0（无残留）”，分母为0，因此临床上可将其修正为最低0.5分，或定性记录为“清除正常”。
荧光光度测定法（fluorophotometry）
Section titled “荧光光度测定法（fluorophotometry）”当需要更精确的定量评估时，可使用荧光光度计（fluorophotometer）进行流量测定法。
- 滴入已知浓度的荧光素溶液
- 按固定时间间隔测量泪液中的荧光素浓度
- 根据浓度衰减曲线计算泪液流量（µL/分钟）
这种方法可以进行准确的定量评估，但由于需要专用设备，主要用于研究机构3)。
与泪液河观察结合
Section titled “与泪液河观察结合”在荧光素染色下，用裂隙灯显微镜观察下泪液河的高度，可以同时评估泪液潴留量和排出速度。结合前节OCT对泪液河高度的定量测量（正常值 ≥ 0.2 mm），可进行更客观的清除评估。
3. 正常值与异常值的解读
Section titled “3. 正常值与异常值的解读”色素残留试验的分级分类
Section titled “色素残留试验的分级分类”以下为根据5分钟后残留色素量进行的半定量评估。
| 分级 | 5分钟后的残留色素 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 0 | 无 | 正常清除 |
| 1 | 极少（淡淡荧光） | 临界值（可能轻度下降） |
| 2 | 中度残留（仍有明显荧光） | 泪液清除下降 |
| 3 | 明显残留（强荧光在较大范围持续） | 重度下降（怀疑Sjögren综合征、GVHD等） |
2级及以上可作为判断泪液清除下降的参考标准。1级属于临界范围，应结合其他泪液检查所见进行评估。
泪液更新率的参考值
Section titled “泪液更新率的参考值”正常的泪液更新率约为16%/分（即每分钟结膜囊内约16%的泪液被新的泪液替换）2)。当这一数值下降时，结膜囊内的物质（防腐剂、代谢产物、炎性细胞因子等）更容易滞留。
在Sjögren综合征和严重泪液分泌减少时，更新率可能显著下降（例如低于5%/分）。
5分钟后结膜囊内仍有荧光素残留，说明泪液排出速度（清除率）降低。清除率降低后，滴入的药物和防腐剂（如BAK等）会比平时更长时间停留在眼表，增加对眼表上皮细胞的毒性。此外，还会形成一种炎性细胞因子（如IL-1β、TNF-α等）更易浓缩的环境，使干眼更容易进入加重循环。特别是在Sjögren综合征和GVHD中，常可见明显的3级残留。
4. 临床意义与适应证
Section titled “4. 临床意义与适应证”干眼的分型诊断
Section titled “干眼的分型诊断”泪液清除试验在干眼的病型鉴别中可按如下方式应用。
泪液缺乏型（aqueous-deficient dry eye）：
- 由于泪液分泌量减少，泪液更新明显下降
- 在色素残留试验中常显示2至3级的高分
- Schirmer值也偏低（5 mm以下），TFI下降
蒸发亢进型（evaporative dry eye）:
- 由于泪液分泌量相对保留，清除率正常或仅轻度下降
- 色素滞留试验多为0级～1级
- BUT缩短，但Schirmer值多在正常范围内
与功能性流泪症（epiphora）的鉴别
Section titled “与功能性流泪症（epiphora）的鉴别”对于以流泪为主诉的患者，泪液清除试验有助于区分因泪道阻塞引起的流泪与功能性流泪（泪道通畅但分泌过多）。
- 存在泪道阻塞时：色素滞留试验显示明显滞留（2～3级）
- 过分泌型流泪时：色素滞留轻度或正常（0～1级），且滞留试验很快消失
重症干眼的评估
Section titled “重症干眼的评估”已知在以下疾病中，泪液清除明显下降。
- Sjögren综合征（原发性、继发性）：因自身免疫性泪腺破坏，分泌量显著减少
- 造血干细胞移植后GVHD：泪腺的免疫攻击
- 眼类天疱疮：因结膜瘢痕化导致泪道和排出功能改变
- Stevens-Johnson综合征后遗症：因副泪腺破坏导致泪液分泌减少
选择不含BAK滴眼液的依据
Section titled “选择不含BAK滴眼液的依据”在泪液清除显著降低的患者中，含BAK（苯扎氯铵）的滴眼液会比通常更长时间停留在眼表。干眼诊疗指南1)建议在伴有明显泪液分泌减少的干眼中使用不含BAK的滴眼液，而泪液清除检查可为这一治疗判断提供客观依据。
5. 相关治疗指针
Section titled “5. 相关治疗指针”基于泪液清除评估结果的治疗方针如下。
轻度至中度清除下降（Grade 1–2）：
- 频繁滴用人工泪液（优先选择不含防腐剂的制剂）
- 3%地夸磷索钠滴眼液（每日6次）：稳定黏蛋白层和水层1)
