Тест восстановления после светового стресса (Photostress Recovery Test, PSRT) — это офтальмологический функциональный тест, который измеряет время, необходимое для восстановления функции макулы до исходного уровня после воздействия яркого света.
Основная цель — дифференцировать причину снижения зрения между макулярным заболеванием (macular lesion) и оптической нейропатией (optic neuropathy). Скорость восстановления после обесцвечивания фотопигментов макулы ярким светом отражает функцию пигментного эпителия сетчатки (RPE) и фоторецепторов. Если RPE и фоторецепторы здоровы, восстановление происходит быстро; если они повреждены, восстановление замедляется. С другой стороны, при оптической нейропатии структуры, участвующие в регенерации фотопигментов, нормальны, поэтому время восстановления не удлиняется (Glaser et al., 1977 PMID: 836667).
Также полезен для дифференциальной диагностики ишемии глаза : при тяжелом стенозе сонной артерии время восстановления значительно удлиняется. Сообщается, что после каротидной эндартерэктомии (CEA) время восстановления макулярного светового стресса сокращается вместе с улучшением кровотока в глазной и сетчаточной артериях (Geroulakos et al., 1996 PMID: 8601250).
Условия проведения : необходима исходная максимально корригированная острота зрения не менее 20/80 (десятичная острота зрения 0,25). При более низкой остроте зрения интерпретация результатов затруднена.
Для этого теста требуются только обычная таблица для проверки зрения и прямой офтальмоскоп, и он считается «прикроватным» исследованием, не требующим специального оборудования. Даже в современную эпоху, когда широко распространены методы визуализации, такие как ОКТ и флуоресцентная ангиография, он сохраняет определенную клиническую ценность как вспомогательный тест, позволяющий выявить функциональные изменения до структурных изменений.
Основными показаниями являются дифференциация заболеваний макулы и зрительного нерва. Также используется для оценки одностороннего снижения зрения неясной этиологии или когда изменения минимальны по сравнению со снижением зрения (например, ранняя токсичность гидроксихлорохина, бессимптомный диабетический макулярный отек). Кроме того, проводится для оценки функции макулы перед операцией по удалению катаракты.
Критерии интерпретации времени восстановления приведены ниже.
Нормальный результат
Время восстановления : менее 30 секунд
Типичное значение для молодых взрослых : 15–25 секунд
Разница между глазами : в пределах нескольких секунд (симметрично)
Значение : указывает на причины, не связанные с макулой (оптическая нейропатия, амблиопия, неорганическая причина)
Аномальный результат
Время восстановления : значительно превышает 30 секунд
Более 50–60 секунд : явно аномально
Более 90 секунд: убедительно указывает на макулярное заболевание
Значение: указывает на дисфункцию ПЭС или фоторецепторов
Удлинение только на одном глазу (например, 45 с против 20 с) указывает на одностороннюю макулопатию. Двустороннее удлинение указывает на двустороннее макулярное заболевание (прогрессирующая ВМД, колбочковая дистрофия и т.д.). Если восстановление остается в пределах нормы даже на глазу с плохим зрением, это указывает на неретинальные причины, такие как амблиопия или неврит зрительного нерва.
Подозреваются макулярные заболевания, такие как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), центральная серозная хориоретинопатия и макулярная дистрофия. Выраженное удлинение (90–180 секунд и более) также наблюдается при глазной ишемии вследствие тяжелого стеноза сонной артерии. С другой стороны, оптическая нейропатия и амблиопия не вызывают удлинения, что полезно для дифференциальной диагностики.
