Normal sonuç
Toparlanma süresi: 30 saniyeden kısa
Genç erişkinlerde tipik değer: 15-25 saniye
Sağ-sol farkı: Birkaç saniye içinde (simetrik)
Anlamı: Makula dışı nedenleri (optik nöropati, ambliyopi, organik olmayan) düşündürür
Işık Stresi İyileşme Testi
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Işık Stresi İyileşme Testi Nedir?
Section titled “1. Işık Stresi İyileşme Testi Nedir?”Işık Stresi İyileşme Testi (Photostress Recovery Test: PSRT), güçlü bir ışığa maruz kaldıktan sonra makula fonksiyonunun başlangıç seviyesine dönmesi için geçen süreyi ölçen bir göz fonksiyon testidir.
Ana amacı, görme azalmasının nedenini makula hastalığı (macular lesion) mı yoksa optik nöropati (optic neuropathy) mi olduğunu ayırt etmektir. Güçlü ışıkla makula fotopigmentinin solmasından sonraki iyileşme hızı, retina pigment epiteli (RPE) ve fotoreseptörlerin fonksiyonunu yansıtır. RPE ve fotoreseptörler sağlıklıysa hızlı iyileşme olur, ancak bunlar hasar gördüğünde iyileşme gecikir. Öte yandan, optik nöropatide fotopigment rejenerasyonunda rol oynayan yapılar normal olduğu için iyileşme süresi uzamaz (Glaser ve ark., 1977 PMID: 836667).
Göz iskemisinin ayırıcı tanısında da yararlıdır ve şiddetli karotis darlığında iyileşme süresi belirgin şekilde uzar. Karotis endarterektomisi (KEA) sonrası, oftalmik arter ve retinal arter kan akımındaki iyileşmeyle birlikte maküler fotostres iyileşme süresinin de kısaldığı bildirilmiştir (Geroulakos ve ark., 1996 PMID: 8601250).
Uygulama koşulları olarak, 20/80 (ondalık görme keskinliği 0,25) veya daha iyi bir başlangıç en iyi düzeltilmiş görme keskinliği gereklidir. Daha düşük görme keskinliğinde sonuçların yorumlanması zorlaşır.
Test için gereken tek şey standart bir görme keskinliği tablosu ve bir direkt oftalmoskoptur; özel bir ekipman gerektirmez ve “yatak başı” testi olarak kabul edilir. OCT ve floresein anjiyografi gibi görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaştığı günümüzde bile, yapısal değişikliklerden önce gelen fonksiyonel değişiklikleri yakalayan yardımcı bir test olarak belirli bir klinik değere sahiptir.
Q
Fotostres iyileşme testi hangi durumlarda yapılır?
A
Ana endikasyon, maküler hastalıklar ile optik sinir hastalıklarının ayırıcı tanısıdır. Tek taraflı, nedeni bilinmeyen görme azalması veya görme azalmasına rağmen bulguların hafif olduğu durumlarda (erken hidroksiklorokin toksisitesi, asemptomatik diyabetik maküler ödem gibi) değerlendirme için de kullanılır. Ayrıca katarakt hastalarında ameliyat öncesi maküler fonksiyonu değerlendirmek amacıyla da uygulanır.
2. Testin Endikasyonları ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Testin Endikasyonları ve Klinik Bulgular”Endikasyon Oluşturan Semptomlar
Section titled “Endikasyon Oluşturan Semptomlar”- Nedeni bilinmeyen merkezi görme azalması: Özellikle tek taraflı veya asimetrik ise.
- Işığa maruz kaldıktan sonra toparlanmada zorluk (kamaşma belirtisi): “Karşıdan gelen araç farından sonra net görmek 1 dakikadan uzun sürüyor” gibi şikayetler.
- Bulgular ve belirtiler arasında uyumsuzluk: Fundus bulguları hafif olmasına rağmen görme keskinliğinin düşük olması (erken hidroksiklorokin toksisitesi, asemptomatik diyabetik makula ödemi gibi).
Test sonuçlarının yorumlanması
Section titled “Test sonuçlarının yorumlanması”Toparlanma süresinin yorumlanmasına ilişkin kriterler aşağıda verilmiştir.
Anormal sonuç
İyileşme süresi: 30 saniyeyi anlamlı şekilde aşar
50-60 saniye üzeri: Açıkça anormal
90 saniye üzeri: Makula hastalığını güçlü şekilde düşündürür
Anlamı: RPE veya fotoreseptör işlev bozukluğunu düşündürür
Tek gözde uzama (örn. 45 sn vs 20 sn) tek taraflı makülopatiyi düşündürür. Çift taraflı uzama iki taraflı makula hastalığını (ileri AMD, koni distrofisi vb.) düşündürür. Kötü görme keskinliğine rağmen iyileşme normal aralıkta ise ambliyopi, optik nörit gibi retina dışı nedenleri düşündürür.
