มะเร็งเซลล์เมอร์เคิลเป็นเนื้องอก neuroendocrine ที่หายากซึ่งเกิดจากเซลล์เมอร์เคิลที่อยู่ในชั้น basal ของผิวหนังชั้นนอก เซลล์เมอร์เคิลเป็นเซลล์รับความรู้สึกที่ถูกค้นพบโดย Friedrich Merkel ในปี 1875 มีส่วนร่วมในการแยกแยะสัมผัสเบา รูปร่าง และพื้นผิว
อัตราการเกิดโรคต่อปีคือ 0.23 รายต่อประชากร 100,000 คน ประมาณ 43-50% ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดขึ้นที่ศีรษะและคอ โดย 5-10% เกิดขึ้นที่เปลือกตา1) จำนวนผู้ป่วยมะเร็งเซลล์เมอร์เคิลเพิ่มขึ้น 95% ระหว่างปี 2000 ถึง 2013 ซึ่งเร็วกว่าอัตราการเพิ่มของเนื้องอกแข็งทั้งหมด (เพิ่มขึ้น 15%) หรือมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (เพิ่มขึ้น 56%) อย่างมาก1) สาเหตุมาจากประชากรสูงอายุ การเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการพัฒนาเทคนิคการวินิจฉัยที่ดีขึ้น
ที่เปลือกตา มักเกิดขึ้นตามแนวขนตา มีสีแดง ผิวหนังตึงและเป็นมัน เนื่องจากมีการเจริญเติบโตเร็วและมีแนวโน้มที่จะแพร่กระจายทางน้ำเหลือง จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็ว
อัตราการเกิดโรคต่อปีคือ 0.23 รายต่อประชากร 100,000 คน ทำให้เป็นมะเร็งผิวหนังที่พบได้ยาก อย่างไรก็ตาม มีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา โดยเพิ่มขึ้น 95% ระหว่างปี 2000 ถึง 20131)
มะเร็งเซลล์เมอร์เคิลมัก ไม่เจ็บปวด และมีอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกน้อยในระยะเริ่มแรก มักสังเกตพบเป็นก้อนใต้ผิวหนังที่โตเร็ว
มะเร็งเซลล์เมอร์เคิลมักปรากฏเป็นก้อนเดี่ยวไม่เจ็บปวดสี ม่วง (violaceous) มีการเสนอเกณฑ์ AEIOU เพื่อช่วยในการวินิจฉัย
| เกณฑ์ | เนื้อหา |
|---|---|
| Asymptomatic (ไม่มีอาการ) | ไม่มีอาการ (ไม่มีกดเจ็บ) |
| Expanding rapidly (ขยายตัวอย่างรวดเร็ว) | ขยายตัวอย่างรวดเร็ว |
| Immunosuppression (ภาวะกดภูมิคุ้มกัน) | ภาวะกดภูมิคุ้มกัน |
| Older than 50 (อายุมากกว่า 50) | อายุมากกว่า 50 ปี |
| ตำแหน่งที่สัมผัสรังสียูวี | ตำแหน่งที่สัมผัสรังสีอัลตราไวโอเลต |
ผู้ป่วยมะเร็งเซลล์เมอร์เคิล 89% มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์สามข้อขึ้นไป และ 52% มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์สี่ข้อขึ้นไป
บริเวณรอบดวงตา มักเกิดใกล้แนวขนตาของเปลือกตาบน ก่อตัวเป็นก้อนนูนสีแดงรูปโดมร่วมกับหลอดเลือดของเนื้องอกที่ขยายตัว ลักษณะเด่นคือการสูญเสียขนตาบางส่วนหรือทั้งหมด (madarosis) และเส้นเลือดฝอยขยายที่ผิว
เมื่อวินิจฉัย พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองสูงสุด 37% และการแพร่กระจายระยะไกล 6-12% การคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณหน้าใบหู ใต้ขากรรไกร และคอเป็นสิ่งจำเป็น
มะเร็งเซลล์เมอร์เคิลที่ให้ผลบวกต่อไวรัส
เกี่ยวข้องกับไวรัสโพลีโอมาของเซลล์เมอร์เคิล: ประมาณ 80% ของทั้งหมด ออนโคโปรตีนของไวรัสทำให้ RB1 และ p53 หมดฤทธิ์ มีภูมิคุ้มกันสูง และเป็นพื้นฐานสำหรับการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายเซลล์ T1)