Ниже приведено сравнение заболеваний/состояний, влияющих на время восстановления.
| Классификация | Заболевание/состояние |
|---|---|
| Удлинение (заболевания макулы/сетчатки) | Возрастная макулярная дегенерация (ВМД), центральная серозная хориоретинопатия, макулярная дистрофия, болезнь Штаргардта, макулярный отек (включая диабетический), эпиретинальная мембрана |
| Удлинение (сосудистые/другие) | Тяжелый стеноз сонной артерии (90–180 секунд и более), старение (легкое удлинение, обычно менее 1 минуты) |
| Не удлиняется | Оптическая нейропатия (неврит зрительного нерва, глаукома, компрессионная атрофия зрительного нерва), амблиопия |
Влияние старения: Даже у здоровых людей с возрастом эффективность регенерации РПЭ немного снижается, и время восстановления несколько увеличивается. Однако обычно оно остается менее 1 минуты. Диаметр зрачка, аномалии рефракции и исходная острота зрения не оказывают значительного влияния на время восстановления.
Конкретный протокол представлен ниже. В качестве стандартного метода рекомендуется облучение прямым офтальмоскопом в течение 10–30 секунд.
Обследование заключается в кратковременном (10–30 секунд) воздействии света прямого офтальмоскопа без прямого контакта с глазом, что делает его неинвазивным. Из-за яркого света могут возникнуть послеобразы или временное ослепление, но интенсивность безопасна, и не возникает стойких повреждений. После обследования нормальное состояние восстанавливается в течение нескольких минут.
Наиболее классическое применение PSRT — дифференциация причины снижения зрения: макула или зрительный нерв.
Может использоваться для оценки макулярной функции на фоне катаракты. Если PSRT в норме, катаракта, вероятно, является основной причиной снижения зрения; при его удлинении подозревают сопутствующее заболевание макулы. Также полезна в качестве скрининга перед проведением ОКТ.
При снижении остроты зрения с нормальным состоянием глазного дна и нормальным PSRT это указывает на амблиопию или неорганическое (психогенное) нарушение зрения.
Позволяет объективно регистрировать субъективный симптом «трудности восстановления после ослепления» у пациентов с макулопатией. Также может использоваться как доказательство необходимости мер защиты от света (солнцезащитные очки, светофильтры) в повседневной жизни.
Физиологические механизмы, лежащие в основе PSRT, представлены ниже.
Обесцвечивание фотопигмента : При воздействии яркого света фотопигмент колбочек в центральной ямке обесцвечивается, что приводит к временному снижению остроты зрения (состояние «ослепления»).
Регенерация через зрительный цикл : Обесцвеченный фотопигмент (все-транс-ретиналь) регенерируется через зрительный цикл в РПЭ. Процесс выглядит следующим образом:
В здоровом RPE этот зрительный цикл функционирует эффективно, обеспечивая быстрое восстановление (менее 30 секунд).
Удлинение при заболеваниях макулы : При повреждении комплекса RPE/фоторецепторов вследствие возрастной макулярной дегенерации или макулярной дистрофии скорость регенерации пигмента снижается, а время восстановления увеличивается.
Норма при заболеваниях зрительного нерва: Зрительный нерв не участвует в регенерации светочувствительного пигмента. Поэтому даже при оптической нейропатии PSRT остается в пределах нормы. Даже если исходная острота зрения снижена, время восстановления до этого исходного уровня не удлиняется.
В наружном сегменте фоторецепторов ежедневно образуется около 80 дисков, верхушки которых отрываются и фагоцитируются ПЭС. Na⁺-K⁺-АТФаза ПЭС способствует формированию темнового тока, а также отвечает за транспорт воды. Поддержание этих разнообразных функций ПЭС обеспечивает нормальную регенерацию фотопигмента, а их нарушение лежит в основе удлинения PSRT.
Обесцвечивание и регенерация фотопигмента осуществляются ПЭС и фоторецепторами (колбочками и палочками), а зрительный нерв напрямую не участвует в этом процессе. При оптической нейропатии, даже если проводящий путь поврежден, зрительный цикл функционирует нормально, если ПЭС макулы и фоторецепторы здоровы, поэтому время восстановления не удлиняется.
С распространением ОКТ и флуоресцентной ангиографии большая часть роли, которую играла ПСРТ, была заменена диагностической визуализацией. Однако ПСРТ сохраняет свою ценность, предоставляя функциональную информацию, которую невозможно получить с помощью структурных исследований.
