Uji Pemulihan Stres Cahaya

Poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Tes Pemulihan Stres Cahaya (PSRT) adalah tes fungsional yang mengukur waktu yang dibutuhkan fungsi makula untuk kembali ke baseline setelah paparan cahaya kuat.
• Tujuan utamanya adalah untuk membedakan apakah penyebab penurunan penglihatan adalah penyakit makula atau penyakit saraf optik.
• Waktu pemulihan normal kurang dari 30 detik, dan sering memanjang hingga lebih dari 90 detik pada penyakit makula.
• Pada penyakit saraf optik, waktu pemulihan tetap dalam kisaran normal meskipun penglihatan menurun.
• Ini adalah tes biaya rendah yang dapat dilakukan di samping kursi menggunakan oftalmoskop langsung dan bagan Snellen.
• Syarat pelaksanaannya adalah penglihatan dasar minimal 20/80 (0,25) atau lebih baik.
• Bahkan dengan meluasnya diagnostik pencitraan seperti OCT, tes fungsional masih memiliki nilai tambahan.

1. Tes Pemulihan Stres Cahaya

Tes Pemulihan Stres Cahaya (Photostress Recovery Test: PSRT) adalah tes fungsi mata yang mengukur waktu yang diperlukan fungsi makula untuk kembali ke baseline setelah terpapar cahaya kuat.

Tujuan utama adalah untuk membedakan penyebab penurunan penglihatan antara penyakit makula (macular lesion) dan neuropati optik (optic neuropathy). Kecepatan pemulihan setelah pemutihan fotopigmen (photopigment) makula oleh cahaya kuat mencerminkan fungsi epitel pigmen retina (RPE) dan fotoreseptor. Jika RPE dan fotoreseptor sehat, pemulihan terjadi dengan cepat, tetapi jika terganggu, pemulihan tertunda. Sebaliknya, pada neuropati optik, struktur yang terlibat dalam regenerasi fotopigmen normal, sehingga waktu pemulihan tidak memanjang (Glaser dkk., 1977 PMID: 836667).

Juga berguna untuk membedakan iskemia okular, di mana waktu pemulihan memanjang secara signifikan bahkan pada stenosis karotis berat. Dilaporkan bahwa waktu pemulihan stres cahaya makula memendek setelah endarterektomi karotis (CEA) seiring perbaikan aliran darah arteri oftalmika dan retina (Geroulakos dkk., 1996 PMID: 8601250).

Kondisi pelaksanaan memerlukan ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik baseline 20/80 (0,25 desimal) atau lebih. Dengan penglihatan lebih rendah dari itu, interpretasi hasil menjadi sulit.

Tes ini hanya memerlukan bagan ketajaman visual biasa dan oftalmoskop langsung, dan diposisikan sebagai tes di samping tempat tidur yang tidak memerlukan peralatan khusus. Bahkan di era modern di mana diagnosis pencitraan seperti OCT dan angiografi fluorescein telah meluas, tes ini masih memiliki nilai klinis tertentu sebagai tes tambahan yang menangkap perubahan fungsional sebelum perubahan struktural.

Q Dalam situasi apa tes pemulihan stres cahaya dilakukan?

A

Indikasi utama adalah untuk membedakan penyakit makula dan penyakit saraf optik. Juga digunakan untuk mengevaluasi penurunan penglihatan unilateral yang tidak diketahui penyebabnya atau ketika temuan ringan dibandingkan dengan penurunan penglihatan (misalnya toksisitas hidroksiklorokuin dini, edema makula diabetik asimtomatik). Selain itu, dilakukan untuk menilai fungsi makula sebelum operasi pada pasien katarak.