ต้นกำเนิดเซลล์: มีหลายทฤษฎีรวมถึงไฟโบรบลาสต์ผิวหนัง ลิมโฟไซต์โปร/พรี-B เซลล์ต้นกำเนิดผิวหนังชั้นนอก เป็นต้น1)
มะเร็งเซลล์เมอร์เคิลที่ให้ผลลบต่อไวรัส
เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์จากรังสียูวี: มีภาระการกลายพันธุ์สูง แสดงออกถึงนีโอแอนติเจนของดีเอ็นเอจากรังสียูวีและมีภูมิคุ้มกันสูง 1)
ต้นกำเนิดเซลล์: เกิดจากเคราติโนไซต์/เซลล์ต้นกำเนิดผิวหนังชั้นนอกที่มีการกลายพันธุ์จากรังสียูวีจำนวนมาก มีรายงานเนื้องอกชนกับมะเร็งเซลล์สความัส 1)
ไวรัสโพลิโอมาเซลล์เมอร์เคิลเป็นไวรัสที่พบได้ทั่วไปและมีอยู่ในผิวหนังปกติ แต่การพัฒนาเป็นมะเร็งเซลล์เมอร์เคิลนั้นพบได้น้อยมาก ประมาณ 1 ใน 3000 คนตลอดช่วงชีวิต 1) จำเป็นต้องมีเหตุการณ์สองอย่างเกิดขึ้นในเซลล์เดียวกัน: การรวมจีโนมไวรัสเข้ากับโฮสต์และการกลายพันธุ์ในแอนติเจน T ขนาดใหญ่
เซลล์เนื้องอกมีไซโทพลาซึมน้อย นิวเคลียสกลมใหญ่มีโครมาทินกระจายละเอียด และพบไมโทซิสจำนวนมาก ก่อตัวเป็นกลุ่มก้อนขนาดใหญ่ใต้ผิวหนังชั้นนอก ดูคล้ายมะเร็งต่อมน้ำเหลือง แต่แยกได้ด้วยการย้อมอิมมูโน
| เครื่องหมาย | มะเร็งเซลล์เมอร์เคิล | มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก |
|---|---|---|
| ไซโตเคราติน 20 (CK20, แบบจุด) | บวก | ลบ |
| เอนไซม์นิวรอนสเปซิฟิกอีโนเลส (NSE) | บวก | บวก |
| S-100 | ลบ | ลบ |
| TTF-1 | ลบถึงบวก | บวก |
การติดสีแบบจุดของไซโตเคราติน 20 (แบบจุดรอบนิวเคลียส) เป็นลักษณะที่จำเพาะที่สุดของมะเร็งเซลล์เมอร์เคิล และแสดงการแสดงออกร่วมกับแพนไซโตเคราติน2) ไซโตเคราติน 20 มีรายงานว่าติดสีบวก 100% ในมะเร็งเซลล์เมอร์เคิล ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน จะพบเม็ดนิวโรเอนโดไครน์ที่มีแกนทึบแสงอิเล็กตรอนในไซโทพลาซึม
แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองทางคลินิก การตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลสามารถตรวจพบการแพร่กระจายขนาดเล็กได้ในหนึ่งในสามของผู้ป่วย1) ผู้ป่วยที่ผลการตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลเป็นบวกมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำสูงกว่าผู้ป่วยที่ผลเป็นลบประมาณ 3 เท่า (อัตราการกลับเป็นซ้ำใน 3 ปี: 60% เทียบกับ 20%) ซึ่งมีความสำคัญต่อการวางแผนการเฝ้าระวัง1)
การตรวจภาพพื้นฐานด้วย FDG PET/CT ทำให้เพิ่มระยะของโรคในประมาณ 1 ใน 6 ผู้ป่วย (16.8%)1) ความถี่ของการแพร่กระจายที่ซ่อนอยู่สูงกว่ามะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาอย่างมีนัยสำคัญ (<1%)
การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีเป็นกุญแจสำคัญ รูปแบบจุดรอบนิวเคลียสที่ให้ผลบวกต่อไซโตเคราติน 20 เป็นลักษณะเฉพาะของมะเร็งเซลล์เมอร์เคิล ในขณะที่มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็กให้ผลลบต่อไซโตเคราติน 20 และให้ผลบวกต่อ TTF-12).
