Il test di recupero da stress luminoso (Photostress Recovery Test, PSRT) è un esame funzionale oftalmologico che misura il tempo necessario alla funzione maculare per tornare al basale dopo l’esposizione a una luce intensa.
L’obiettivo principale è differenziare la causa di un calo visivo tra una malattia maculare (macular lesion) e una neuropatia ottica (optic neuropathy). La velocità di recupero dopo lo sbiancamento dei fotopigmenti maculari da parte di una luce intensa riflette la funzione dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e dei fotorecettori. Se RPE e fotorecettori sono sani, il recupero è rapido; se sono danneggiati, il recupero è ritardato. Nella neuropatia ottica, invece, le strutture coinvolte nella rigenerazione dei fotopigmenti sono normali, quindi il tempo di recupero non è prolungato (Glaser et al., 1977 PMID: 836667).
Utile anche per la diagnosi differenziale dell’ischemia oculare : in caso di stenosi carotidea grave, il tempo di recupero è notevolmente prolungato. Dopo endoarteriectomia carotidea (CEA), è stato riportato che il tempo di recupero da stress luminoso maculare si riduce insieme al miglioramento del flusso sanguigno nell’arteria oftalmica e retinica (Geroulakos et al., 1996 PMID: 8601250).
Condizioni di esecuzione : è necessaria una migliore acuità visiva corretta di base di almeno 20/80 (acuità visiva decimale 0,25). Con un’acuità visiva inferiore, l’interpretazione dei risultati diventa difficile.
Questo test richiede solo un normale tabellone per la vista e un oftalmoscopio diretto, ed è considerato un esame «chair-side» che non necessita di apparecchiature speciali. Anche nell’era moderna, in cui la diagnostica per immagini come OCT e angiografia con fluoresceina è ampiamente diffusa, mantiene un certo valore clinico come test ausiliario in grado di rilevare cambiamenti funzionali prima di quelli strutturali.
Le principali indicazioni sono la differenziazione tra malattie maculari e malattie del nervo ottico. Viene utilizzato anche per valutare una riduzione unilaterale dell’acuità visiva di causa sconosciuta o quando i reperti sono lievi rispetto alla riduzione visiva (ad esempio, tossicità precoce da idrossiclorochina, edema maculare diabetico asintomatico). Viene eseguito anche per valutare la funzione maculare prima dell’intervento di cataratta.
I criteri per l’interpretazione del tempo di recupero sono mostrati di seguito.
Risultato normale
Tempo di recupero : meno di 30 secondi
Valore tipico nel giovane adulto : 15–25 secondi
Differenza tra occhi : entro pochi secondi (simmetrica)
Significato : suggerisce cause diverse dalla macula (neuropatia ottica, ambliopia, causa non organica)
Risultato anomalo
Tempo di recupero : significativamente superiore a 30 secondi
Oltre 50–60 secondi : chiaramente anomalo
Oltre 90 secondi: fortemente suggestivo di malattia maculare
Significato: suggerisce una disfunzione dell’EPR o dei fotorecettori
Prolungamento monolaterale (es. 45 s vs 20 s) suggerisce una maculopatia unilaterale. Prolungamento bilaterale suggerisce una malattia maculare bilaterale (AMD avanzata, distrofia dei coni, ecc.). Se il recupero rientra nei limiti normali anche nell’occhio con scarsa acuità visiva, suggerisce una causa non retinica come ambliopia o neurite ottica.
Si sospettano malattie maculari come la degenerazione maculare legata all’età (AMD), la corioretinopatia sierosa centrale e le distrofie maculari. Anche l’ischemia oculare da stenosi carotidea grave può causare un marcato prolungamento (90–180 secondi o più). Al contrario, la neuropatia ottica e l’ambliopia non prolungano il tempo di recupero, risultando utili per la diagnosi differenziale.