2. Indikasi Pemeriksaan dan Temuan Klinis

Gejala subjektif yang menjadi indikasi

• Penurunan ketajaman penglihatan sentral yang tidak diketahui penyebabnya: terutama jika unilateral atau asimetris.
• Pemulihan sulit setelah paparan cahaya (gejala silau): Keluhan seperti “setelah lampu depan mobil lawan, butuh lebih dari 1 menit untuk melihat dengan jelas”.
• Diskrepansi antara temuan dan gejala: Ketika temuan fundus ringan tetapi ketajaman penglihatan menurun (misalnya toksisitas hidroksiklorokuin dini, edema makula diabetik asimtomatik).

Interpretasi Hasil Pemeriksaan

Berikut adalah kriteria interpretasi waktu pemulihan.

Hasil Normal

Waktu pemulihan: Kurang dari 30 detik

Nilai tipikal dewasa muda: 15–25 detik

Perbedaan kiri-kanan: dalam beberapa detik (simetris)

Makna: menunjukkan penyebab selain makula (neuropati optik, ambliopia, non-organik)

Hasil abnormal

Waktu pemulihan: secara signifikan melebihi 30 detik

>50–60 detik: jelas abnormal

>90 detik: Sangat menandakan penyakit makula

Makna: Menandakan disfungsi RPE atau fotoreseptor

Perpanjangan hanya pada satu mata (misal: 45 detik vs 20 detik) menandakan makulopati unilateral. Perpanjangan bilateral menandakan penyakit makula bilateral (misal: AMD lanjut, distrofi kerucut). Jika pemulihan dalam rentang normal meskipun pada mata dengan penglihatan buruk, menandakan penyebab non-retina seperti ambliopia atau neuritis optik.

Q Jika waktu pemulihan memanjang, penyakit apa yang dicurigai?

A

Dicurigai penyakit makula seperti degenerasi makula terkait usia (AMD), korioretinopati serosa sentral, dan distrofi makula. Iskemia okular akibat stenosis karotis berat juga menyebabkan perpanjangan signifikan (90–180 detik atau lebih). Sebaliknya, tidak memanjang pada neuropati optik atau ambliopia, sehingga berguna untuk membedakannya.

3. Penyebab perpanjangan waktu pemulihan

Berikut ini adalah perbandingan penyakit dan kondisi yang memengaruhi waktu pemulihan.

Klasifikasi	Penyakit/Kondisi
Memperpanjang (penyakit makula/retina)	Degenerasi makula terkait usia (AMD), korioretinopati serosa sentral, distrofi makula, penyakit Stargardt, edema makula (termasuk diabetes), membran epiretinal
Memperpanjang (vaskular/lainnya)	Stenosis karotis berat (90–180 detik atau lebih), penuaan (peningkatan ringan, biasanya kurang dari 1 menit)
Tidak memanjang	Neuropati optik (neuritis optik, glaukoma, atrofi optik kompresif), ambliopia

Pengaruh penuaan: Pada orang sehat sekalipun, efisiensi regenerasi RPE sedikit menurun seiring bertambahnya usia, sehingga waktu pemulihan sedikit memanjang. Namun biasanya masih di bawah 1 menit. Diameter pupil, kelainan refraksi, dan ketajaman penglihatan dasar tidak berpengaruh signifikan terhadap waktu pemulihan.

Tindak lanjut berdasarkan hasil pemeriksaan

Jika waktu pemulihan memanjang, kemungkinan terdapat penyakit makula. Disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan seperti OCT (Optical Coherence Tomography) di dokter mata. Jika silau mengganggu aktivitas sehari-hari, penggunaan kacamata hitam atau filter pelindung cahaya dapat membantu.

4. Prosedur pemeriksaan

Protokol spesifik ditunjukkan di bawah ini. Metode standar yang direkomendasikan adalah metode penyinaran 10-30 detik menggunakan oftalmoskop langsung.