พื้นฐานของการจัดการคือการตัดออกทางศัลยกรรมและการประเมินต่อมน้ำเหลืองทางพยาธิวิทยา ในส่วนอื่นของร่างกาย แนะนำขอบตัด 1-2 ซม. แต่รอบดวงตา ขอบตัดแบบอนุรักษ์ประมาณ 5 มม. เป็นที่ยอมรับได้2) ยืนยันขอบตัดด้วยการผ่าตัดจุลทรรศน์แบบ Mohs หรือชิ้นเนื้อแช่แข็ง
ในกรณีที่มีการยึดติดและแทรกซึมเข้าสู่ผิวหนังเปลือกตาและแผ่นเยื่อตา จำเป็นต้องตัดเปลือกตาทั้งชั้นและสร้างใหม่ตามมะเร็งต่อมไขมัน ยืนยันขอบตัดเป็นลบ และบางครั้งอาจเพิ่มการแช่แข็งและละลาย 2-3 รอบบนผิวที่ตัด ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการตัดแบบรุนแรงได้ จะเลือกการฉายรังสีรักษา
การฉายรังสีเสริมหลังผ่าตัด
ข้อบ่งชี้: แนวทางของ NCCN แนะนำการฉายรังสีเสริมภายใน 4-6 สัปดาห์หลังการตัดออกทางศัลยกรรมสำหรับทุกระยะ ลดความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ใน 5 ปีได้อย่างมีนัยสำคัญ
ปริมาณรังสี: โดยทั่วไป 50-66 Gy2) รอบดวงตา ต้องระวังผลกระทบต่อโครงสร้างตา
การฉายรังสีรักษาแบบรุนแรง
ข้อบ่งชี้: การรักษาเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยที่ไม่เหมาะกับการผ่าตัด มะเร็งเซลล์เมอร์เคิลมีความไวต่อรังสีสูงมาก และบางครั้งรักษาด้วยการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว
การฉายรังสีครั้งเดียว: การฉายรังสีครั้งเดียวขนาด 8 Gy ให้อัตราการตอบสนอง >94% ทางเลือกสำหรับผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยที่อ่อนแอ 1)
เคมีบำบัดแบบดั้งเดิมด้วย platinum และ etoposide ให้อัตราการตอบสนองเริ่มต้นสูง แต่ระยะเวลาการตอบสนองสั้น (ส่วนใหญ่ดำเนินโรคภายใน 90 วัน) และยังไม่แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงการรอดชีวิต 1)
ยาที่ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน ได้กลายเป็นการรักษาทั่วร่างกายมาตรฐานสำหรับมะเร็งเซลล์เมอร์เคิลระยะลุกลาม:
อัตราการตอบสนองเมื่อใช้เป็นการรักษาแนวแรกคือ 55-62% ซึ่งสูงกว่าเคมีบำบัดอย่างมาก 1) แตกต่างจากเคมีบำบัด การตอบสนองมักคงอยู่นาน (หลายปี) สามารถคาดหวังประสิทธิภาพได้โดยไม่ขึ้นกับสถานะไวรัสที่เป็นบวกหรือลบ
มีสองวิถีทางหลักในการเกิดมะเร็งเซลล์เมอร์เคิล