- 2%瑞巴派特滴眼液（每日4次）：促进黏蛋白生成1)
显著清除下降（Grade 3）：
总体的泪液减少型干眼：
- 在《干眼诊疗指南》1)中，泪点栓被定位为泪液减少型的标准治疗
- 硅胶泪点栓可方便地插入和取出，并可作为门诊操作进行
6. 测量原理与其他检查的关系
Section titled “6. 测量原理与其他检查的关系”荧光素的荧光特性与测量原理
Section titled “荧光素的荧光特性与测量原理”荧光素在494 nm（钴蓝光）激发下发出荧光，并在521 nm（绿色）发射。由于结膜囊内的荧光素量与荧光强度成正比，因此可通过裂隙灯显微镜的钴蓝滤光片观察进行半定量评估。
与泪液生成和排出相关的主要指标：
- 正常周转率：约16%/分钟（泪囊容积约16%/分钟得到更新）2)
- 正常泪液流量：约1～2 µL/分钟（由fluorophotometry实测）3)
- 泪液在结膜囊内的潴留量：约7～9 µL（睁眼静息时）
从这些数值可以看出，通常点入的药液大部分会在5～10分钟内排出。如果清除能力降低，排出时间就会延长。
泪液检查的互补关系
Section titled “泪液检查的互补关系”泪液清除检查并不是单独使用，而是与其他泪液检查结合，才能更深入地了解病情。
BUT检查（泪膜破裂时间）：
- 评估泪液的“质量（稳定性）”
- 干眼诊疗指南1)的主要标准（5秒及以下判定为阳性）
- 在蒸发过强型中尤其缩短
- 评估泪液的“分泌量”（5 mm以下作为分泌减少的参考）
- 可与泪液清除试验结合，作为参考指标计算TFI1)
前节OCT泪河测量：
- 下泪河高度 ≥ 0.2 mm可视为正常参考
- 非侵入性、定量，且重复性高
- 有助于客观评估泪液储量
泪液渗透压测量：
- 316 mOsm/L及以上可作为干眼阳性阈值
- 高渗透压可成为促进眼表炎症的因素
泪液周转是指结膜囊内的泪液被新鲜泪液替换的速度。正常情况下，其更新速度约为每分钟16%，点入眼表的药液、异物和代谢产物会持续被冲洗掉。周转降低时，会出现“泪液停滞”，使BAK等防腐剂和炎性细胞因子更容易蓄积。泪液清除试验是评估这种周转的唯一临床检查，尤其适用于怀疑泪液分泌明显减少的患者。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”非侵入性清除评估方法的研究
Section titled “非侵入性清除评估方法的研究”由于荧光素是水溶性荧光染料，因此需要直接滴眼。近年来，利用前节OCT非侵入性观察泪河动态，以及利用泪液干涉法（interferometry）评估脂质层稳定性，已被研究为泪液清除的替代指标。这些方法无需荧光素染色即可评估泪液动态，因此能够在更接近自然生理状态下进行测量。
采用荧光光度法（Fluorophotometry）进行定量
Section titled “采用荧光光度法（Fluorophotometry）进行定量”在研究机构中，正在使用荧光光度计进行精确的泪液清除测量。该方法可以更准确地计算泪液流量（µL/分），也用于药代动力学研究和眼药水生物利用度的评估3)。如果实现小型化和低成本化，未来可能有望在普通门诊中使用。
在泪液细胞因子清除中的应用
Section titled “在泪液细胞因子清除中的应用”泪液清除下降会导致炎症性细胞因子（IL-1β、TNF-α、MMP-9等）在结膜囊内浓度升高。从这一角度看，与泪液生物标志物（如MMP-9检测）结合，有望提高“炎症性干眼”的诊断准确性。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- ドライアイ研究会診療ガイドライン作成委員会（島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他）. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
- Mishima S, Gasset A, Klyce SD, Baum JL.. Determination of tear volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966;5(3):264-276. PMID:5947945.
- Xu KP, Tsubota K. Correlation of tear clearance rate and fluorescein staining of the corneal and conjunctival epithelium. Br J Ophthalmol. 1995;79(12):1042-1047.