Di seguito è riportato un confronto delle malattie/condizioni che influenzano il tempo di recupero.
| Classificazione | Malattia/condizione |
|---|---|
| Prolungato (malattie maculari/retiniche) | Degenerazione maculare legata all’età (AMD), corioretinopatia sierosa centrale, distrofia maculare, malattia di Stargardt, edema maculare (incluso diabetico), membrana epiretinica |
| Prolungato (vascolare/altro) | Stenosi carotidea grave (90–180 secondi o più), invecchiamento (lieve prolungamento, di solito meno di 1 minuto) |
| Non si prolunga | Neuropatia ottica (neurite ottica, glaucoma, atrofia ottica compressiva), ambliopia |
Effetto dell’invecchiamento: Anche nei soggetti sani, l’efficienza di rigenerazione dell’EPR diminuisce leggermente con l’età, e il tempo di recupero si allunga un po’. Tuttavia, di solito rimane inferiore a un minuto. Il diametro pupillare, gli errori di rifrazione e l’acuità visiva di base non influenzano significativamente il tempo di recupero.
Il protocollo specifico è mostrato di seguito. Come metodo standard, si raccomanda l’irradiazione per 10-30 secondi con un oftalmoscopio diretto.
L’esame consiste semplicemente nell’irradiazione breve (10-30 secondi) della luce di un oftalmoscopio diretto, senza contatto diretto con l’occhio, rendendolo un esame non invasivo. Possono verificarsi immagini residue o abbagliamento temporaneo a causa della luce intensa, ma l’intensità è sicura e non si verificano danni permanenti. Dopo l’esame, la condizione normale ritorna entro pochi minuti.
L’uso più classico del PSRT è distinguere se la causa della riduzione della vista è nella macula o nel nervo ottico.
Può essere utilizzata per valutare la funzione maculare sottostante alla cataratta. Se il PSRT è normale, è probabile che la cataratta sia la causa principale del calo visivo; se è prolungato, si sospetta una concomitante malattia maculare. È utile anche come screening prima di eseguire una OCT.
In caso di riduzione dell’acuità visiva con fundus oculare normale e PSRT normale, ciò suggerisce ambliopia o disturbo visivo non organico (psicogeno).
Consente di registrare oggettivamente il sintomo soggettivo di «difficoltà di recupero dall’abbagliamento» nei pazienti con maculopatia. Può anche essere utilizzato come prova della necessità di misure di protezione dalla luce (occhiali da sole, filtri luminosi) nella vita quotidiana.
I meccanismi fisiologici alla base del PSRT sono presentati di seguito.
Sbiancamento dei fotopigmenti : Una luce intensa sbianca i fotopigmenti dei coni nella fovea, causando una temporanea riduzione dell’acuità visiva (stato di «abbagliamento»).
Rigenerazione attraverso il ciclo visivo : I fotopigmenti sbiancati (retinale tutto-trans) vengono rigenerati tramite il ciclo visivo nell’EPR. Il processo è il seguente:
In un RPE sano, questo ciclo visivo funziona in modo efficiente, consentendo un rapido recupero (meno di 30 secondi).
Prolungamento nelle malattie maculari : Quando il complesso RPE/fotorecettori è danneggiato a causa di degenerazione maculare legata all’età o distrofia maculare, la velocità di rigenerazione del pigmento diminuisce e il tempo di recupero si allunga.
Normalità nelle malattie del nervo ottico: Il nervo ottico non è coinvolto nella rigenerazione del pigmento fotosensibile. Pertanto, anche nella neuropatia ottica, il PSRT rimane entro il range normale. Anche se l’acuità visiva di base è ridotta, il tempo di recupero a tale base non si prolunga.
Nel segmento esterno dei fotorecettori, circa 80 dischi vengono rinnovati ogni giorno, e le estremità si staccano e vengono fagocitate dall’EPR. La Na⁺-K⁺ATPasi dell’EPR contribuisce alla formazione della corrente oscura e svolge anche il trasporto dell’acqua. Il mantenimento di queste diverse funzioni dell’EPR consente una normale rigenerazione del fotopigmento, e la loro disfunzione è alla base del prolungamento del PSRT.
Lo sbiancamento e la rigenerazione del fotopigmento sono svolti dall’EPR e dai fotorecettori (coni e bastoncelli), e il nervo ottico non è direttamente coinvolto in questo processo. Nella neuropatia ottica, anche se la via di conduzione è danneggiata, finché l’EPR maculare e i fotorecettori sono sani, il ciclo visivo funziona normalmente, quindi il tempo di recupero non si prolunga.
Con la diffusione dell’OCT e dell’angiografia con fluoresceina, gran parte del ruolo svolto dalla PSRT è stato sostituito dalla diagnostica per immagini. Tuttavia, la PSRT ha un valore intrinseco nel fornire informazioni funzionali che non possono essere catturate dagli esami strutturali.