1. Pengukuran ketajaman penglihatan dasar: Catat ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik setiap mata menggunakan bagan Snellen. Dilakukan dengan kacamata atau lensa kontak terpasang.
2. Penutupan mata kontralateral: Tutup mata yang tidak diperiksa.
3. Stres cahaya pada makula (pemutihan): Tempatkan oftalmoskop langsung pada kecerahan maksimum 2-3 cm dari mata, arahkan ke fovea selama 10 detik (hingga 30 detik tergantung protokol; 10 detik cukup untuk pemutihan dan mengurangi ketidaknyamanan pasien). Targetkan fovea menggunakan refleks merah sebagai panduan.
4. Pengukuran waktu pemulihan: Mulai stopwatch segera setelah cahaya dihilangkan. Minta pasien membaca baris satu langkah lebih besar dari ketajaman dasar (misal: jika dasar 20/25, baca baris 20/30), hentikan timer saat terbaca.
5. Pemeriksaan mata kontralateral: Ulangi prosedur setelah pemulihan yang cukup. Periksa mata dengan penglihatan lebih baik terlebih dahulu.
6. Manajemen Lingkungan: Jaga pencahayaan ruangan tetap konstan dan seragamkan kondisi antar percobaan.

Penjelasan kepada Pasien

Selama pemeriksaan, Anda mungkin merasakan bayangan atau silau karena cahaya terang yang diberikan dalam waktu singkat. Tidak ada rasa sakit, dan ini adalah pemeriksaan aman yang tidak menyentuh mata secara langsung. Penglihatan mungkin menjadi kabur setelah penyinaran, tetapi ini bersifat sementara dan tidak perlu dikhawatirkan.

Q Apakah ada rasa sakit atau efek buruk pada mata selama pemeriksaan?

A

Cahaya dari oftalmoskop langsung hanya diberikan dalam waktu singkat (10-30 detik) dan merupakan pemeriksaan non-invasif yang tidak menyentuh mata secara langsung. Bayangan atau silau sementara akibat cahaya terang dapat terjadi, tetapi intensitasnya aman dan tidak menyebabkan kerusakan permanen. Kondisi akan kembali normal dalam beberapa menit setelah pemeriksaan.

5. Penggunaan dalam Diagnosis Banding dan Signifikansi Klinis

Diferensiasi Penyakit Makula vs Penyakit Saraf Optik

Penggunaan PSRT yang paling klasik adalah untuk membedakan apakah penyebab penurunan ketajaman penglihatan terletak pada makula atau saraf optik.

• Pucat diskus optikus + perubahan makula minimal: Jika PSRT memanjang, makula adalah penyebab utama; jika normal, saraf optik adalah penyebab utama.
• Penurunan ketajaman penglihatan unilateral dengan temuan minimal: Membantu membedakan antara neuritis optik atipikal dan lesi fovea.

Skrining dan Deteksi Dini

• Degenerasi Makula Terkait Usia (AMD): PSRT dapat mendeteksi perubahan fungsional sebelum perubahan struktural terdeteksi oleh OCT. Dalam kohort lansia berjumlah 1.800 orang, pemanjangan PSRT secara signifikan terkait dengan AMD awal dan lanjut, dan disarankan sebagai faktor prediktif untuk perkembangan AMD setelah 3 tahun (Brandl et al., 2023 PMID: 36763052).
• Retinopati diabetik: Pada retinopati diabetik tipe background dan edema makula diabetik juga ditemukan perpanjangan waktu pemulihan, tetapi lebih ringan dibandingkan AMD, dan dianggap mencerminkan perbedaan lokasi lesi (retina dalam vs kompleks RPE-fotoreseptor) (Wu dkk., 1990 PMID: 2244839).

Penilaian Fungsi Makula pada Pasien Katarak

Dapat digunakan untuk menilai fungsi makula di balik katarak. Jika PSRT normal, kemungkinan besar katarak adalah penyebab utama penurunan visus, sedangkan jika memanjang, dicurigai adanya penyakit makula penyerta. Juga berguna sebagai skrining sebelum OCT.