Q
İyileşme süresi uzadığında hangi hastalıklardan şüphelenilir?
A
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD), santral seröz koryoretinopati, makula distrofisi gibi makula hastalıklarından şüphelenilir. Ayrıca ciddi karotis arter darlığına bağlı oküler iskemide de belirgin uzama (90-180 saniye veya daha fazla) görülür. Öte yandan, optik nöropati ve ambliyopide uzama olmadığından bunlardan ayırt etmede faydalıdır.
3. İyileşme Süresinin Uzamasına Neden Olan Faktörler
Section titled “3. İyileşme Süresinin Uzamasına Neden Olan Faktörler”İyileşme süresini etkileyen hastalık ve durumların karşılaştırması aşağıda verilmiştir.
| Sınıflandırma | Hastalık/Durum |
|---|---|
| Uzayan (Makula/Retina Hastalıkları) | Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD), santral seröz koryoretinopati, makula distrofisi, Stargardt hastalığı, makula ödemi (diyabetik dahil), epiretinal membran |
| Uzayan (Damar/Diğer) | Ciddi karotis arter darlığı (90-180 saniye veya daha fazla), yaşlanma (hafif uzama, genellikle 1 dakikanın altında) |
| Uzamaz | Optik nöropati (optik nörit, glokom, basıya bağlı optik atrofi), ambliyopi |
Yaşlanmanın etkisi: Sağlıklı bireylerde bile yaşlanma ile RPE’nin rejenerasyon verimliliği hafifçe azalır ve iyileşme süresi biraz uzar. Ancak genellikle 1 dakikanın altında kalır. Pupil çapı, kırma kusuru ve başlangıç görme keskinliği iyileşme süresini anlamlı şekilde etkilemez.
4. Test prosedürü
Section titled “4. Test prosedürü”Spesifik protokol aşağıda verilmiştir. Standart yöntem olarak, direkt oftalmoskop ile 10-30 saniye ışınlama yöntemi önerilir.
- Başlangıç görme keskinliğinin ölçümü: Uzak görme eşeli (Snellen eşeli) ile her gözün en iyi düzeltilmiş görme keskinliği kaydedilir. Gözlük veya kontakt lensler takılıyken uygulanır.
- Karşı gözün kapatılması: Muayene edilmeyen göz kapatılır.
- Makulaya ışık stresi (solma): Maksimum parlaklıktaki direkt oftalmoskop gözden 2-3 cm uzakta tutulur ve foveaya 10 saniye süreyle ışık tutulur (protokole göre maksimum 30 saniye; 10 saniye yeterli solma sağlar ve hasta yükünü azaltır). Kırmızı refle kullanılarak fovea hedeflenir.
- İyileşme süresinin ölçümü: Işık kaldırıldığı anda kronometre başlatılır. Baz görme keskinliğinden bir sıra büyük olan satır (örneğin baz 20/25 ise 20/30 satırı) okutulur ve okuduğu anda kronometre durdurulur.
- Karşı gözün muayenesi: Yeterli iyileşme beklenir ve aynı işlem uygulanır. Önce görme keskinliği daha iyi olan göz muayene edilir.
- Ortam yönetimi: Oda aydınlatması sabit tutulur ve denemeler arası koşullar standartlaştırılır.
Q
Muayene sırasında ağrı veya göze zarar gelme riski var mı?
A
Doğrudan oftalmoskopun ışığının kısa süreli (10-30 saniye) uygulanmasıyla göze doğrudan temas etmeyen non-invaziv bir muayenedir. Güçlü ışık nedeniyle art görüntü ve geçici kamaşma oluşabilir, ancak güvenli bir ışık şiddetidir ve kalıcı hasara yol açmaz. Muayeneden sonra birkaç dakika içinde normal duruma dönülür.
5. Ayırıcı Tanıda Kullanımı ve Klinik Önemi
Section titled “5. Ayırıcı Tanıda Kullanımı ve Klinik Önemi”Makula Hastalıkları vs Optik Sinir Hastalıklarının Ayırımı
Section titled “Makula Hastalıkları vs Optik Sinir Hastalıklarının Ayırımı”PSRT’nin en klasik kullanımı, görme azalmasının nedeninin makulada mı yoksa optik sinirde mi olduğunun ayırımıdır.
- Optik disk solukluğu + hafif makula değişiklikleri olan bir olguda PSRT uzamışsa makula ana neden, normal ise optik sinir ana neden olarak kabul edilebilir.
