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神经眼科

光应激恢复试验

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是光应激恢复试验？

Section titled “1. 什么是光应激恢复试验？”

光应激恢复试验（Photostress Recovery Test: PSRT）是一种眼科功能检查，用于测量暴露于强光后黄斑功能恢复到基线所需的时间。

主要目的是鉴别视力下降的原因是黄斑疾病还是视神经病变。强光使黄斑光色素漂白后的恢复速度反映了视网膜色素上皮（RPE）和光感受器的功能。如果RPE和光感受器健康，恢复迅速；如果受损，恢复延迟。而在视神经病变中，参与光色素再生的结构正常，因此恢复时间不会延长（Glaser等，1977 PMID: 836667）。

对眼缺血的鉴别也有用，即使在重度颈动脉狭窄中，恢复时间也显著延长。据报道，颈动脉内膜剥脱术（CEA）后，随着眼动脉和视网膜动脉血流的改善，黄斑光应激恢复时间也会缩短（Geroulakos等，1996 PMID: 8601250）。

实施条件要求基线最佳矫正视力达到20/80（小数视力0.25）或以上。视力低于此值时，结果难以解释。

该检查仅需标准视力表和直接检眼镜，是一种无需特殊设备的“椅旁”检查。即使在OCT、荧光眼底造影等影像诊断广泛普及的今天，它作为在结构变化之前捕捉功能变化的辅助检查，仍具有一定的临床价值。

Q 光应激恢复试验在什么情况下进行？
A

主要适应症是黄斑疾病与视神经疾病的鉴别。也用于评估单侧不明原因的视力下降，或视力下降但体征轻微的情况（如早期羟氯喹毒性、无症状性糖尿病黄斑水肿）。此外，白内障患者术前评估黄斑功能时也会进行该检查。

2. 检查的适应症与临床所见

Section titled “2. 检查的适应症与临床所见”

适应症相关的主观症状

Section titled “适应症相关的主观症状”
  • 不明原因的中心视力下降：尤其是单侧或左右不对称的情况。
  • 光照后恢复困难（眩光症状）：如“对面车灯照射后，需要1分钟以上才能看清”等主诉。
  • 所见与症状分离：眼底所见轻微但视力下降的情况（如早期羟氯喹毒性、无症状性糖尿病黄斑水肿等）。

检查结果的解读

Section titled “检查结果的解读”

恢复时间的解读标准如下。

正常结果

恢复时间：小于30秒

年轻成人典型值：15～25秒

左右差异：数秒以内（对称）

意义：提示黄斑以外的原因（视神经病变、弱视、非器质性）

异常结果

恢复时间：显著超过30秒

>50～60秒：明显异常

超过90秒：强烈提示黄斑疾病

意义：提示RPE或光感受器功能障碍

单眼延长（例如：45秒 vs 20秒）提示单侧黄斑病变。 双眼延长提示双侧黄斑疾病（如进展期AMD、锥体营养不良等）。 视力差的眼恢复时间仍在正常范围提示非视网膜原因，如弱视、视神经炎等。

Q 恢复时间延长时，可能怀疑哪些疾病？
A

怀疑年龄相关性黄斑变性（AMD）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、黄斑营养不良等黄斑疾病。严重的颈动脉狭窄导致的眼缺血也可引起显著延长（90～180秒以上）。而视神经病变和弱视不会延长，因此有助于鉴别。

3. 恢复时间延长的原因

Section titled “3. 恢复时间延长的原因”

以下列出影响恢复时间的疾病和状态的对比。

分类疾病/状态
延长（黄斑/视网膜疾病）年龄相关性黄斑变性（AMD）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、黄斑营养不良、斯塔加特病、黄斑水肿（包括糖尿病性）、黄斑前膜
延长（血管/其他）重度颈动脉狭窄（90–180秒或以上）、衰老（轻度延长，通常小于1分钟）
不延长视神经病变（视神经炎、青光眼、压迫性视神经萎缩）、弱视