ในมะเร็งเซลล์เมอร์เคิลที่ตรวจพบไวรัส โปรตีนก่อมะเร็งของไวรัสโพลีโอมาเซลล์เมอร์เคิล (large T antigen แบบสั้นและ small T antigen) จะยับยั้ง RB1 และ p53 และกระตุ้นสัญญาณ Myc 1) ในมะเร็งเซลล์เมอร์เคิลที่ไม่พบไวรัส การกลายพันธุ์ที่เกิดจากรังสียูวีจะทำให้วิถีเหล่านี้ผิดปกติโดยตรง ทั้งสองชนิด ปัจจัย “PARCB” (ความผิดปกติของ p53, Akt1, RB1, c-Myc, Bcl2) ขับเคลื่อนการแยกตัวของเซลล์ประสาทต่อมไร้ท่อ 1)
มะเร็งเซลล์เมอร์เคิลมีแนวโน้มที่จะแพร่กระจายแบบไม่ต่อเนื่อง และอาจเกิดการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่แม้ขอบตัดจะปลอดโรคทางพยาธิวิทยา 1) ปัจจัยหกประการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ 1) ภาวะกดภูมิคุ้มกันของทีเซลล์เรื้อรัง 2) เส้นผ่านศูนย์กลางเนื้องอก > 1 ซม. 3) การบุกรุกของหลอดน้ำเหลือง 4) การตรวจชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลเป็นบวก 5) ขอบตัดเป็นบวก 6) ตำแหน่งปฐมภูมิที่ศีรษะและคอ 1)
การวัดแอนติบอดีในกระแสเลือดที่ต่อต้านโปรตีนก่อมะเร็งของไวรัสโพลีโอมาเซลล์เมอร์เคิลมีประโยชน์เป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์โรค ผู้ป่วยที่ไม่มีแอนติบอดีในเลือดมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำสูงกว่าผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีประมาณ 42% 1) ในผู้ป่วยที่มีแอนติบอดี การเปลี่ยนแปลงของระดับแอนติบอดีสามารถใช้ตรวจหาการกลับเป็นซ้ำได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และได้รับการนำมาใช้เป็นวิธีการเฝ้าระวังในแนวทางปฏิบัติของ NCCN 1)
มีรายงานว่าการใช้สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันก่อนการผ่าตัด (นีโอแอดจูแวนท์) ทำให้เนื้องอกหดตัวอย่างรวดเร็วในประมาณ 50% ของผู้ป่วยมะเร็งเซลล์เมอร์เคิลชนิดลุกลามเฉพาะที่ 1) จำเป็นต้องพิจารณาเป็นรายกรณี
ผู้ป่วยมะเร็งเซลล์เมอร์เคิลชนิดลุกลามประมาณครึ่งหนึ่งไม่ได้รับการตอบสนองที่ยั่งยืนต่อการรักษาด้วยยาต้าน PD-1/PD-L1 1) การดื้อยาเบื้องต้นหรือที่เกิดขึ้นภายหลังเป็นความต้องการที่ไม่ได้รับการตอบสนองมากที่สุด และมีการทดลองทางคลินิกจำนวนมากที่กำลังดำเนินอยู่
การวิเคราะห์ DNA เนื้องอกหมุนเวียน (ctDNA) กำลังได้รับการพัฒนาเป็นเครื่องมือใหม่ที่มีแนวโน้มสำหรับการตรวจหาการกลับเป็นซ้ำตั้งแต่เนิ่นๆ ในผู้ป่วยมะเร็งเซลล์เมอร์เคิลที่ไม่พบไวรัส 1) เครื่องมือคำนวณความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำตามระยะ (merkelcell.org/recur) ยังช่วยในการปรับการเฝ้าระวังให้เป็นเฉพาะบุคคล