Diferensiasi Ambliopia dan Gangguan Penglihatan Non-Organik

Jika terdapat penurunan visus dengan fundus normal dan PSRT normal, hal ini menunjukkan ambliopia atau gangguan penglihatan non-organik (psikogenik).

Evaluasi Kuantitatif Gejala Stres Cahaya

Dapat merekam secara objektif gejala subjektif pasien makulopati berupa kesulitan pemulihan dari silau. Juga dapat digunakan sebagai bukti perlunya tindakan perlindungan cahaya dalam kehidupan sehari-hari (kacamata hitam, filter pelindung cahaya).

Catatan Diagnostik

Diagnosis tidak boleh dipastikan hanya berdasarkan hasil PSRT. Sensitivitas dan spesifisitas terbatas, penting untuk mengevaluasi secara komprehensif dengan tes lain seperti OCT, angiografi fluorescein, dan tes lapang pandang. PSRT harus diposisikan sebagai tes fungsi tambahan.

6. Prinsip Fisiologis Pemeriksaan

Pemutihan Pigmen Cahaya dan Siklus Visual

Mekanisme fisiologis yang mendasari PSRT ditunjukkan di bawah ini.

Pemudaran fotopigmen: Saat terkena cahaya kuat, fotopigmen di sel kerucut fovea memudar, menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan sementara (keadaan “silau”).

Regenerasi melalui siklus visual: Fotopigmen yang memudar (retinal all-trans) diregenerasi melalui siklus visual di RPE. Prosesnya sebagai berikut:

• Retinol all-trans diambil oleh RPE, diesterifikasi, dan disimpan.
• Dioksidasi menjadi retinol 11-cis oleh 11-cis-retinol dehydrogenase (kelainan genetik enzim ini menyebabkan fundus albipunctatus).
• Berkaitan dengan CRALBP (cellular retinaldehyde-binding protein B; kelainan genetik menyebabkan retinitis punctata albescens) dan ditranspor ke ruang subretina.
• Berkaitan dengan IRBP (interphotoreceptor retinoid-binding protein) dan ditranspor ke segmen luar fotoreseptor, lalu berikatan dengan opsin untuk membentuk kembali rhodopsin.
• IRBP juga terlibat dalam siklus transpor balik produk pemudaran (retinol all-trans) ke RPE.

Pada RPE yang sehat, siklus visual ini berfungsi efisien, menghasilkan pemulihan cepat (kurang dari 30 detik).

Keterlambatan pada Gangguan RPE dan Normal pada Penyakit Saraf Optik

Perpanjangan pada penyakit makula: Ketika RPE atau kompleks fotoreseptor rusak akibat degenerasi makula terkait usia atau distrofi makula, kecepatan regenerasi pigmen menurun dan waktu pemulihan memanjang.

Normal pada penyakit saraf optik: Saraf optik tidak terlibat dalam regenerasi pigmen cahaya. Oleh karena itu, bahkan pada neuropati optik, PSRT tetap dalam rentang normal. Meskipun ketajaman visual dasar menurun, waktu pemulihan ke dasar tersebut tidak memanjang.

Kaitan dengan Fagositosis dan Regenerasi Segmen Luar RPE

Setiap hari, sekitar 80 cakram baru terbentuk di segmen luar fotoreseptor, dan ujungnya terlepas lalu difagositosis oleh RPE. Na⁺-K⁺ATPase pada RPE berkontribusi pada pembentukan arus gelap dan juga bertanggung jawab atas transportasi air. Regenerasi pigmen cahaya normal terjadi karena berbagai fungsi RPE ini dipertahankan, dan gangguan fungsi ini mendasari perpanjangan PSRT.

Q Mengapa waktu pemulihan normal pada penyakit saraf optik?

A

Pemudaran dan regenerasi pigmen cahaya dilakukan oleh RPE dan fotoreseptor (sel kerucut dan batang), dan saraf optik tidak terlibat langsung dalam proses ini. Pada neuropati optik, meskipun ada gangguan pada jalur konduksi, jika RPE dan fotoreseptor makula sehat, siklus visual berfungsi normal, sehingga waktu pemulihan tidak memanjang.