年龄的影响：即使是健康人，随着年龄增长，RPE的再生效率也会轻微下降，恢复时间略有延长。但通常不超过1分钟。瞳孔直径、屈光不正和基线视力对恢复时间无显著影响。

4. 检查步骤

Section titled “4. 检查步骤”

具体方案如下。标准方法推荐使用直接检眼镜进行10-30秒照射。

  1. 基线视力测量：使用远视力表（斯内伦视力表）记录每只眼的最佳矫正视力。佩戴眼镜或隐形眼镜进行。
  2. 对侧眼遮盖：遮盖非检查眼。
  3. 黄斑光应激（漂白）：将最大亮度的直接检眼镜保持在距眼睛2-3厘米处，向中心凹照射10秒（根据方案可达30秒；10秒可获得充分漂白且患者负担较小）。以红色反射为线索瞄准中心凹。
  4. 恢复时间测量：移除光线后立即启动秒表。让患者读取比基线视力大一行（例如基线20/25则读20/30行），能读出时停止计时。
  5. 对侧眼检查：等待充分恢复后同样进行。先检查视力较好的眼。
  6. 环境管理：保持房间照明恒定，统一试次间的条件。
Q 检查中是否有疼痛或对眼睛的不良影响？
A

仅用直接检眼镜的光短时间（10～30秒）照射，不直接接触眼睛，是非侵入性检查。强光可能引起残像和暂时性眩光，但照射强度安全，不会造成持续性损伤。检查后数分钟内即可恢复正常状态。

5. 在鉴别诊断中的应用与临床意义

Section titled “5. 在鉴别诊断中的应用与临床意义”

黄斑疾病 vs 视神经疾病的鉴别

Section titled “黄斑疾病 vs 视神经疾病的鉴别”

PSRT最经典的用途是鉴别视力下降的原因是在黄斑还是视神经。

  • 在视盘苍白伴轻微黄斑改变的情况下，如果PSRT延长，则黄斑是主要原因；如果正常，则视神经可能是主要原因。
  • 在单侧视力下降且体征轻微的情况下，有助于鉴别非典型视神经炎与中心凹病变。

筛查与早期发现

Section titled “筛查与早期发现”

白内障患者的黄斑功能评估

Section titled “白内障患者的黄斑功能评估”

可用于评估白内障背后的黄斑功能。如果PSRT正常，则白内障很可能是视力下降的主要原因；如果延长，则怀疑合并黄斑疾病。在OCT检查前作为筛查工具也很有用。

弱视与非器质性视力障碍的鉴别

Section titled “弱视与非器质性视力障碍的鉴别”

如果视力下降但眼底检查正常且PSRT正常，提示弱视或非器质性（心因性）视力障碍。

光应激症状的定量评估

Section titled “光应激症状的定量评估”

可以客观记录黄斑病变患者“难以从眩光中恢复”的主观症状。也可作为日常生活中需要采取遮光措施（太阳镜、遮光滤镜）的依据。

6. 检查的生理学原理

Section titled “6. 检查的生理学原理”

光色素漂白与视觉周期

Section titled “光色素漂白与视觉周期”

PSRT的生理学机制如下所示。

光色素漂白：强光照射时，中央凹的锥体细胞光色素被漂白，导致暂时性视力下降（“眩光”状态）。

通过视觉循环再生：漂白的光色素（全反式视黄醛）通过RPE中的视觉循环再生。过程如下：

  • 全反式视黄醇被RPE摄取，酯化后储存。
  • 通过11-顺式视黄醇脱氢酶（该酶的基因异常导致眼底白点症）氧化为11-顺式视黄醇。
  • 与CRALBP（细胞视黄醛结合蛋白B；基因异常导致白点状视网膜病变）结合，转运至视网膜下腔。
  • 与IRBP（光感受器间视黄醇结合蛋白）结合，转运至视细胞外节，与视蛋白结合重新合成视紫红质。
  • IRBP也参与将漂白产物（全反式视黄醇）逆向转运至RPE的循环。