- Tek taraflı görme azalması ve hafif bulgular durumunda, atipik optik nörit ile foveal lezyonun ayırımında yardımcı olur.
Tarama ve Erken Tanı
Section titled “Tarama ve Erken Tanı”- Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD): OCT’de yapısal değişiklikler saptanmadan önce, fonksiyonel değişiklikler PSRT ile yakalanabilir. 1.800 kişilik yaşlı kohortunda, PSRT uzaması erken ve geç YBMD ile anlamlı ilişkili bulunmuş ve 3 yıl sonra YBMD gelişimi için öngördürücü faktör olarak gösterilmiştir (Brandl ve ark., 2023 PMID: 36763052).
- Diyabetik retinopati: Arka plan diyabetik retinopatisi ve diyabetik makula ödeminde de iyileşme süresi uzar, ancak AMD’ye göre daha hafiftir; bunun lezyon bölgesindeki farklılığı (iç retina vs RPE-fotoreseptör kompleksi) yansıttığı düşünülmektedir (Wu ve ark., 1990 PMID: 2244839).
Katarakt Hastalarında Makula Fonksiyon Değerlendirmesi
Section titled “Katarakt Hastalarında Makula Fonksiyon Değerlendirmesi”Kataraktın arkasındaki makula fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılabilir. PSRT normal ise kataraktın görme azalmasının ana nedeni olma olasılığı yüksektir; uzamış ise makula hastalığı birlikteliğinden şüphelenilir. OCT öncesi taramada da faydalıdır.
Ambliyopi ve Organik Olmayan Görme Bozukluğunun Ayırıcı Tanısı
Section titled “Ambliyopi ve Organik Olmayan Görme Bozukluğunun Ayırıcı Tanısı”Görme azalması olup fundus bulguları normal ve PSRT de normal ise ambliyopi veya organik olmayan (psikojenik) görme bozukluğunu düşündürür.
Fotostres Semptomlarının Kantitatif Değerlendirmesi
Section titled “Fotostres Semptomlarının Kantitatif Değerlendirmesi”Makulopatili hastaların “kamaşmadan iyileşme güçlüğü” şikayetini objektif olarak kaydedebilir. Günlük yaşamda ışık koruma önlemlerinin (güneş gözlüğü, ışık filtresi) gerekliliğini gösteren bir kanıt olarak da kullanılabilir.
6. Testin Fizyolojik Temeli
Section titled “6. Testin Fizyolojik Temeli”Fotopigment Ağartma ve Görme Döngüsü
Section titled “Fotopigment Ağartma ve Görme Döngüsü”PSRT’nin temelini oluşturan fizyolojik mekanizmalar aşağıda gösterilmiştir.
Fotopigment ağartma: Güçlü ışık uygulandığında foveadaki koni hücrelerinin fotopigmenti ağarır ve geçici olarak görme keskinliğinde azalma (kamaşma durumu) oluşur.
Görme döngüsü ile yenilenme: Ağartılmış fotopigment (all-trans retinal), RPE’deki görme döngüsü aracılığıyla yenilenir. Bu süreç aşağıdaki gibidir.
- All-trans retinol, RPE tarafından alınır, esterleştirilir ve depolanır.
- 11-cis-retinol dehidrogenaz (bu enzimin genetik anormalliği fundus albipunctatus’a neden olur) tarafından 11-cis retinole oksitlenir.
- CRALBP (hücresel retinal bağlayıcı protein B; gen anormalliği beyaz noktalı retinopatiye neden olur) ile bağlanır ve subretinal boşluğa taşınır.
- IRBP (fotoreseptörler arası retinoid bağlayıcı protein) ile bağlanarak fotoreseptör dış segmentine taşınır ve opsin ile birleşerek rodopsin yeniden sentezlenir.
- IRBP ayrıca solma ürünlerini (all-trans retinol) RPE’ye geri taşıyan döngüde de rol oynar.
Sağlıklı RPE’de bu görsel döngü verimli bir şekilde çalışır ve hızlı iyileşme (30 saniyeden kısa) sağlanır.
RPE Hasarında Gecikme ve Optik Sinir Hastalıklarında Normal
Section titled “RPE Hasarında Gecikme ve Optik Sinir Hastalıklarında Normal”Makula hastalıklarında uzama: Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, makula distrofisi vb. nedeniyle RPE veya fotoreseptör kompleksi hasar gördüğünde pigment rejenerasyon hızı azalır ve iyileşme süresi uzar.
Optik sinir hastalıklarında normal: Optik sinir, fotopigment rejenerasyonunda rol oynamaz. Bu nedenle optik nöropatide PSRT normal aralıkta kalır. Bazal görme keskinliği düşük olsa bile, bu bazal seviyeye dönüş süresi uzamaz.