---

7. Keterbatasan dan Prospek ke Depan

Tantangan dalam Standardisasi PSRT

• Ketidakseragaman protokol: Intensitas cahaya, durasi paparan, target tes, dan kriteria titik akhir pemulihan berbeda antar protokol. Terdapat variasi dalam rentang “normal” di literatur.
• Metode standar yang direkomendasikan: Paparan 30 detik menggunakan oftalmoskop langsung, dengan titik akhir pembacaan dalam satu langkah dari ketajaman visual dasar, direkomendasikan untuk konsistensi (Margrain & Thomson, 2002 PMID: 11824648).
• Variasi akibat faktor pasien: Kelelahan, perhatian, dan efek pembelajaran dari pengulangan percobaan mempengaruhi hasil. Diameter pupil, kelainan refraksi, dan ketajaman visual dasar tidak berpengaruh signifikan, tetapi usia diidentifikasi sebagai satu-satunya faktor yang secara signifikan mempengaruhi waktu pemulihan (Margrain & Thomson, 2002 PMID: 11824648).
• Upaya otomatisasi: Tes stres cahaya makula otomatis menggunakan perimeter Humphrey melaporkan penurunan sensitivitas fovea rata-rata 16%, dan waktu rata-rata untuk kembali ke baseline sekitar 6,6 menit, sedang diteliti sebagai alternatif kuantitatif dan terstandarisasi (Dhalla & Fantin, 2005 PMID: 15689810).

Hubungan dengan Pencitraan Diagnostik Modern

Dengan meluasnya penggunaan OCT dan angiografi fluorescein, banyak peran yang sebelumnya diemban oleh PSRT telah digantikan oleh pencitraan diagnostik. Namun, PSRT memiliki nilai unik dalam memberikan informasi fungsional yang tidak dapat ditangkap oleh pemeriksaan struktural.

Tambahan Spesialis: Perbandingan dengan Pengukuran Adaptasi Gelap

Seperti PSRT, adaptometri gelap (dark adaptometry) merupakan pemeriksaan yang mencerminkan fungsi fotoreseptor/RPE. Salah satu indikatornya, yaitu rod intercept time (RIT), mengkuantifikasi kecepatan adaptasi gelap dan sedang diteliti sebagai biomarker fungsional untuk degenerasi makula terkait usia dini. Adaptometri gelap lebih kuantitatif dan terstandarisasi dibandingkan PSRT, namun saat ini terutama digunakan untuk tujuan penelitian.

---

8. Referensi

1. Glaser JS, Savino PJ, Sumers KD, McDonald SA, Knighton RW. The photostress recovery test in the clinical assessment of visual function. Am J Ophthalmol. 1977;83(2):255-260. PMID: 836667
2. Wu G, Weiter JJ, Santos S, Ginsburg L, Villalobos R. The macular photostress test in diabetic retinopathy and age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 1990;108(11):1556-1558. PMID: 2244839
3. Margrain TH, Thomson D. Sources of variability in the clinical photostress test. Ophthalmic Physiol Opt. 2002;22(1):61-67. PMID: 11824648
4. Dhalla MS, Fantin A. Macular photostress testing: sensitivity and recovery with an automated perimeter. Retina. 2005;25(2):189-192. PMID: 15689810
5. Brandl C, Zimmermann ME, Herold JM, Helbig H, Stark KJ, Heid IM. Photostress Recovery Time as a Potential Predictive Biomarker for Age-Related Macular Degeneration. Transl Vis Sci Technol. 2023;12(2):15. PMID: 36763052
6. Geroulakos G, Botchway LT, Pai V, Wilkinson AR, Galloway JM. Effect of carotid endarterectomy on the ocular circulation and on ocular symptoms unrelated to emboli. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;11(2):190-196. PMID: 8601250