在健康的RPE中，这一视觉周期高效运作，实现快速恢复（30秒以内）。

RPE障碍时的延迟与视神经疾病中的正常

Section titled “RPE障碍时的延迟与视神经疾病中的正常”

黄斑疾病中的延长：年龄相关性黄斑变性、黄斑营养不良等导致RPE或光感受器复合体受损时，色素再生速度降低，恢复时间延长。

视神经疾病中的正常：视神经不参与光色素再生。因此，即使患有视神经病变，PSRT也保持在正常范围内。即使基线视力下降，恢复到该基线的时间也不会延长。

与RPE外节吞噬和再生的关系

Section titled “与RPE外节吞噬和再生的关系”

在感光细胞外节，每天约有80个盘膜新生，顶端脱落并被RPE吞噬。RPE的Na⁺-K⁺ATP酶参与暗电流的形成，并承担水转运功能。维持RPE的这些多样功能可实现正常的光色素再生，这些功能障碍是PSRT延长的背景。

Q 为什么视神经疾病中恢复时间正常？
A

光色素的漂白和再生由RPE和光感受器（视锥细胞和视杆细胞）承担，视神经不直接参与这一过程。在视神经病变中，即使传导通路受损，只要黄斑区的RPE和光感受器健康，视觉周期就能正常运作，因此恢复时间不会延长。

7. 局限性与未来展望

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PSRT标准化中的挑战

Section titled “PSRT标准化中的挑战”
  • 方案不统一：光强度、暴露时间、测试目标和恢复终点标准因方案而异。文献中的“正常”范围较宽。
  • 推荐的标准方法：使用直接检眼镜进行30秒暴露，终点为在基线视力一行内读取，因一致性而被推荐（Margrain & Thomson, 2002 PMID: 11824648）。
  • 患者因素导致的变异：疲劳、注意力和重复试验的学习效应会影响结果。瞳孔直径、屈光不正和基线视力对恢复时间无显著影响，但年龄被确定为显著影响恢复时间的因素（Margrain & Thomson, 2002 PMID: 11824648）。
  • 自动化尝试：使用Humphrey视野计的自动黄斑光应激试验报告中心凹敏感度平均下降16%，恢复至基线平均时间约6.6分钟，作为定量、标准化的替代方法正在研究中（Dhalla & Fantin, 2005 PMID: 15689810）。

与现代影像诊断的关系

Section titled “与现代影像诊断的关系”

随着OCT和荧光素眼底血管造影的普及，PSRT的许多作用已被影像诊断所取代。然而，PSRT在提供结构检查无法捕捉的功能信息方面具有独特价值。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Glaser JS, Savino PJ, Sumers KD, McDonald SA, Knighton RW. The photostress recovery test in the clinical assessment of visual function. Am J Ophthalmol. 1977;83(2):255-260. PMID: 836667
  2. Wu G, Weiter JJ, Santos S, Ginsburg L, Villalobos R. The macular photostress test in diabetic retinopathy and age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 1990;108(11):1556-1558. PMID: 2244839
  3. Margrain TH, Thomson D. Sources of variability in the clinical photostress test. Ophthalmic Physiol Opt. 2002;22(1):61-67. PMID: 11824648
  4. Dhalla MS, Fantin A. Macular photostress testing: sensitivity and recovery with an automated perimeter. Retina. 2005;25(2):189-192. PMID: 15689810
  5. Brandl C, Zimmermann ME, Herold JM, Helbig H, Stark KJ, Heid IM. Photostress Recovery Time as a Potential Predictive Biomarker for Age-Related Macular Degeneration. Transl Vis Sci Technol. 2023;12(2):15. PMID: 36763052
  6. Geroulakos G, Botchway LT, Pai V, Wilkinson AR, Galloway JM. Effect of carotid endarterectomy on the ocular circulation and on ocular symptoms unrelated to emboli. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;11(2):190-196. PMID: 8601250

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