RPE’nin Dış Segment Fagositozu ve Rejenerasyonu ile İlişkisi
Section titled “RPE’nin Dış Segment Fagositozu ve Rejenerasyonu ile İlişkisi”Fotoreseptör dış segmentlerinde her gün yaklaşık 80 disk yenilenir ve uçları dökülerek RPE tarafından fagosite edilir. RPE’nin Na⁺-K⁺ATPaz’ı karanlık akım oluşumuna katkıda bulunur ve ayrıca su taşınmasını sağlar. RPE’nin bu çeşitli işlevlerinin sürdürülmesiyle normal fotopigment rejenerasyonu gerçekleşir ve bu işlev bozuklukları PSRT uzamasının temelini oluşturur.
Q
Optik sinir hastalıklarında iyileşme süresi neden normaldir?
A
Fotopigmentin solması ve yenilenmesi RPE ve fotoreseptörler (koni ve çubuk hücreleri) tarafından gerçekleştirilir; optik sinir bu sürece doğrudan katılmaz. Optik nöropatide iletim yolunda hasar olsa bile, makuladaki RPE ve fotoreseptörler sağlıklıysa görsel döngü normal çalışır, bu nedenle iyileşme süresi uzamaz.
7. Sınırlamalar ve Gelecek Perspektifleri
Section titled “7. Sınırlamalar ve Gelecek Perspektifleri”PSRT Standardizasyonundaki Zorluklar
Section titled “PSRT Standardizasyonundaki Zorluklar”- Protokol tutarsızlığı: Işık yoğunluğu, maruz kalma süresi, test hedefi ve iyileşme bitiş kriterleri protokoller arasında farklılık gösterir. Literatürdeki “normal” aralık geniştir.
- Önerilen standart yöntem: Direkt oftalmoskop ile 30 saniyelik maruziyet ve bitiş noktasının başlangıç görme keskinliğinin 1 basamak içinde okunması olarak belirlenmesi, tutarlılık açısından önerilir (Margrain & Thomson, 2002 PMID: 11824648).
- Hastaya bağlı değişkenlik: Yorgunluk, dikkat dağınıklığı ve tekrarlanan denemelerden kaynaklanan öğrenme etkisi sonuçları etkiler. Pupil çapı, kırma kusuru ve başlangıç görme keskinliği anlamlı bir etkiye sahip değildir, ancak yalnızca yaş, iyileşme süresini anlamlı şekilde etkileyen bir faktör olarak tanımlanmıştır (Margrain & Thomson, 2002 PMID: 11824648).
- Otomasyon girişimleri: Humphrey görme alanı test cihazı kullanılarak yapılan otomatik makula fotostres testinde, foveal hassasiyet ortalama %16 azalmış ve başlangıca dönüş için ortalama süre yaklaşık 6,6 dakika olarak raporlanmıştır; bu yöntem, kantitatif ve standardize bir alternatif olarak araştırılmaktadır (Dhalla & Fantin, 2005 PMID: 15689810).
Modern görüntüleme yöntemleriyle ilişkisi
Section titled “Modern görüntüleme yöntemleriyle ilişkisi”OCT ve floresein anjiyografinin yaygınlaşmasıyla, PSRT’nin üstlendiği rollerin çoğu görüntüleme yöntemlerine geçmiştir. Ancak PSRT, yapısal incelemelerle tespit edilemeyen fonksiyonel bilgiler sağlama açısından benzersiz bir değere sahiptir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Glaser JS, Savino PJ, Sumers KD, McDonald SA, Knighton RW. The photostress recovery test in the clinical assessment of visual function. Am J Ophthalmol. 1977;83(2):255-260. PMID: 836667
- Wu G, Weiter JJ, Santos S, Ginsburg L, Villalobos R. The macular photostress test in diabetic retinopathy and age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 1990;108(11):1556-1558. PMID: 2244839
- Margrain TH, Thomson D. Sources of variability in the clinical photostress test. Ophthalmic Physiol Opt. 2002;22(1):61-67. PMID: 11824648
- Dhalla MS, Fantin A. Macular photostress testing: sensitivity and recovery with an automated perimeter. Retina. 2005;25(2):189-192. PMID: 15689810
- Brandl C, Zimmermann ME, Herold JM, Helbig H, Stark KJ, Heid IM. Photostress Recovery Time as a Potential Predictive Biomarker for Age-Related Macular Degeneration. Transl Vis Sci Technol. 2023;12(2):15. PMID: 36763052
- Geroulakos G, Botchway LT, Pai V, Wilkinson AR, Galloway JM. Effect of carotid endarterectomy on the ocular circulation and on ocular symptoms unrelated to emboli. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;11(2):190-196. PMID: 8601250